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天天公益課

2016-10-7

“天天向上”婦產(chǎn)一、二、三群

湖南生殖內(nèi)分泌與產(chǎn)前診斷一、二群

張延新

山東省棗莊市婦幼保健院老院區(qū)產(chǎn)科中心主任、高危產(chǎn)科主任。

山東省棗莊市危重孕產(chǎn)婦救治中心負(fù)責(zé)人。

從醫(yī)15年以來，致力于圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和胎兒醫(yī)學(xué)的研究，對(duì)高危妊娠監(jiān)測(cè)、妊娠期并發(fā)癥及圍產(chǎn)期急危重癥的救治有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

承擔(dān)國家衛(wèi)計(jì)委課題1項(xiàng)，棗莊市衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃課題5項(xiàng)，獲棗莊市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)3項(xiàng)，主編論著1部，參編論著1部，發(fā)表中華級(jí)論文4篇。先后被評(píng)為棗莊市衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者、棗莊市青年崗位能手等榮譽(yù)稱號(hào)，多次在省市級(jí)技能競(jìng)賽中獲一等獎(jiǎng)獎(jiǎng)，2016年被授予棗莊市五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)隆?/section>

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e抗原是核心抗原的裂解產(chǎn)物，為什么以e抗原陽性作為傳染性強(qiáng)的指標(biāo)，而不以核心抗原為標(biāo)志物？

張延新主任答：因?yàn)楹诵目乖瓱o法釋放到血液中，所以檢測(cè)不到，e抗原就是代表核心抗原的。乙肝五項(xiàng)里有核心抗體，沒有核心抗原，所以不能把核心抗原作為標(biāo)志物。

新生兒規(guī)范預(yù)防接種乙肝疫苗兩輪后仍無抗體產(chǎn)生，還需要繼續(xù)接種嗎？

張延新主任答：如果第一輪沒有產(chǎn)生抗體，可以打第二輪。如果第二輪仍沒有產(chǎn)生抗體的話，有兩個(gè)方案可以選擇。一是可以再打第三輪，肝病科的醫(yī)生會(huì)建議打的量多，打20ug，可能會(huì)產(chǎn)生抗體。二是還有一部分叫做靜息狀態(tài)，就是打完之后產(chǎn)生抗體了，但是過一段時(shí)間沒了，之后會(huì)產(chǎn)生一種叫做急性狀態(tài)，這種狀態(tài)是有抵抗力的，一旦感染很快表面抗體會(huì)轉(zhuǎn)陽，把病毒清除掉。我的建議是再打一輪，最好能再產(chǎn)生抗體，哪怕產(chǎn)生的時(shí)間短。不會(huì)是完全一點(diǎn)不產(chǎn)生的，只不過會(huì)產(chǎn)生之后時(shí)間比較短就沒了，正常的能間隔15到20年，但有的人2年就沒了。為什么早產(chǎn)兒讓加強(qiáng)一針，就是為了讓免疫時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)。包括我個(gè)人，以前小時(shí)候打了乙肝疫苗。但是上高中一查全陰性，就又打了。到大一時(shí)一查還是全陰，然后用我們學(xué)校里一種血源的乙肝疫苗打的，淡黃色的血清5-6ml，就產(chǎn)生抗體了，后來查定量又變得很弱了。我現(xiàn)在整天做手術(shù)應(yīng)該是有暴露，所以我現(xiàn)在查了除了表面抗體陽性之外，還有e抗體、核心抗體都陽性，說明我在做手術(shù)的過程中又暴露了，然后機(jī)體把它清除掉了，產(chǎn)生了其他的抗體。那幾個(gè)抗體肯定不是接種疫苗產(chǎn)生的，所以做手術(shù)還是挺危險(xiǎn)的。

乙肝患者大三陽伴肝功能異常久治不愈，能懷孕嗎？

張延新主任答：剛剛咱們課程中講孕期管理里有提到，一共三項(xiàng)：肝功能正?？梢詰言?；肝功能異常治療好了也可以懷孕；如果長(zhǎng)期的肝功能輕度升高2-3倍以內(nèi)，膽紅素不高的話，可以慎重懷孕，而且要加強(qiáng)產(chǎn)檢，定期專案管理，做好隨訪，避免重癥肝炎，病情加重及時(shí)治療。一般來說這種可能性不大，說實(shí)話我對(duì)肝病還是比較有信心的。

丈夫是乙肝患者，現(xiàn)服用抗病毒藥物，妻子懷孕了是否有影響？

張延新主任答：請(qǐng)這個(gè)患者看看藥物說明書，看是否對(duì)生殖方面有影響，如果沒有特殊注明的話，是對(duì)妊娠沒有影響的。因?yàn)槟行钥共《舅幬飳?duì)精子的影響非常小，所以一般來講對(duì)妊娠沒有影響。男性服藥只是對(duì)遺傳物質(zhì)和生殖細(xì)胞的影響，因此影響會(huì)比較小。而且藥物的影響主要是對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響，因?yàn)楹⒆釉谂泽w內(nèi)生存，長(zhǎng)期服藥才會(huì)改變環(huán)境造成影響。

HBV感染孕婦晚期是否要抗病毒治療？

張延新主任答：咱們產(chǎn)科的指南叫做《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第一版）》，它對(duì)于抗病毒治療是不推薦的，主要說了幾條：1）不抗病毒治療子女保護(hù)率達(dá)到90%～95%，出生后立即采用免疫預(yù)防可進(jìn)一步提高保護(hù)率，孕晚期抗病毒治療后仍然存在母嬰感染的風(fēng)險(xiǎn)。2）抗HBV病毒藥物不能夠清除病毒，停藥后有病毒反跳，出現(xiàn)肝功能異常，甚至誘發(fā)重癥肝炎。3）拉米夫定、替比夫定等可誘發(fā)病毒變異，產(chǎn)生耐藥。4）抗HBV藥物對(duì)胎兒和新生兒可能存在嚴(yán)重的不良影響。因此，不常規(guī)推薦抗病毒治療以減少母嬰傳播，仍需要大樣本、多中心嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)以觀不良事件。所以咱產(chǎn)科的指南是不常規(guī)推薦。但是關(guān)于母嬰阻斷還有另外兩個(gè)指南，一個(gè)是感染科也就是肝病科的，還有一個(gè)是消化科的。他們的指南是對(duì)于高病毒載量推薦孕晚期進(jìn)行抗病毒治療。所以咱這個(gè)指南下一步修改會(huì)在這個(gè)地方進(jìn)行修改，其他地方都不會(huì)動(dòng)。剛才有人問到的產(chǎn)褥期，產(chǎn)褥期專業(yè)的肝病科醫(yī)生會(huì)調(diào)整方案，和孕期治療方案是不同的。

如果不抗病毒治療，大三陽病毒數(shù)高轉(zhuǎn)氨酶不高，是不是可以喂奶了？

張延新主任答：高病毒載量孕晚期是推薦抗病毒治療的，但是抗病毒治療是孕期的一個(gè)方案，產(chǎn)后肝病科會(huì)改用其他的方案治療。剛才我也有提到，停藥之后會(huì)有病毒反跳和變異的可能，所以產(chǎn)后這些藥都會(huì)停掉，是不影響母乳喂養(yǎng)的。以前不推薦母乳喂養(yǎng)主要就是怕乳頭有破損，有出血，有可能感染。為什么現(xiàn)在這個(gè)指南上推薦了呢？因?yàn)樵圩隽苏?guī)的聯(lián)合免疫的話，他體內(nèi)就有抗體了，就是說乳頭雖然有破損、有病毒，這只是一個(gè)曝露，暴露后病毒會(huì)被咱們體內(nèi)有保護(hù)作用的抗體給清除掉，所以就不會(huì)感染。還有一個(gè)問題就是宮內(nèi)感染的問題，因?yàn)閷m內(nèi)感染率很難統(tǒng)計(jì)，可能是1%，也有人說是3%。所以已經(jīng)宮內(nèi)感染的話，母乳喂養(yǎng)也不會(huì)有什么壞處，如果沒感染的話，免疫接種后已經(jīng)產(chǎn)生抗體了。現(xiàn)在關(guān)于母乳喂養(yǎng)國家也提的比較多，所以說乙肝的母親是完全可以母乳喂養(yǎng)的，因?yàn)樗鞋F(xiàn)有的研究結(jié)論都提示母乳喂養(yǎng)比人工喂養(yǎng)的感染率并沒有增加。

母親為表面抗原陽性的新生兒出生后各打一針乙肝免疫球蛋白和疫苗，那之后呢？

張延新主任答：乙肝疫苗要打三針，乙肝疫苗免疫球蛋白只打一針。如果沒有延遲接種的話，一支免疫球蛋白就夠啦！

乙肝免疫球蛋白和疫苗一起打不會(huì)中和失效？

劉子韜（紐約新希望不孕中心）答：抗體作用于不同的抗原位點(diǎn)，所以不會(huì)中和。

張延新主任答：劉老師所說是對(duì)的，只要不是把抗原和抗體抽在一個(gè)針管里，哪怕打在一個(gè)胳膊上，也不會(huì)有影響的，不會(huì)對(duì)效價(jià)有影響的。

30周到37周早產(chǎn)兒體重達(dá)到2000g或者大于2500g，也是按早產(chǎn)兒預(yù)防接種嗎？

張延新主任答：對(duì)呀！體重大于2000g的早產(chǎn)兒預(yù)防接種，身體情況良好的按照0-1-6方案，可以12月齡加強(qiáng)1針。是可以加強(qiáng)，不是推薦。我們醫(yī)院小于37周的都要轉(zhuǎn)科的，因?yàn)檫@樣的孩子喂養(yǎng)稍微有點(diǎn)困難，他老睡覺，不好喂養(yǎng)，所以我們把他放暖箱，比較省事兒。所以呢，我們都是按早產(chǎn)兒處理的。實(shí)際上這個(gè)早產(chǎn)兒處理和正常足月新生兒處理是完全相同的，除了12月齡可加強(qiáng)1針，但是正常的足月新生兒也可以再加強(qiáng)的，最長(zhǎng)到10歲之前都可以加強(qiáng)。

新生兒重度窒息常規(guī)打乙肝免疫球蛋白嗎？

張延新主任答：如果孩子的母親表面抗原是陽性的話，我們是常規(guī)打免疫球蛋白的，如果母親表面抗原是陰性的話，我們就不打了。這種有乙肝病毒感染可能的孩子，哪怕是搶救的當(dāng)時(shí)不打，等搶救之后我們也會(huì)打的。因?yàn)橐笠粋€(gè)小時(shí)之內(nèi)嘛，搶救咱們沒有幾分鐘，重度窒息也不會(huì)搶救超過一個(gè)小時(shí)的，要不孩子早死掉了。搶救成功之后轉(zhuǎn)到新生兒科去的時(shí)候，新生兒科也會(huì)打，因?yàn)樾律鷥嚎频拿庖咔虻鞍资欠旁诳剖业模S時(shí)都可以用。

特別鳴謝以下老師參與答疑

劉子韜紐約新希望不孕中心

特別鳴謝以下老師參與語音轉(zhuǎn)譯文字

王桂芹遼寧省大連市美琳達(dá)婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科

楊海玲貴州省貴陽市現(xiàn)代女子醫(yī)院

魏紅廣東省深圳市軍龍醫(yī)院

潘珊梅甘肅省仁愛婦產(chǎn)醫(yī)院

段芳重慶城關(guān)區(qū)醫(yī)院

張麗杰遼寧省朝陽市龍城區(qū)人民醫(yī)院

馮敏山西省運(yùn)城市九洲醫(yī)院

李紅江西省宜春市紅十字醫(yī)院

杜娟山東省臨沂不孕不育醫(yī)院

黎譯勵(lì) 廣東省東莞市廣濟(jì)醫(yī)院

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