引言
2011年夏天，我在西藥房審核發(fā)藥。有一天有一位年輕的媽媽來給她6歲的寶貝兒取藥，我記得這個(gè)患兒臨床診斷是風(fēng)熱感冒，處方中有痰熱清注射液。在發(fā)藥的時(shí)候，這位年輕的媽媽突然問我：她小孩有G-6-PD酶缺乏，痰熱清這個(gè)藥是西藥還是中藥呢，她的小孩能用嗎。這個(gè)問題一下子把我問住了，趕緊的看了一下痰熱清注射液的說明書，功效是清熱解毒化痰，不良反應(yīng)和禁忌癥里并沒有提及G-6-PD酶缺乏不能使用啊，好在我在大學(xué)上課的時(shí)候老師有提到過G-6-PD酶缺乏者要謹(jǐn)慎使用金銀花和含金銀花成分的制劑，仔細(xì)看看說明書，痰熱清的成分中包含有金銀花，所以我當(dāng)時(shí)聯(lián)系了開處方的醫(yī)生，跟他溝通說明了患兒的這種特殊情況，醫(yī)生也同意了我的觀點(diǎn)，停掉了給這個(gè)患兒使用痰熱清注射液的醫(yī)囑。
那么問題來了，G-6-PD酶是什么呢？為什么G-6-PD酶缺乏者不能使用金銀花和含金銀花成分的中成藥呢？仔細(xì)翻翻一些藥品說明書，也很少有提及G-6-PD酶缺乏者用藥方面的資料。
無獨(dú)有偶，最近大家比較關(guān)注的茵梔黃注射液，其中修訂的說明書中提到：其他：有溶血反應(yīng)、黃疸一過性加重、中毒性表皮壞死松解癥、腎功能異常個(gè)案報(bào)告。這里提及了溶血反應(yīng)，因?yàn)橐饤d黃注射液成分中也包含有金銀花。
流行病學(xué)
G-6-PD是葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的簡寫，是催化磷酸戊糖途徑的關(guān)鍵酶，n催化6-磷酸葡萄糖轉(zhuǎn)換為6-磷酸葡萄糖酸，并生成還原型輔酶Ⅱ(NADPH)。NADPH可以維持谷胱甘肽(GSH)的還原態(tài)及保護(hù)細(xì)胞免受氧化損害。
紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏是一種遺傳性溶血性疾病。該病世界各地均有分布，全世界大約有2億人有G-6-PD缺陷，但不同地區(qū)、不同民族間的發(fā)病率差異很大。高發(fā)地區(qū)為地中海沿岸國家、東印度、菲律賓、巴西和古巴等。在我國，主要見于長江流域及其以南各省，以四川、廣東、廣西、云南、福建等地發(fā)病率較高，北方地區(qū)較為少見。3歲以下患者占70％，男性占90％。成人患者比較少見，但也有少數(shù)病人至中年或老年才首次發(fā)病。由于G6PD缺乏屬遺傳性，所以40％以上的病例均有家族史。本病常發(fā)生于初夏蠶豆成熟季節(jié)，絕大多數(shù)病人因進(jìn)食新鮮蠶豆而發(fā)病。
遺傳學(xué)
在遺傳學(xué)上，本病為X連鎖不完全顯性遺傳病。G-6-PD基因位于Xq28,男性的發(fā)病率高于女性。雜合子具有不同的表現(xiàn)度，男性雜合子和女性純合子均發(fā)??；女性雜合子亦可發(fā)病，主要取決于其缺乏G-6-PD的紅細(xì)胞數(shù)量在細(xì)胞群中所占的比例。按照WHO標(biāo)準(zhǔn)化的生化方法研究，迄今已發(fā)現(xiàn)400多種G-6-PD變異型，其中有20多種能發(fā)生溶血，其余的則酶活力正常且無臨床癥狀。正常白種人和黃種人的G-6-PD為B型，正常黑種人約30%G-6-PD為A 型。我國人中已發(fā)現(xiàn)的變異型達(dá)40種以上，如香港型、廣州型、臺灣客家型等。根據(jù)酶活性和臨床表現(xiàn)可將G-6-PD分為5大類：
1、酶活性嚴(yán)重缺乏伴有代償性慢性溶血
這一類屬非球形細(xì)胞溶血性貧血，其酶活性幾乎為0，無誘因亦可發(fā)生慢性溶血，我國人中的香港型屬于此類；
2、酶活性嚴(yán)重缺乏（＜正常的10%）
攝食蠶豆或服用伯氨喹琳類藥物可誘發(fā)溶血，我國人的臺灣型屬于此類；
3、酶活性輕度至中度缺乏（正常的10%-60%）
伯氨喹琳類藥物可致溶血，我國人的廣州型屬于此類；
4、酶活性輕度降低或正常
一般不發(fā)生溶血，正常人的A和B型屬于此類；
5、酶活性增高
此類極為罕見，且無臨床癥狀。
發(fā)病機(jī)制
本病發(fā)生溶血的機(jī)制尚未完全明了，目前主要有以下兩類：
1、服用氧化性藥物（如伯氨喹啉）誘發(fā)溶血的機(jī)制
G-6-PD是紅細(xì)胞葡萄糖磷酸戊糖旁路代謝中所必需的脫氫酶，它使6-磷酸葡萄糖釋出H ，從而使輔酶Ⅱ（NADP）還原成還原型輔酶Ⅱ （NADPH ）。 NADPH是紅細(xì)胞內(nèi)抗氧化的重要物質(zhì)，它能使紅細(xì)胞內(nèi)的氧化型谷胱甘肽（GSSG）還原成還原型谷胱甘肽（GSH）和維持過氧化氫酶（Cat)的活性。 G-6-PD缺乏時(shí)， NADPH生成不足，GSH和Cat減少，當(dāng)機(jī)體受到氧化性物質(zhì)侵害時(shí)，氧化作用產(chǎn)生的H2O2不能被及時(shí)還原成水，過多的H2O2能夠使Hb變性、沉淀，形成不溶的變性珠蛋白小體沉積于紅細(xì)胞膜上，從而改變了紅細(xì)胞膜的電荷、形態(tài)及變形性；過多的H2O2亦作用于含-SH的膜蛋白和酶蛋白，使得膜脂質(zhì)成分也發(fā)生變化。上述這些作用最終將造成紅細(xì)胞膜的氧化損傷和溶血。
2、蠶豆誘發(fā)溶血的機(jī)制
蠶豆浸液中含有多巴、多巴胺、蠶豆嘧啶類、異脲咪等類似氧化劑物質(zhì)，這些可能與蠶豆病的發(fā)病有關(guān)，但很多G-6-PD缺乏者在進(jìn)食蠶豆后并不一定發(fā)病，所以目前認(rèn)為蠶豆病還有其他因素的參與，這還有待進(jìn)一步的研究。
臨床表現(xiàn)
患者在進(jìn)食蠶豆后數(shù)小時(shí)至一天內(nèi)突然發(fā)病，前驅(qū)期主要表現(xiàn)為不適、厭食、精神疲倦、低熱、眩暈、惡心、煩躁、口渴、胸悶、腹痛，繼之出現(xiàn)黃疸、貧血、血紅蛋白尿，尿呈醬油色，此后體溫升高，倦怠乏力加重，可持續(xù)3日左右。與溶血性貧血出現(xiàn)的同時(shí)，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉和腹痛加劇，肝臟腫大，肝功能異常，約50%患者脾大。嚴(yán)重病例可見昏迷、驚厥和急性腎衰竭，若急救不及時(shí)可能1～2日內(nèi)死亡。有些病情較輕者出現(xiàn)上述癥狀后可自愈。臨床上主要癥狀和體征是面色蒼白、輕度黃疽、尿呈紅茶色或醬油色、肝脾腫大等；重者如不及時(shí)搶救或處理不恰當(dāng)，可因循環(huán)衰竭而死亡。根據(jù)誘發(fā)溶血的原因不同，可分為以下幾種臨床類型：
1、伯氨喹琳型藥物性溶血性貧血
主要是由于服用某些具有氧化特性的藥物而引起的急性溶血。此類藥物包括：抗瘧藥（如伯氨喹琳、奎寧等）、鎮(zhèn)痛退熱藥（如安替比林、非那西汀等）、硝基呋喃類（如呋喃西林、呋喃唑酮等）、磺胺類藥、砜類藥（噻唑砜等）、萘、苯胺、維生素K3和K4，奎尼丁、丙磺舒、川連、臘梅花、金銀花等。常于服藥后1-3天出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血。有頭暈、厭食、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，繼而出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿，溶血嚴(yán)重者可出現(xiàn)少尿、無尿、酸中毒和急性腎功能衰竭、本病的溶血具有自限性是，輕癥的溶血持續(xù)1-2天或1周左右，臨床癥狀逐漸改善而自愈。
2、蠶豆病
蠶豆病常見于10歲以下小兒，以男孩為多見。常在蠶豆成熟季節(jié)流行，主要是進(jìn)食蠶豆或蠶豆制品（如粉絲）而致病。母親食蠶豆后哺乳也可使嬰兒發(fā)病。通常于進(jìn)食蠶豆或其制品后24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為急性血管內(nèi)溶血，其臨床表現(xiàn)與伯氨喹琳型藥物性溶血相似。
3、新生兒黃疸
由G-6-PD缺乏引起的新生兒黃疸并不少見。感染、病理產(chǎn)物、缺氧、給新生兒哺乳的母親服用氧化性藥物、或新生兒穿戴有樟腦丸氣味的衣服等均可誘發(fā)溶血，但也有不少新生兒黃疸病例無誘因可查。新生兒黃疸主要癥狀是蒼白、黃疸，大多于出生2-4天后達(dá)高峰，半數(shù)患兒可有肝脾大。貧血大多為輕度或中度。血清膽紅素含量升高，重者可導(dǎo)致膽紅素腦病。
4、感染誘發(fā)的溶血
細(xì)菌、病毒感染如沙門氏菌感染、細(xì)菌性肺炎、病毒性肝炎和傳染性單核細(xì)胞增多癥等均可誘發(fā)G-6-PD缺乏者發(fā)生溶血，一般于感染后幾天之內(nèi)突然發(fā)生溶血，溶血程度大多較輕，黃疸多不顯著。
5、先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血(CNSHA)
可分為兩型：磷酸已糖旁路中酶的缺陷所致者稱為Ⅰ型，其中以G-6-PD缺乏所致者較為常見；糖無氧酵解通路中酶缺乏所致者稱為Ⅱ型，以丙酮酸激酶缺乏較為常見。 Ⅰ型患者自幼年起出現(xiàn)慢性溶血性貧血，表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾腫大；可因感染或服藥而誘發(fā)急性溶血。
診斷要點(diǎn)
有家族史或既往類似疾病發(fā)作過；
有溶血性貧血的表現(xiàn)：出現(xiàn)黃疸、蒼白、肝脾大、畏寒、發(fā)熱、血紅蛋白尿。嚴(yán)重者神志不清，循環(huán)衰竭和急性腎功衰。
誘發(fā)因素為發(fā)病前數(shù)小時(shí)至15d有進(jìn)食過蠶豆或蠶豆制品，通常于進(jìn)食蠶豆或其制品后24-48h內(nèi)發(fā)病，亦有服用氧化性藥物（如磺胺類、水楊酸制劑等），含萘制品接觸史或感染史，新生兒還可因缺氧，母親服用上述食物或藥物后哺乳而致發(fā)病。
實(shí)驗(yàn)室檢查。
治療
1、一般治療
盡量避免感染，禁止使用抗瘧藥、奎尼丁、磺胺類、解痙鎮(zhèn)痛藥、硝基呋喃類、維生素K3和K4等藥物，避免食用蠶豆，避免使用樟腦丸。在急性溶血期間應(yīng)供給足夠水分。
2、藥物治療
無溶血者不需治療，如果出現(xiàn)溶血給予補(bǔ)液，注意水電解質(zhì)平衡及腎功能衰竭，特別應(yīng)注意補(bǔ)充碳酸氫鈉，防止血紅蛋白在腎小管中形成管型，防止腎功能衰竭，糾正酸中毒。可以給予5%碳酸氫鈉3-5ml/kg靜滴；短期使用氫化可的松靜滴，可減少紅細(xì)胞的破壞。
3、輸血
應(yīng)輸入G-6-PD正常的供者血液。
Hb70-90g/l,血紅蛋白尿減輕，可暫時(shí)不輸血，觀察48h。
Hb≥90g/l，血紅蛋白尿依舊存在，暫不輸血，觀察至血紅蛋白尿消失。
血紅蛋白尿存在或Hb＜70g/l，應(yīng)立即輸血。
由于溶血有自限性，一般輸血1-2次即可。
4、腎功能衰竭
密切觀察尿量，若尿量＜100ml/24h，應(yīng)警惕急性腎功能衰竭的可能。此時(shí)，要嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和速度，以防發(fā)生肺水腫及心力衰竭。同時(shí)可用低分子右旋糖酐靜滴，改善微循環(huán)。若無尿伴高血鉀時(shí)，應(yīng)行血液透析或腹膜透析。
預(yù)防
在G-6-PD缺陷高發(fā)地區(qū)，應(yīng)進(jìn)行群體G-6-PD缺乏癥的普查；已知為G-6-PD缺乏者，應(yīng)避免進(jìn)食蠶豆及其制品，忌服有氧化作用的藥物，并加強(qiáng)對各種感染的預(yù)防。
夫婦雙方或任一方有G-6-PD缺乏者，孕母于產(chǎn)前2-4周在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下每晚服苯巴比妥，可減少新生兒黃疸。分娩時(shí)取臍血做G-6-PD缺乏癥的篩查。母產(chǎn)前及嬰兒忌用氧化性藥物或使用樟腦丸儲存衣服，孕母忌吃蠶豆及蠶豆制品。
小結(jié)
G-6-PD缺乏需要謹(jǐn)慎使用的西藥目前報(bào)道得比較多，而在中藥和中成藥這一方面的研究尚不多，筆者建議醫(yī)師在使用時(shí)中藥和中成藥時(shí)要特別謹(jǐn)慎，尤其要仔細(xì)詢問患者的病史、家族史，了解患者是否有G-6-PD缺乏的情況，同時(shí)也特別期待我們的藥品說明書也能有關(guān)于G-6—PD缺乏用藥方面的研究資料，這樣可以為醫(yī)師開處方、藥師審核發(fā)藥時(shí)提供依據(jù)。
附：含金銀花成分的常用中藥注射劑
雙黃連注射液、注射用雙黃連（凍干）、茵梔黃注射液、清開靈注射液、痰熱清注射液、熱毒寧注射液、脈絡(luò)寧注射液等。
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