一、房顫和心衰：有何聯(lián)系？
LaPrincess Brewer：我是LaPrincess Brewer，心臟病學(xué)主治醫(yī)師。在今天的梅奧醫(yī)院訪談中，我們將討論的是房顫和心衰，二者在過去10多年來一直是心血管的流行疾病。今天加入的是Bernard Gersh博士，他是臨床電生理學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)教授。
房顫和心衰有共同的危險(xiǎn)因素并且經(jīng)常共存。房顫和心衰背后的病理生理機(jī)制是什么？
Bernard J Gersh：這是一個(gè)有關(guān)原因、結(jié)果或二者兼有之的問題。毫無(wú)疑問，房顫可以促發(fā)心衰。心房轉(zhuǎn)運(yùn)喪失的話，心室率加快。房顫可以增加二尖瓣返流，這也是心動(dòng)過速誘導(dǎo)的左心室功能不全的本質(zhì)所在。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，不規(guī)則心率同樣可以刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)并引起心衰。二者之間的關(guān)系可以轉(zhuǎn)換，心衰導(dǎo)致心房牽拉、纖維化、舒張功能不全（同樣可以增加心房功能不全和心房容量）和心房容量負(fù)荷增加，盡管增大的心房可導(dǎo)致心電不均勻性。我可以理解為什么心衰同樣可以導(dǎo)致房顫，心衰激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，反過來，可以引起房顫。二者都可以是結(jié)果和原因，但我認(rèn)為這是一個(gè)機(jī)電的惡性循環(huán)，二者相互依存。
Dr Brewer：心衰患者中房顫的發(fā)生率是多少？
Dr Gersh：這個(gè)取決于心功能分級(jí)（NYHA）。在納入心功能3-4級(jí)心衰患者的試驗(yàn)中，大約是40%；而在心功能2-3級(jí)的患者中，約為15%。在我們的一項(xiàng)研究和Framingham研究中，20%的房顫患者有心衰，反過來同樣也是一樣。
Dr Brewer：房顫對(duì)心衰患者預(yù)后的重要性仍是有爭(zhēng)議的。請(qǐng)你談一談這一問題？
Dr Gersh：現(xiàn)在的爭(zhēng)議性會(huì)少點(diǎn)。從癥狀或預(yù)后的立場(chǎng)看問題都不好。在部分試驗(yàn)如Framingham研究中，房顫的進(jìn)展與隨后死亡率的明顯增加呈獨(dú)立相關(guān)?；颊邥?huì)出現(xiàn)房顫是因?yàn)椴∏椴粩鄲夯?，而不要把所有的問題都?xì)w咎于房顫，這是一個(gè)壞消息。在代償性左室功能不全的患者中，房顫的進(jìn)展是不良預(yù)后的征兆。在無(wú)潛在結(jié)構(gòu)性心臟病的“心動(dòng)過速誘導(dǎo)的心肌病”人群中，出現(xiàn)心衰和房顫的患者似乎對(duì)房顫治療有反應(yīng)（至少?gòu)陌Y狀和射血分?jǐn)?shù)是如此）。我不清楚他們的心功能是否會(huì)恢復(fù)，但在那部分患者中，房顫是原因。
二、心律控制VS心率控制
Dr Brewer：房顫和心衰有共同的機(jī)制。藥物治療和介入治療的益處有哪些呢？
Dr Gersh：加拿大的AF-CHF試驗(yàn)比較了心律控制和心率控制，試驗(yàn)并沒有出現(xiàn)我預(yù)期的答案。心律控制VS心率控制的轉(zhuǎn)歸并無(wú)差異。
它提出了好幾個(gè)問題。其中一個(gè)問題是心率控制組中實(shí)際上有很多維持在竇性心律的患者。然而，這與既往的一些注冊(cè)研究是有矛盾的，這些研究顯示，竇性心律患者的轉(zhuǎn)歸更好。我們不清楚這是否因?yàn)樗麄兪歉]性心律。竇性心律是預(yù)后較好的征象嗎？這并不意味著嘗試維持竇性心律是有益的。
AF-CHF試驗(yàn)顯示沒有獲益。我肯定會(huì)至少嘗試恢復(fù)大部分患者的竇性心律，首先使用復(fù)律，然后是抗心律失常藥物?；颊叩闹委熜枰獋€(gè)體化。心衰患者可以使用的抗心律失常藥物非常少。我們有胺碘酮、索他洛爾和多菲利特。如果患者還有冠心病的話，你不能使用其它任何抗心律失常藥物。我認(rèn)為竇性心律更好。
但AF-CHF試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)如此。我們現(xiàn)在可以使用的藥物并不是很有效，因此我們有了導(dǎo)管消融。盡管還需要試驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證，但一些數(shù)據(jù)顯示，如果導(dǎo)管消融成功的話，射血分?jǐn)?shù)可以顯著提高。同樣也有數(shù)據(jù)顯示，左室功能不全患者的維持竇性心律的比例更低。
對(duì)于有些患者，我們非常希望能維持竇性心律。他們一直存在代償性心力衰竭但一直都很好，但后來出現(xiàn)了房顫和心衰惡化。還有另一類患者非常難以維持竇性心律，你不能給予鈣離子拮抗劑，因?yàn)樗麄冇凶笫夜δ懿蝗?/span>
心率控制并不容易。第三類為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者，這部分患者難以承受房顫，因此治療需要個(gè)體化。至少在這部分患者中我會(huì)嘗試維持竇性心律。
三、心跳倒計(jì)時(shí)
Dr Gersh：你提到病理生理機(jī)制。心動(dòng)過速誘導(dǎo)的心肌病的病理生理是什么呢？我有同事認(rèn)為，人類生來的心跳次數(shù)是有限的，不應(yīng)把這浪費(fèi)在運(yùn)動(dòng)上。這也適用于心動(dòng)過速誘導(dǎo)的心肌病。我們使用了太多的心跳了。這實(shí)際上是錯(cuò)誤的，因?yàn)槿绻氵\(yùn)動(dòng)的話，你的靜息心率會(huì)降下來，你會(huì)有更多時(shí)間用完你的心跳。
心動(dòng)過速誘導(dǎo)的心肌病最可能的機(jī)制解釋是心臟鈣調(diào)節(jié)異常。毫無(wú)疑問的是，腎素血管緊張素和神經(jīng)內(nèi)分泌交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活在左室功能不全的病理生理中發(fā)揮著作用。然后是心肌和細(xì)胞外機(jī)制出現(xiàn)改變。
這就是病理生理學(xué)，在維持竇性心律或心率控制上仍存在爭(zhēng)議。房顫和心衰治療的另一方面是需要強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)心衰治療。這些患者接受最佳β受體阻滯劑治療了嗎？如果有左室功能不全的話，他們不能使用鈣離子阻滯劑?；颊哒诜醚芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑嗎？需要使用醛固酮受體拮抗劑嗎？飲食中鹽攝入是什么情況？有抗凝治療嗎？如果有房顫的就應(yīng)該抗凝。另外需要考慮的是睡眠呼吸暫停，我們遺漏掉睡眠呼吸暫停了嗎？
近期，藥物治療出現(xiàn)了一些比較有趣的問題，其中一個(gè)是一項(xiàng)Meta分析顯示，β受體阻滯劑對(duì)房顫和心衰患者的有效性更低。這不是我所期望的。一些試驗(yàn)顯示地高辛好，另一些試驗(yàn)則反對(duì)?；旧献C據(jù)是中性的，但我還是會(huì)給部分患者使用地高辛進(jìn)一步控制心率。這也是它為數(shù)不多的適應(yīng)癥之一。我會(huì)讓地高辛保持在較低水平。另一個(gè)問題是植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和不恰當(dāng)電擊的房顫患者，數(shù)據(jù)顯示，不合時(shí)宜的電擊不僅會(huì)引起不適，對(duì)患者本身也不利，與死亡率增加有關(guān)。
心衰患者中房顫治療的另一個(gè)獨(dú)特方面是心臟再同步化治療（CRT）。CRT的目的是為了使兩個(gè)心室保持同步。當(dāng)你調(diào)查該設(shè)備想看看患者多久接受CRT，這是非常有用的。在心率較快的房顫患者中，患者的同步經(jīng)常不夠。注冊(cè)研究數(shù)據(jù)顯示，房室結(jié)消融可以保證100%的雙心室同步。
心動(dòng)過速誘導(dǎo)的心肌病并不罕見——盡管不普遍，但也不是很罕見。我的意思是，身體非常好的患者進(jìn)展為房顫，然后是心衰。部分證據(jù)顯示不能完全回到正常，但可以改善。更常見并且經(jīng)常被忽視的是，代償非常好的心衰患者會(huì)隨著房顫出現(xiàn)失代償。
編譯自：AF and HF Together: A Vicious Electromechanical Cycle. medscape. May 13, 2015.
聯(lián)系客服
