今天主要講痰飲病。我們可以從中得到一個大概對痰飲的認(rèn)識，其中有大量類比幫助了解，不代表實際情況。另外分享一個我最近的小醫(yī)案，前一段時間一個親戚來我家，帶著6歲的孩子，有小便失禁的問題，孩子各方面都挺好的，活潑好動，已經(jīng)上幼兒園了，就是控制不住小便，經(jīng)常尿褲子，平時吃飯也不好，看舌苔稍微有一點白厚。想到不久前記得筆記是遺尿用腎著湯，補中焦來強下焦，剛好這個孩子又不是很愛吃飯，就用腎著湯稍微減量加了焦三仙，雞內(nèi)金這些，方子很小也不苦，只開了7副，最近孩子媽媽反饋效果非常好，基本上沒有尿褲子的現(xiàn)象，而且飯量也長了很多。《傷寒論》就是有一個神奇的地方，經(jīng)常可以學(xué)到哪里，恰好就碰到這樣的病例。不知道大家有沒有這種感受，我好多方子的運用經(jīng)驗都是這樣積累下來的，就像解出來一道數(shù)學(xué)題一樣開心。而且實際用過以后是一生都不會忘記的。好像叔叔說的，得之于手而應(yīng)于心。各位同仁，如果有驗方的話，也可以私信我一起討論，希望我們一起進步，當(dāng)醫(yī)生的快樂就是這么簡單~痰的概念大家大概都知道，就是屬于那種粘粘稠稠比較熱上火的，體積比較小的死水。那同樣是死水，和水毒有什么關(guān)系呢？比如說真武湯的水毒，它是一種雖然是死水身體代謝不了，但是還是在正常的渠道中的。痰飲就屬于這種死水，已經(jīng)溢到身體的組織縫隙之間了，會導(dǎo)致人有咳嗽、咳痰，甚至胸膜炎，關(guān)節(jié)炎，癲癇等等這種疾病。一.痰飲：好像是己椒藶黃丸的這種癥狀，就是有一些腹水的現(xiàn)象，水從血管里面伸到腹腔里去了，腸道會咕嚕咕嚕響（現(xiàn)代疾病可能是肝硬化腹水，很多營養(yǎng)液不能吸收，變成腹水，以至于以前有治療方法是回收腹水給自體輸液，因為腹水其實是一些營養(yǎng)液）。二.懸飲：胸膜炎、胸腔積液，咳嗽會有扯痛感，典型的是十棗湯。三.溢飲：吹冷風(fēng)后手腳酸痛，好像皮膚和肌肉之間有小細(xì)的痰飲（這個時候拔罐會緩解），也可以服用大青龍湯。四.支飲：類比的話是血管里面有痰飲死水，是不是可以對到血脂高，動脈硬化，肺源性心臟病，心衰之類？這個存疑，大家還是看癥狀吧。癥狀是有胸口悶，咳嗽，嘔吐，頭暈，心臟病這一類，后面會具體再講，不過這個確實涉及到很多心腦血管方面的癥狀。主要治療方劑是木防己湯，澤瀉湯，葶藶大棗瀉肺湯，小半夏湯這一類。治療痰飲最重要的是治療體質(zhì)，而不是去痰，需要把容易產(chǎn)生痰飲的這種氣虛、脾虛，甚至腎虛的體質(zhì)調(diào)節(jié)好，才能不生痰。痰病的體質(zhì)大家可以自測一下，就是平時容易頭暈，惡心，失眠，容易受到驚嚇 ，臉色焦黃（也有的人臉色就像涂一層蠟一樣，有一點光澤），有黑眼圈，而且可能左邊眼睛黑眼圈更嚴(yán)重一些，下眼袋比較嚴(yán)重，容易浮腫，皮膚不太緊繃，甚至皮膚底下可以摸到一顆一顆的不平的這種感覺。容易胖（感覺這點很多人要對號了，但是實際上是那種虛胖），身體局部一個小地方特別容易發(fā)冷發(fā)麻，這種體質(zhì)雖然容易生痰，但是時間很長也不會太惡化，“久病而形體不衰”，好像現(xiàn)在的亞健康一樣，平時身體有很多不舒服，但是真的也不是很嚴(yán)重的病。【師曰】飲病有四：日痰飲，日懸飲，日溢飲，日支飲。其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，為痰飲，水流脅下，咳唾引痛，為懸飲；水歸四肢，當(dāng)汗不汗，身體疼重，為溢飲；水停膈下，咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，為支飲。這一條主要講的痰飲的分類，前面已經(jīng)寫過了。這里主要解釋的是素盛今瘦，這涉及到一個痰飲病人的體質(zhì)，一般都是有氣虛，然后導(dǎo)致脾虛，最后甚至導(dǎo)致腎虛，水運化機能不好才能導(dǎo)致水代謝不良，有死水變成痰飲。有這種體質(zhì)的人，一開始都是脾胃運化不動，水代謝不動，堆起來就容易變胖，但是時間長了以后，脾胃甚至腎的機能都不好，不能吸收營養(yǎng)，所以人會變瘦（肝硬化腹水這種癥狀就比較明顯）。還有一點就是，支飲有可能會身上發(fā)腫（肺源性心臟病？）其他的三種飲病身上不會腫。水在心，則心下堅筑，短氣，惡水不欲飲；水在肺，必吐涎沫，欲飲水；水在脾，則少氣身重；水在肝，則脅下支滿，嚏則脅痛；水在腎，則心下悸。這里和五臟水做一個鑒別，五臟水是五臟的功能不足導(dǎo)致的有水。比如說水在心下，會有心下硬邦邦的，發(fā)悶，短氣，發(fā)喘，不想喝水的癥狀，一般用苓桂術(shù)甘湯，更嚴(yán)重一點，用木防己湯。水在脾，會有運化不良的狀況，消化軸太濕，所以身體會沉重。水在肝，比較像懸飲的癥狀，脅肋會有滿，撐，塞，甚至扯痛的感覺。心下有留飲，其人必背寒冷如掌大，咳則肋下痛引缺盆。這一條是說，身體有痰飲可能會產(chǎn)生的癥狀。背上有很多重要的腧穴，如果身體有很多痰飲，導(dǎo)致能量不通，會有背上感覺冷的癥狀。其實延伸一點，我們前面嘔吐那篇，容易嘔吐的人，就是有痰飲的體質(zhì)，用小半夏湯?？人韵矚g咳稀痰的，用小青龍湯。胸脅扯痛的，是十棗湯證，這些都是常見的痰飲體質(zhì)導(dǎo)致的病癥。胸中有留飲，其人必短氣而渴，四肢歷節(jié)痛。溢飲分兩種，有吹到冷風(fēng)導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)疼痛的，那種是大青龍湯比較有效。而像本條講的，胸中有留飲，好像是肺部出了問題，導(dǎo)致短氣，水運化不良而口渴，同時因為氣血運行不調(diào)，所以四肢也會疼痛。這種是要解決胸中留飲，所以用小青龍湯比較好。痰飲除了會導(dǎo)致四肢痛的話，也可能會產(chǎn)生痛風(fēng)石或者形成痰核（小脂肪瘤的樣子）。這種經(jīng)絡(luò)的痰飲，是用小續(xù)命湯之類的方子，或者是玉真散之類。補充一個痰飲導(dǎo)致的四肢痛和風(fēng)濕，痛風(fēng)的鑒別。1.痛風(fēng)會比較痛，而且會有黃汗，腫，發(fā)熱的癥狀。而經(jīng)絡(luò)的痰飲沒有這些癥狀。2.風(fēng)濕病脈會比較浮，隨氣候發(fā)，經(jīng)絡(luò)的痰飲沒有氣候上的差別。夫平人食少飲多，水停心下，久久成病，甚者則悸，微者短氣，脈雙弦者寒也，脈偏弦者飲也。這一條講的是脾胃不好的人，但是平時愛喝冷飲，時間長了水代謝不良會加重，可能會發(fā)生心悸，短氣這一類的病，更多的對到腎陽虛的真武湯證。兩手脈弦的，多考慮寒證真武湯這一類。（這里也有另一種說法是，陽虛的很厲害可能會導(dǎo)致一條脈變成兩條）。單側(cè)手脈弦的，多考慮痰飲，苓桂術(shù)甘湯。肺脈不容易弦，一般是浮，就像是小青龍湯這些有痰飲還是浮脈為主。人的癥狀就是氣短喘氣。支飲好像是痰飲在血管的內(nèi)側(cè)，不像是其他的飲病，痰飲壓在肌肉組織或者其他血管外部的地方，會導(dǎo)致血管緊繃（象征說法），支飲會有胸口悶、憋脹、不能躺，短氣這種心臟疾病的感覺。這條是講治療痰飲的思路是要從調(diào)體質(zhì)治療開始，不能只去痰，需要用溫藥把他生痰的體質(zhì)調(diào)好。【桂林本傷寒論14.31】夫短氣有微飲者，當(dāng)從小便去之。【金匱要略12.18】夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之。這里講到一個去痰飲的萬能方了，如果痰飲不是很嚴(yán)重的話，用苓桂術(shù)甘湯去痰飲就很好，苓桂劑幫助身體水氣運化，可以把很微小的痰飲代謝出去。當(dāng)然要從強腎這種根本上來治的話，還是用腎氣丸。這里要注意一點，大部分痰飲病人胃口不好，腎氣丸是地黃劑，有礙胃的說法，但是也有一個矛盾的點，就是有的病人吃腎氣丸胃口會更好，因為增強了腎的功能。這里就要看實際情況了，如果吃腎氣丸會覺得消化不良的話，就先用苓桂術(shù)甘湯。心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，脈沉弦者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。前面講到心臟疾病，基本上都?xì)w到支飲，胸痹大概會想到木防己湯，但是陳慎吾教授就說，他常常用苓桂術(shù)甘湯去治心臟病，他認(rèn)為心臟病是痰飲壓出來的病，桂枝甘草組可以溫通心陽，茯苓白術(shù)組可以把水代謝顧好。而且本方還合并頭暈癥狀，我覺得這是一個和木防己湯證的鑒別點吧。胸脅支滿是胸部悶脹，沒有達到扯痛。說到眩暈就要說到澤瀉湯。澤瀉湯就是好像血管里面有死水的那種眩暈，所以站著坐著都一樣暈。苓桂術(shù)甘湯，好像是清陽不升，被痰壓著，所以是站起來那一下會覺得暈的很厲害。肺胃偏熱，咳痰發(fā)黃，干咳。也就是上焦上火的不能用，畢竟這是溫藥。1.咳嗽，膀胱咳，也就是咳嗽的時候會遺尿，苓桂術(shù)甘湯是特效藥之一，苓桂劑幫助膀胱氣化。當(dāng)然也可以用真武湯加生脈散。2.眼睛痛或者發(fā)炎可以用苓桂術(shù)甘湯加車前子。3.眼睛忽然看東西不清楚，或者假性近視，可以用苓桂術(shù)甘湯加車前子，細(xì)辛，黃連。4.懷孕期間的嘔吐，也可以用苓桂術(shù)甘湯。5.剛剛說到的頭暈，如果喝澤瀉湯很難鑒別的話，就先吃苓桂術(shù)甘湯，如果不好的話再換澤瀉湯也可以，這兩個方劑都是需要吃時間比較久的藥。6.調(diào)痰飲體質(zhì)，就是從氣虛，脾胃虛開始慢慢形成痰飲的這種體質(zhì)，苓桂術(shù)甘湯優(yōu)先考慮。7.日本人治療腳軟不能走路的方，也就是萎證，因為《傷寒論》曾經(jīng)寫過，有痰飲體質(zhì)的人會“久而成萎”，可能是痰飲會導(dǎo)致氣血不通，久而久之變成萎證，大家也可以借鑒這個思路，但是我們中國人的中醫(yī)會說，“治萎獨取陽明”，就是肺胃太干，這個和苓桂術(shù)甘湯就有沖突，所以辯證是否肺胃熱還是痰飲很有必要，好在這點很容易鑒別，只要注意其他的癥狀就可以了。9.一些小毛病，比如說胸悶，臉色容易發(fā)黑，有氣上沖胸，好像奔豚，身體的肌肉有時候跳動一下。這些大概都可以考慮苓桂術(shù)甘湯。病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲，甘遂半夏湯主之。甘遂半夏湯的主證。氣喘病的病人同時有胃脹和拉肚子，而且可能越拉越脹。象征說法：有可能是上焦有痰飲，被粘著下不來了，要用大陷胸湯的法，用甘遂把粘住的那個東西剪斷，把痰飲給拽下來，芍藥加大拉到下焦的力道。叔叔解釋說，脈浮而細(xì)滑比較表層，可能這個傷飲的狀態(tài)是喝了冷水或者是吹了冷風(fēng)導(dǎo)致的溢飲，不是慢性病。這一條是講的患者有寒性的痰飲，但是體質(zhì)又是陰虛發(fā)熱，用藥寒熱就不好用，需要均衡一點，可以用溫膽湯，小陷胸湯這種寒熱比較均衡的藥。脈沉而弦者懸飲內(nèi)痛。病懸飲者十棗湯主之。脈沉弦說明懸飲在里，扯動感強烈的，一般是用十棗湯，而且胸腔積液比腹水好用。如果十棗湯用量過多導(dǎo)致拉肚子太厲害，可以服用冷稀飯緩和藥性。病溢飲者當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。溢飲的治療方法是發(fā)汗，用大小青龍湯。叔叔特別提出，這種痰飲發(fā)汗會有腐臭味，因為是死水。大青龍湯主要治療的是痰飲散在肌肉的四肢疼痛。嚴(yán)重到可能會有手腳腫，但是手腳不發(fā)汗，可能會身上出汗，身體沉重，更偏于感冒吹冷風(fēng)這種或者是關(guān)節(jié)炎都有效，但是排除免疫類的關(guān)節(jié)炎。小青龍湯，主要是對于肺部的痰飲更有效，比如說喝了大量冷水或著涼以后造成的咳嗽吐稀痰。膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅面色黧黑其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己去石加茯苓芒硝湯主之。接下來是支飲，癥狀主要有咳嗽，氣喘，胸悶，心下痞硬（可能是淤血型肝腫大），臉色黃而晦暗，浮腫，有淤血斑，左眼黑眼圈嚴(yán)重，脈沉緊，小便不利。（我個人覺得非常像右心衰）用石膏和芒硝把痰化掉，生石膏是可以化有牽絲狀態(tài)的痰，芒硝可以化更粘稠一點的。（如果從右心衰來想的話，血液里面應(yīng)該是很缺氧的，木防己，生石膏和芒硝可能會幫助利尿，減少心臟負(fù)擔(dān)嗎？幫助自己記憶，只是大致想象一個象征感覺，歡迎大家吐槽）肺心病，心源性哮喘或者是心臟瓣膜病，隔間病，可以用石膏拌粉加茯苓。（這里就感覺更能驗證石膏是可以去掉心臟多余的一些東西的）肺氣腫，心衰，可以把木防己湯和真武湯一起開，效果不錯。支飲的另一種類型，如果說剛才的木防己湯是死水堆積在心臟、肺部血管的話，澤瀉湯的死水可能就是堆積在全身比較多。比如說它經(jīng)常的一個主證就是頭暈，可能是真武湯那種腎陽虛體質(zhì)導(dǎo)致的身體死水過多，腦部缺氧而頭暈（高血壓頭暈）。也可以堆積在耳朵，導(dǎo)致中耳積水，但是這個要排除柴胡證，可以加菖蒲，茯苓。耳鳴耳聾可以用澤瀉湯加小柴胡湯。主要的主證就是越便秘痰越多。（現(xiàn)在想一下，以前遇到肺氣腫的病人便秘的確實有很多，也許以后是一個思路）肺里的壓力過大的時候，導(dǎo)致胸口撐脹，塞滿，喘不過氣，呼吸困難的可以用葶藶大棗瀉肺湯。前面嘔吐篇講過了，嘔吐的病機是痰飲，所以有嘔吐的支飲用小半夏湯，咳嗽也牽連著嘔吐的話可以用小半夏湯。今天的內(nèi)容比較多，但是是一個完整的篇章，可以相對全面的了解痰飲病，還是比較過癮的，痰飲還有一小部分，下篇筆記繼續(xù)~越學(xué)習(xí)就越感覺自己的淺薄，好在還是在前進的路上，共勉~以上是自己的學(xué)習(xí)筆記分享，因為本身的能力水平局限，如果有錯誤，希望大家指出????
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