[關(guān)鍵詞] 腹壁切口疝；外科治療
腹壁切口疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織自腹壁切口突出的疝，是腹部手術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率通常為2%～11%，切口感染是其發(fā)生的主要原因，約占23%[1-2]，在美國(guó)每年大約有40萬(wàn)～50萬(wàn)腹壁切口疝患者出現(xiàn)，就診患者約在10萬(wàn)左右[3]。其發(fā)生率與切口裂開、感染、手術(shù)操作技術(shù)、腹壓增高及多種全身因素有關(guān)。腹壁切口疝一般分為①巨型：直徑＞10cm；②中型:5～10cm；③小型：直徑＜5cm。腹壁切口疝疝環(huán)一般較大，發(fā)生嵌頓和狹窄的機(jī)會(huì)較少，因其無(wú)自愈的可能，如不及時(shí)治療，則隨病程的增長(zhǎng)而逐漸增大，發(fā)展成為巨大的切口疝，故均需手術(shù)治療。
1 術(shù)前準(zhǔn)備
1.1 改善全身狀況、治療合并癥 術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血和低蛋白血癥、補(bǔ)充維生素C及K等，積極治療糖尿病、凝血機(jī)制障礙、呼吸功能障礙等影響組織愈合的合并癥或并發(fā)癥，改善患者一般狀況。
1.2 引起腹壓增高的疾病 積極治療肺病、便秘或前列腺疾病等。對(duì)于疝囊容積與腹腔容積之比＞20%的巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納回腹腔后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔間室綜合征的發(fā)生，術(shù)前可適當(dāng)進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練，應(yīng)在術(shù)前2～3周始將疝內(nèi)容物還納腹腔，用腹帶束扎腹部，并密切觀察呼吸功能，防止突然發(fā)生呼吸功能衰竭[4]?；蛴媒飧沟姆椒ǎ壕致橄掠肰eress氣腹針穿入腹腔，向腹腔內(nèi)緩慢注入空氣，每次1.5L，共2～3周。
1.3 術(shù)前應(yīng)用抗生素 目前是否常規(guī)預(yù)防性使用抗生素仍有爭(zhēng)議，但因?yàn)樵星锌诳赡苡泄逃芯ň?，且局部瘢痕組織血運(yùn)差，有潛在感染的因素，特別是植入人工材料者，一旦感染，手術(shù)失敗，故目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者多主張術(shù)前應(yīng)用抗生素。通常在術(shù)前45min靜脈滴入。
2 手術(shù)的時(shí)機(jī)和原則
在積極的術(shù)前準(zhǔn)備完成后再選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)切口無(wú)感染的初發(fā)疝和復(fù)發(fā)疝，一般可在切口愈合后3～6個(gè)月修補(bǔ)。有切口感染史的患者，宜在感染控制和切口愈合后1年再行手術(shù)修補(bǔ)，其中使用人工材料修補(bǔ)后感染所致的復(fù)發(fā)性切口疝，在再次手術(shù)前應(yīng)取復(fù)發(fā)處皮下組織做細(xì)菌培養(yǎng)，如為陰性可使用生物材料修補(bǔ)，否則應(yīng)使用抗生素治療待細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再手術(shù)。伴有創(chuàng)面污染的中、小切口疝，主張首選直接縫合修補(bǔ)或自體組織移植修補(bǔ)，如缺損較大，可用自體組織移植或可吸收的生物材料修補(bǔ)。如污染不重，在良好的外科技術(shù)條件下，也可采用大空隙網(wǎng)片聚丙烯類補(bǔ)片修補(bǔ)，一般不宜采用聚四氟乙烯及其復(fù)合材料修補(bǔ)。
3 腹壁切口疝的治療方法
3.1 直接縫合 目前國(guó)內(nèi)外專家達(dá)成的共識(shí)是對(duì)于疝環(huán)直徑≤5cm的較小或筋膜結(jié)實(shí)的切口疝，可直接縫合。首先解剖缺損邊緣，清除瘢痕組織，筋膜對(duì)筋膜逐層縫合；腹壁結(jié)構(gòu)不清者，也可用10號(hào)絲線一層間斷縫合。對(duì)于較大的切口疝，或腹壁肌肉萎縮、筋膜薄弱的切口疝，強(qiáng)行拉攏縫合容易撕裂筋膜導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高和術(shù)后復(fù)發(fā)，切口兩側(cè)筋膜做減張縫合可降低切口縫合張力，但這非最佳方法，安全有效的方法是使用移植物修補(bǔ)。
3.2 自體組織移植修補(bǔ) 適用于疝環(huán)＞5cm的切口疝。常用的自體有闊筋膜、腹直肌前鞘，股薄肌的自體真皮等，由于合成材料的問(wèn)世和應(yīng)用于臨床，目前僅在一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的基層醫(yī)院所采用。
3.3 合成材料修補(bǔ)
3.3.1 開放式手術(shù) ①肌鞘前的修補(bǔ)方法Onlay法：即用單純聚丙烯材料在腹壁脂肪與肌鞘之間進(jìn)行修補(bǔ)。②肌肉與肌肉之間的修補(bǔ)Inlay法：通常采用聚四氟乙烯材料直接與腹壁缺損的邊緣進(jìn)行修補(bǔ)。③肌后Sublay法和腹膜前修補(bǔ)方法：在腹直肌與后鞘之間對(duì)缺損進(jìn)行修補(bǔ)。④腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入IPOM法：完全將修補(bǔ)材料襯墊在腹腔內(nèi)對(duì)吧、腹壁缺損進(jìn)行修補(bǔ)，這種修補(bǔ)方法必須采用聚丙烯與聚四氟乙烯復(fù)合材料或聚四氟乙烯材料。在上述4種方法中，Inlay法術(shù)后復(fù)發(fā)率最高，故目前國(guó)內(nèi)外疝學(xué)家都主張放棄Inlay法[5]。對(duì)于Onlay法、Sublay法、IPOM法，Onlay法修補(bǔ)切口疝的復(fù)發(fā)率明顯高于后二者[6]，故總的趨勢(shì)Sublay與IPOM法受到更多人的推崇。Sublay法又稱Rives-Stoppa法，它的優(yōu)點(diǎn)是當(dāng)網(wǎng)片緊貼腹肌后，便于形成網(wǎng)片-疤痕復(fù)合體，同時(shí)腹內(nèi)壓對(duì)網(wǎng)片可產(chǎn)生并置縫合效應(yīng)，而且所用補(bǔ)片不需要直接接觸腹腔內(nèi)組織，可以選用價(jià)格低廉的補(bǔ)片，適合我國(guó)的國(guó)情，但其操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，有術(shù)后積液、感染及腹腔疼痛的特點(diǎn)。IPOM法主要用于疝環(huán)較大，腹膜存在缺損而腹腔內(nèi)粘連不重的腹壁切口疝患者。切開皮膚、皮下組織和疝囊外的覆蓋組織，切開疝囊，不需要切除疝囊組織，仔細(xì)分離疝囊與疝內(nèi)容物的粘連，分離范圍一般認(rèn)為要超過(guò)疝環(huán)邊緣5cm，甚至有提倡邊緣重疊8cm以上的[5]。越來(lái)越多的術(shù)者發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)片重疊不足是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因，因此增加補(bǔ)片的重疊范圍可能是減少延遲復(fù)發(fā)的一種重要措施[7]。采用“內(nèi)固定穿刺懸吊術(shù)”為佳，即將懸吊縫線先預(yù)置于補(bǔ)片上，然后將補(bǔ)片平整地放置于腹腔，在直視下根據(jù)預(yù)置縫線與內(nèi)腹壁的對(duì)應(yīng)點(diǎn)，從外腹壁將預(yù)置的縫線拉出，以保證補(bǔ)片能平整地被固定在內(nèi)腹壁上，一般視缺損及補(bǔ)片的大小以8～12個(gè)穿刺點(diǎn)為宜，每點(diǎn)需穿刺2次，以保證縫線的兩端不從一個(gè)穿刺點(diǎn)通過(guò)，將所懸吊縫線于皮下組織內(nèi)打結(jié)，所采用縫線宜采用遲吸收單股縫線，可減少穿刺點(diǎn)術(shù)后疼痛，放置閉式引流，然后縫合疝囊、皮下組織和皮膚[8]。
3.3.2 腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù) 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，因其具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)幾乎獲得與開放手術(shù)相同的治療效果，操作中甚至比開放手術(shù)更為方便，故被越來(lái)越多的外科醫(yī)生采用，由于材料學(xué)的迅速發(fā)展，為腹腔鏡手術(shù)提供了更多的合適的修補(bǔ)材料，使手術(shù)更加方便[9]。但其缺點(diǎn)是當(dāng)腹壁缺損＞10cm時(shí)或腹腔內(nèi)有較嚴(yán)重或廣泛粘連時(shí)，則不宜行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)[10-11]。腹腔鏡切口疝手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意①建立氣腹及放置套管時(shí)，應(yīng)防止損傷腸管，第一個(gè)套管通常應(yīng)用開放式置入，在鏡下探查腹腔，直視下置入其他套管。①游離腹腔內(nèi)粘連時(shí)，盡量緊貼腹壁，多使用銳性分離，粘連致密處可選擇切開腹膜，當(dāng)腸管與腹壁粘連致密，界限不清時(shí)，寧可切除部分腹壁組織，來(lái)避免損傷腸管。當(dāng)腸管漿肌層有破損者，給予修補(bǔ)。腸道破損腹腔污染者需修補(bǔ)好腸道，需3個(gè)月后再考慮用補(bǔ)片行切口疝修補(bǔ)術(shù)。③根據(jù)缺損大小決定修補(bǔ)材料的大小，必須采用防粘連的補(bǔ)片，將不產(chǎn)生粘連的聚四氟已烯面朝向腹膜腔，聚丙烯面朝向腹壁。補(bǔ)片需超過(guò)疝缺損邊緣5～7cm，一般先在復(fù)合補(bǔ)片的一周預(yù)先縫合4～6針，將補(bǔ)片卷曲后從套管插入或直接從腹壁切口置入。在皮膚與補(bǔ)片預(yù)先縫合線的相應(yīng)處切開皮膚，用穿刺針將預(yù)置縫合線帶出，線結(jié)打在皮下筋膜的淺面，然后用固定器在補(bǔ)片的邊緣固定一周，在疝環(huán)邊緣將補(bǔ)片再釘合一周釘距1.5cm，以避免術(shù)后因固定點(diǎn)太寬使腸道組織鉆入腹壁與補(bǔ)片之間形成梗阻。國(guó)外學(xué)者在補(bǔ)片周圍全層縫合固定4～6針后，在腹腔鏡下用縫線將補(bǔ)片邊緣與腹壁連續(xù)縫合固定補(bǔ)片[12]，也獲得了良好的效果。
3.3.3 應(yīng)用補(bǔ)片的腹壁加強(qiáng)式修補(bǔ) 由于近年輕質(zhì)聚丙烯網(wǎng)片概念的提出，以及臨床應(yīng)用的不斷增加，而且目前認(rèn)為該輕型材料的優(yōu)點(diǎn)要多于常規(guī)聚丙烯網(wǎng)片，尤其是由于常規(guī)補(bǔ)片的皺縮比例、易卷曲以及組織反應(yīng)均劣于輕型聚丙烯補(bǔ)片。而且很多學(xué)者認(rèn)為無(wú)論那種人工材料放置在腹腔內(nèi)，都會(huì)或多或少引起腹腔內(nèi)臟器的粘連而造成并發(fā)癥[13]。故就出現(xiàn)了直接縫合腹壁缺損，在腹直肌外緣作減張切口恢復(fù)腹壁的正常形態(tài)，再于腹膜前對(duì)整個(gè)腹壁用輕質(zhì)或超輕型聚丙烯網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)，以達(dá)到加強(qiáng)腹壁的目的。但由于腹壁重建時(shí)患者腹壁情況的不適合，及有過(guò)大手術(shù)創(chuàng)傷，該手術(shù)前景還有待觀察。
4 術(shù)后處理
4.1 術(shù)后繼續(xù)使用抗生素3～5d 術(shù)后體溫可輕度升高，如果術(shù)后體溫升高超過(guò)4d以上則表明有后期感染的發(fā)生，應(yīng)結(jié)合引流物的性狀及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，適當(dāng)選擇抗生素。
4.2 術(shù)后以低負(fù)壓吸引接閉式引流管 目的是引流積液和積血要隨時(shí)抽吸，保證閉式引流的通暢和無(wú)菌。一般視引流量決定拔管時(shí)間，閉式引流管拔出后仍要注意局部有無(wú)積液積血。
4.3 術(shù)后要使用有效的腹帶 最好用腹帶加壓包扎2周。
總之，腹壁切口疝是腹部手術(shù)遠(yuǎn)期嚴(yán)重的并發(fā)癥，致病因素多樣，治療較為復(fù)雜。腹壁切口疝修補(bǔ)應(yīng)采取個(gè)體化治療方案[14]。根據(jù)每例患者的機(jī)體狀況、腹壁缺損大小、修補(bǔ)后腱膜的張力和腹內(nèi)壓升高的幅度及原因來(lái)全面評(píng)估手術(shù)的方式和效果。隨著外科技術(shù)的不斷提高，各類手術(shù)器械的不斷發(fā)展以及材料學(xué)的不斷發(fā)展，腹部切口疝修補(bǔ)的前景會(huì)越來(lái)越好。
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