肺部真菌感染很常見， 但是肺部真菌感染的診斷和治療在臨床上都很困難。新型抗真菌制劑已可以應對這一問題。
選擇抗真菌制劑時，需權衡不同藥物之間的優(yōu)缺點以及患者疾病的臨床表現(xiàn)和感染特點。
（1）兩性霉素 B
多烯類抗真菌藥物的原型是兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽。毒性較大，但這類藥物仍舊是重癥真菌感染的首選。
包括：侵襲性曲霉菌病、部分全身念珠菌病和隱球菌病、重癥組織胞漿菌病、芽生菌病、球孢子菌病和毛霉菌病。
1. 兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽必須靜脈使用，需密切隨訪肌酐、尿素氮（BUN）、血鉀、血鎂、全血細胞計數(shù)（CBC）和肝功能。
2. 兩性霉素 B 需緩慢靜脈滴注，一般滴注時間要超過 2 - 6 小時，快速靜滴會導致威脅生命的高鉀血癥和心律失常的出現(xiàn)。
（2）兩性霉素脂質體
目前已問世的有兩種，包括：兩性霉素 B 脂質體、兩性霉素 B 脂質體復合物和兩性霉素 B 膽固醇硫酸鈉復合物。
唑類抗真菌藥物具有口服活性，包括：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。
（1）伊曲康唑
伊曲康唑有一個親脂的尾端，可以增強抗真菌活性，如：曲霉菌株。
伊曲康唑能有效治療部分曲霉菌感染、粘膜念珠菌感染、組織胞漿菌病、芽生菌病和球孢子菌病。
伊曲康唑有口服膠囊和口服溶液兩種制劑。但是伊曲康唑與蛋白結合率極高，幾乎無法滲透入腦脊液，因此不能用于治療 CNS 感染。
1. 口服制劑需要在有胃酸的環(huán)境中進行吸收，因此口服膠囊應與食物或酸性飲料同時服用。
2. 需常規(guī)監(jiān)測伊曲康唑血藥濃度。對于腎功能受損的患者，不需要調整口服伊曲康唑劑量。伊曲康唑在肝臟進行代謝，對于嚴重肝功能受損患者應慎用。
3. 應避免在使用伊曲康唑時，同時應用抑酸劑和質子泵抑制劑。伊曲康唑口服液應空腹時服用。
（2）伏立康唑
伏立康唑有靜脈和口服制劑兩種，目前廣泛應用于治療侵襲性曲霉菌病和其他真菌感染中。
1. 伏立康唑藥物代謝情況因人而異，因此需定期監(jiān)測血藥水平。
2. 伏立康唑有光敏性，所以應用時應避免日光直射。
3. 靜脈伏立康唑制劑中含有環(huán)糊精，因此腎功能受損患者應慎用；口服伏立康唑制劑中沒有環(huán)糊精，必要時可以替代靜脈制劑應用。對于肝硬化患者，伏立康唑應慎用。
（3）泊沙康唑
泊沙康唑可以作為侵襲性真菌感染的有效預防性用藥，包括：免疫缺陷患者的曲霉菌病和播散性念珠菌??；也可有效治療 HIV 患者的口咽念珠菌病以及對于伏立康唑和伊曲康唑耐藥的重癥口咽念珠菌感染。
對于重癥免疫缺陷患者，泊沙康唑作為二線用藥有效治療該難治性曲霉菌感染及球孢子菌病。其也可有效治療毛霉菌病。
（4）氟康唑
氟康唑是一種低脂溶性藥物，能有效治療白色念珠菌。氟康唑常用于預防和治療粘膜念珠菌病和侵襲性念珠菌病，對球孢子菌病和隱球菌病也有效。
對于腎功能不全的患者需調整劑量。當肌酐清除率 < 50ml/min="" 時，氟康唑劑量需減少至="">
這類藥物通過抑制質膜上的 β-1,3-D- 葡聚糖合成酶、破壞真菌細胞壁來發(fā)揮作用。
（1）卡泊芬靜
卡泊芬靜對白色念珠菌有殺菌作用，對曲霉菌有抑菌作用?？ú捶异o最初主要應用于治療白色念珠菌感染。但卡泊芬靜也可用于治療中性粒細胞減少患者的發(fā)熱，可作為侵襲性曲霉菌肺炎治療中的一部分。
卡泊芬靜有靜脈制劑，在肝臟代謝，所以當肝功能受損時需調整劑量。當患者存在肝功能受損、懷孕、或同時使用環(huán)孢霉素時，需慎用卡泊芬靜。
（2）阿尼芬靜
阿尼芬靜可用于治療念珠菌血癥、侵襲性念珠菌病和念珠菌性食道炎。阿尼芬靜也能有效治療曲霉菌感染。有時阿尼芬靜還能經驗性的用于疑似念珠菌血癥的非中性粒細胞減少患者中。阿尼芬靜耐受性較好。
（3）米卡芬靜
米卡芬靜可用于治療念珠菌和曲霉菌感染，獲準用于治療侵襲性念珠菌病、預防性應用于接受造血干細胞移植患者以避免侵襲性念珠菌病的出現(xiàn)，預防性治療念珠菌性食道炎。
地方性真菌病包括組織胞漿菌病、芽生菌病和球孢子菌病。
有癥狀的或活動性組織胞漿菌病結節(jié)狀浸潤，伴或不伴明顯淋巴結腫大患者（如：纖維性縱隔炎），劑量為 200mg bid，療程 3 個月。
縱隔肉芽腫伴隨大量淋巴結腫大：若血清學或尿液抗原檢測陽性，提示存在近期或活動性感染，可給予伊曲康唑治療，劑量為 200mg bid，首先治療 12 周。若臨床癥狀有所改善，繼續(xù)治療至 12 個月。
免疫功能缺陷 / 抑制的、有癥狀的、輕中度組織胞漿菌病患者通常首選伊曲康唑治療，開始 3 天劑量為 200mg tid，隨后調整為 200mg bid，維持 12 個月。
重癥免疫功能低下（如：AIDS）伴進行性播散型組織胞漿菌病：首選靜脈兩性霉素脂質體。后可使用口服伊曲康唑，200mg bid；直到有效免疫重建，CD4+ 計數(shù) > 200/μL。對于部分免疫缺陷 / 抑制患者伴重癥肺組織胞漿菌病和彌漫性肺損傷，可以給予輔助激素治療，建議用量為潑尼松 40 到 60mg/d，持續(xù) 1 到 2 周。
輕中度免疫缺陷 / 抑制：一般首選口服伊曲康唑治療，200 mg bid，療程為 6 個月。
重癥肺芽生菌病：如彌漫性肺損傷或全身重癥病變，首選靜脈兩性霉素 B 。然后繼續(xù)口服伊曲康唑 6 個月，200mg bid。
免疫缺陷 / 抑制合并輕中度肺芽生菌病：若不伴 CNS 受累，可口服伊曲康唑 200mg bid，療程至少在 12 個月以上。
重癥肺芽生菌病：不伴 CNS 累及的患者，應首選兩性霉素脂質體治療。后改用口服伊曲康唑治療，療程至少 12 個月；合并 CNS 感染患者，應首選兩性霉素 B 脂質體治療（5mg/kg/d）。停用靜脈兩性霉素 B 后，應繼續(xù)使用伊曲康唑，療程至少 12 個月。
合并 CNS 感染的 AIDS ：終身口服伏立康唑 400mg/ 天，或服用至免疫功能恢復。
免疫功能正常合并中重度肺球孢子菌?。?/strong>治療首選伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d），療程至少為 6 個月。
原發(fā)性肺球孢子菌病：伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）。
彌漫性肺球孢子菌病合并彌漫性肺損傷和氣體交換障礙：首選兩性霉素 B 。待臨床癥狀改善后，改用伏立康唑（400mg/d）或者伊曲康唑（400mg/d），療程至少為 1 年。
不存在腦膜播散球孢子菌病：給予伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治療，療程至少為 1 年，直到臨床穩(wěn)定。對于骨關節(jié)球孢子菌病患者，首選伊曲康唑。
重癥患者：首選靜脈兩性霉素脂質體，待臨床穩(wěn)定后，改用伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治療，療程至少為 1 年。
播散型球孢子菌病和腦膜炎：首選兩性霉素脂質體，待臨床穩(wěn)定后，改用唑類藥物治療，如：伏立康唑（800 - 1000mg/d），唑類藥物可能需要終身用藥。
侵襲性曲霉菌肺炎的一線治療
靜脈使用伏立康唑：第一天 6mg/kg q12h，第二天起 4mg/kg q4h，直到臨床改善。病情穩(wěn)定后，可改用口服伏立康唑，200mg q12h，直到病灶消散。
或者使用靜脈兩性霉素脂質體（3 - 5mg/kg/d），直到臨床改善。繼而選用口服伏立康唑 200mg q12h。
一線治療失敗
給予棘白菌素治療，如：靜脈卡泊芬靜（第一天 70mg，第二天起 50mg/d）。
口服泊沙康唑也可以用于一線治療失敗的患者。難治性、局灶性、侵襲性肺曲霉菌病患者積極治療失敗的，可考慮行外科手術切除治療。
重癥患者可首選靜脈伏立康唑或兩性霉素脂質體治療，部分患者可以考慮外科手術治療。
編輯：王妍
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