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病位以肺為首

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“邪之所湊，其氣必虛”。正氣不足是過敏性鼻炎形成的重要內(nèi)在因素。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“肺……在竅為鼻”，《諸病源候論》云:“鼻是肺之候，肺氣通于鼻”，可見鼻之疾病與肺關(guān)系極為密切。肺的宣發(fā)肅降功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，則鼻竅通利，正如《醫(yī)學(xué)見能·卷一》所云:“肺氣通調(diào)，鼻自安”。肺為華蓋，外合皮毛，開竅于鼻，與外界相通，腠理疏松，風(fēng)邪侵襲，首先犯肺，正邪相爭，驅(qū)邪外出，則突發(fā)噴嚏、鼻癢;肺失宣發(fā)肅降，通調(diào)水道失司，津液失布外溢，則流涕;加之小兒肺常不足，致邪出不盡而潛伏于體內(nèi)，壅滯于手太陰肺經(jīng)，當(dāng)再次感受六淫之邪，可引動在里伏風(fēng)，肺失宣降，津液停聚，上侵于鼻，流溢為涕及噴嚏頻作而反復(fù)發(fā)生鼻鼽。

脾乃后天之本，為生氣之源，肺為主氣之樞，因而肺氣之充沛有賴于脾氣的滋養(yǎng)。脾氣虛弱，則運(yùn)化失權(quán)，樞機(jī)不利，清氣不升，濁陰不降，濕濁內(nèi)停，且脾虛則母病及子，損及肺氣，肺失宣降，津液停聚，水濕泛鼻，鼻竅壅塞不利而發(fā)鼻鼽。腎為氣之根，腎中精氣充盛，則肺氣可得到濡養(yǎng)，肺氣肅降而下納于腎，氣機(jī)調(diào)暢，鼻竅通利。若腎氣虧虛，則肺失溫煦，攝納無權(quán)，氣浮于上而噴嚏頻作，津液失布，上犯鼻竅，則流涕不止。因此，鄭老師認(rèn)為肺氣不足、脾氣虛弱、腎氣虧虛是過敏性鼻炎發(fā)病的重要內(nèi)在因素，病位在肺、脾、腎，但以肺為關(guān)鍵。

伏風(fēng)蟄伏于肺

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過敏性鼻炎的外因多與自然環(huán)境和氣候因素有關(guān)。風(fēng)為百病之長，亦可兼夾熱、寒、濕等。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，風(fēng)邪上犯，肺首當(dāng)其沖，又鼻為肺之門戶，故風(fēng)邪侵襲則出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕等。素體正氣不足，風(fēng)邪疏散不利，邪易留戀，風(fēng)性走竄，久病循經(jīng)入里，內(nèi)伏手太陰肺經(jīng)而為伏風(fēng)，外風(fēng)引動伏風(fēng)，故而鼻鼽時作時止，反復(fù)不愈。

風(fēng)邪兼夾熱、寒、濕

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鄭老師以純陽學(xué)說為依據(jù)，認(rèn)為小兒感邪易從熱化，以熱病居多。劉完素指出“言鼽為肺寒者，誤也”，提出“熱極怫郁”的觀點(diǎn)，認(rèn)為鼽嚏屬火屬熱?！稏|醫(yī)寶鑒》云:“嚏者，鼻為肺竅;癢為火化，發(fā)于鼻則癢而嚏也”，提示火熱之邪是導(dǎo)致本病發(fā)生的原因之一。伏風(fēng)與熱邪相合蟄伏于肺經(jīng)，或感受風(fēng)熱之邪，兩陽相合，肺氣壅塞，宣降失司，津液輸布障礙而停聚，鼻竅不利則出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕，風(fēng)盛則癢，故而鼻癢。此外，寒濕之邪亦是誘發(fā)過敏性鼻炎不可或缺的又一大因素。風(fēng)性開泄，寒濕隨之而入，致清涕不止;寒性收引，凝滯氣道，濕性纏綿，黏滯固著，不易速去，與寒邪相合，寒濕互結(jié)，故過敏性鼻炎反復(fù)難愈。

血瘀貫穿病程

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過敏性鼻炎的病機(jī)關(guān)鍵在于肺氣壅塞、鼻竅不利，氣機(jī)宣降失調(diào)，運(yùn)行不暢，氣滯則血瘀;再者寒濕中阻，氣機(jī)運(yùn)行不暢，進(jìn)一步形成氣滯血瘀;寒濕損傷中陽，影響中焦運(yùn)化，水濕失運(yùn)，濕邪愈重，濕性重濁黏滯，氣滯濕阻，加重血瘀;肺氣不足、脾氣虛弱、腎氣虧虛等氣虛則無力推動血行亦可致血瘀;病久入絡(luò)形成血瘀。故鄭老師認(rèn)為，血瘀這一病理產(chǎn)物貫穿于過敏性鼻炎的整個病程。

重在恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能

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鼻為肺之竅，肺的宣發(fā)肅降功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，鼻竅通利。過敏性鼻炎急性發(fā)作時，外風(fēng)引動肺經(jīng)伏熱，肺失宣肅，鼻竅不通，而反復(fù)出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕等。鄭老師治療用方中必選用蜜麻黃，宣發(fā)肺氣以承上，以苦杏仁肅降肺氣以啟下，二者共為君藥，一宣一降、一上一下，清氣升、濁氣降，使氣血津液能夠宣發(fā)敷布于外、肅降運(yùn)行于內(nèi)，肺氣和則鼻竅通利，諸癥可解。

疏風(fēng)清透為關(guān)鍵

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兒童過敏性鼻炎的病機(jī)關(guān)鍵是伏風(fēng)蟄伏于肺，且感邪以熱病居多，故治療方中常采用疏風(fēng)清透法相結(jié)合。蒲公英可發(fā)揮清法的作用，重在清解熱毒;辛夷發(fā)散風(fēng)寒、通鼻竅，白芷祛風(fēng)燥濕消腫，辛夷、白芷透達(dá)伏邪、宣暢氣機(jī);蟬蛻既可疏風(fēng)，也可除熱，徐長卿祛風(fēng)除濕解毒，寒涼結(jié)合辛散，最終達(dá)到清透伏邪的目的。

行氣活血之品不可少

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過敏性鼻炎的發(fā)病與氣血運(yùn)行密切相關(guān)。肺氣壅盛，久病入絡(luò)，因此過敏性鼻炎患兒可有不同程度的氣滯血瘀。鄭老師方中常選用赤芍以清熱涼血活血，絲瓜絡(luò)行氣通絡(luò)，二者共為佐藥，使得上下氣機(jī)宣暢，氣血通達(dá)，鼻竅通利。

隨證加減

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待過敏性鼻炎癥狀緩解后，再佐以烏梅，以收斂肺氣、化陰生津，但痰邪壅盛者不宜過早使用本品，以防關(guān)門留寇。若兼風(fēng)寒表證，癥見鼻塞明顯，清水樣涕，噴嚏頻作，舌淡紅、苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅，酌加防風(fēng)解表散寒祛風(fēng)，蒼耳子祛風(fēng)通竅;若兼風(fēng)熱表證，癥見涕黏稠或黃稠，鼻腔灼熱，鼻塞，咽紅腫痛，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫，酌加金銀花、連翹清熱解表;若兼咳嗽，痰多色黃黏稠難咯，加魚腥草、射干、旋覆花、海浮石清化痰熱;若兼皮膚瘙癢，加白鮮皮、地膚子、蒺藜祛風(fēng)止癢;若兼睡眠時打鼾，可加昆布軟堅散結(jié)、消痰利氣。

按語

本案屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。該患兒體質(zhì)為異稟質(zhì)，往往以肺、脾、腎虛損為本，結(jié)合其涕黃、大便偏干、舌邊尖紅、苔黃、脈數(shù)，考慮存在伏熱，發(fā)作期風(fēng)邪異氣外襲為標(biāo)，外邪引動肺經(jīng)伏熱，肺失宣降，津液停聚而致鼻竅不利。方中蜜麻黃宣發(fā)肺氣以承上，苦杏仁肅降肺氣以啟下，二者共為君藥，使清氣升、濁氣降，肺氣和則鼻竅通利。赤芍清熱涼血活血，蒲公英清熱解毒，辛夷發(fā)散風(fēng)寒、通鼻竅，白芷祛風(fēng)、燥濕、消腫，四者共為臣藥，以透達(dá)伏邪、宣暢氣機(jī)。佐以蟬蛻疏風(fēng)、除熱、利咽;射干清熱解毒散結(jié)、止咳化痰;浙貝母清熱散結(jié)、化痰止咳;僵蠶祛風(fēng)、化痰散結(jié);蒺藜祛風(fēng)止癢;昆布軟堅散結(jié)、消痰利氣;絲瓜絡(luò)行氣通絡(luò)，使上下氣機(jī)宣暢，氣血通達(dá)，鼻竅通利;川芎辛溫香竄，走而不守，引藥直達(dá)病所。諸藥合用，共奏清熱宣肺、通利鼻竅之功。

二診時患兒癥狀緩解，去射干、浙貝母、蟬蛻、僵蠶，加烏梅收斂肺氣，化陰生津。

三診時患兒進(jìn)入緩解期，治以扶正為主兼以祛邪，扶正選用黃芪桂枝五物湯加減，加防風(fēng)、白術(shù)又寓玉屏風(fēng)散之意以加強(qiáng)健脾益氣，兼以辛夷、白芷、徐長卿祛風(fēng)、化濕、通竅，繼以烏梅斂肺生津。正氣存內(nèi)，邪不可干，肺之宣發(fā)肅降功能正常，則鼻竅通利。

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