消化性潰瘍是臨床常見疾病，其治療原則為消除癥狀、促進潰瘍愈合、避免并發(fā)癥、預防復發(fā)。
抗?jié)冎委熞环矫媸强顾嶂委熛魅豕粢蜃?，另一方面是給與胃黏膜保護劑增強保護因子。此外，近年來的研究證實潰瘍的發(fā)生與幽門螺桿菌感染的關系也很大，所以抗幽門螺桿菌治療也是抗?jié)冎委煹囊粋€重要措施，為此我們可以將眾多的抗?jié)兯幬锎笾職w納為抗胃酸藥物和增強黏膜防御能力藥物及抗幽門螺桿菌藥物三大類。抗?jié)兯幬锇l(fā)展至今，新的藥物不斷出現(xiàn)，大家在臨床工作中應用時，對各種新老抗?jié)兯幬锏淖饔脵C制、臨床用藥特點及副作用等問題是否真正全面了解？下面我們就盤點一下這些年用過的抗?jié)兯幬?，希望對各位同仁掌握抗?jié)兯幬镉兴鶐椭?/p>
一、抗胃酸的藥物
（一）堿性抗酸藥
按其效應分為：1）吸收性抗酸藥。如碳酸氫鈉等。2）非吸收性抗酸藥。如碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁(片劑或凝膠)、三硅酸鎂等。 用抗酸藥治療消化性潰瘍病歷史悠久，目前雖已有多種新的能有效地抑制胃酸分泌的藥物，由于堿性抗酸藥具有迅速中和胃酸而發(fā)揮明顯的止痛效應，并且價格便宜，所以仍常為臨床醫(yī)師所常用，作為抗?jié)儾≈委煹妮o助藥物。各種堿性抗酸藥的主要作用機理藥理是中和胃酸和削弱胃蛋白酶的活性，口服適當劑量的抗酸劑后，胃液的pH增高。當胃液pH上升到3.5～4時，胃液內(nèi)的胃蛋白酶的活性隨之降低，從而降低胃蛋白酶分解胃壁蛋白的能力。胃液酸度降低后，進入十二指腸的胃液更易被堿性的十二指腸液所中和，故本類藥物可以減弱或解除胃酸對胃及十二指腸潰瘍面的腐蝕和刺激作用，有利于潰瘍面的愈合。
常用的堿性抗酸藥如下：
碳酸氫鈉
碳酸氫鈉是一種弱酸鹽，俗稱小蘇打，易溶于水?？诜笈c鹽酸起中和反應，產(chǎn)生氯化鈉、水和二氧化碳。在胃內(nèi)發(fā)揮中和胃酸作用的時間較短，若要保持較高的胃液pH值，必須反復多次服用，使患者感到很不方便。1g碳酸氫鈉含有相當于0.7g食鹽的鈉，如果大劑量反復服用，容易引起鈉潴留和堿中毒，因此，此藥不宜長期服用，特別是心、腎功能減退者更須謹慎。
碳酸鈣
碳酸鈣的抗酸效果與碳酸氫鈉相似，也是一種中和作用較強而快的抗酸劑。服用碳酸鈣過量可以引起高血鈣癥，有腎功能障礙者對此更須警惕。已知鈣離子具有刺激G細胞分泌胃泌素的作用?？诜妓徕}后，因血鈣增高而使胃泌素分泌量增多，后者刺激胃壁細胞分泌胃酸，因此，口服碳酸鈣有引起胃酸分泌的反跳現(xiàn)象，目前臨床上已不用此藥。
氫氧化鋁
復方氫氧化鋁片（胃舒平）及氫氧化鋁凝膠是一種弱堿，其中和胃酸的作用并不太強。氫氧化鋁不溶于水，所以口服后容易引起便秘。
氫氧化鎂
氫氧化鎂不溶于水，但能溶于酸性胃液中。其中和胃酸的作用比氫氧化鋁強，有腎功能障礙的患者口服過量的氫氧化鎂時，須警惕高血鎂癥的危險性。
需要說明的是上述堿性抗酸藥常規(guī)劑量口服1次抗酸劑的作用時間通常只有1.5～2小時，因此須進餐后3小時再服1次抗酸劑以維持胃液pH較高的水平。人體晝夜均在持續(xù)分泌胃酸，而且夜間胃酸分泌量常比白天為高，睡前加服1次抗酸劑有利于中和夜間分泌的胃酸。故抗酸劑的服用方法以每次餐后1小時和3小時及睡前各服1次，一日共服7次為宜，抗酸治療的時間不應少于3個月。口服片劑抗酸劑時，應先將藥片磨碎或嚼碎后飲水送服，不宜整片吞服，不宜空腹服用。以足量的抗酸劑治療后，多數(shù)患者的上腹痛癥狀可以很快減輕或消失，在緩解癥狀方面有比較好的效果，但抗酸劑不能加速潰瘍的愈合，預防潰瘍復發(fā)的效果亦不能令人滿意，要促使?jié)冇蟿t必須大劑量多次服用方能奏效。然而，每日多次服藥不但對病人甚為不便，而且長時期服用大劑量的抗酸劑也會出現(xiàn)一定的副作用。所以，目前很少單一地應用抗酸劑來治療潰瘍病，通常在使用其它抗?jié)兯幬飼r，為了加強止痛作用而以抗酸劑作為一種輔助藥物。
（二）抑制胃酸藥
抑制胃酸分泌的藥物按其作用機理分為：?H2受體阻斷劑。如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。?質子泵抑制劑。如奧美拉唑、蘭索拉唑，雷貝拉唑等。?其他抑制胃酸藥物。本類藥物作用于胃壁細胞，直接抑制胃酸的分泌，特別是質子泵抑制劑，抑制胃酸的分泌作用強而時間長，療效顯著，對胃潰瘍的治療起到了革命性劃時代作用，廣泛應用于臨床，成為當前潰瘍病治療的主導藥物。
1、H2受體阻斷劑
本類藥物競爭性拮抗H2受體，能抑制組胺、五肽胃泌素、M膽堿受體激動劑所引起的胃酸分泌。能明顯抑制基礎胃酸及食物和其他因素所引起的夜間胃酸分泌。
常用H2受體阻斷劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼沙替丁、羅沙替丁。
H2受體阻斷劑容易被小腸吸收，食物對H2受體阻斷劑在腸道的吸收無顯著影響。但同時服用堿性抗酸藥時，則會使10％～20％的H2受體阻斷受到抑制，不能從腸道被吸收。各種H2受體阻斷劑吸收到體內(nèi)后，分布在包括腦脊液在內(nèi)的大部分組織中。這類藥物也可以通過胎盤和從乳汁中分泌出體外。當肝功能衰竭時，西咪替丁在腦脊液中的含量增多，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用的危險性增大?？诜鬟涮娑 ⒗啄崽娑』蚍娑『?，大約有30％～60％的生物利用度經(jīng)肝內(nèi)代謝而消失。肝臟對尼沙替丁的影響很小。西咪替丁和雷尼替丁對肌酐從腎小管的分泌有競爭作用，所以，患者接受這兩種藥物治療時，血清肌酐水平可有輕度升高。由于H2受體阻斷劑主要從腎臟排泄，腎功能顯著損害病人使用的劑量應當減小30％～50％。在腹膜透析或血液透析時，H2受體阻斷被清除的量不多，因此，劑量不需調整。老年人由于腎臟功能下降，因而年齡超過75歲的老年患者所服用的劑量應該適當減小。
H2受體阻斷劑治療潰瘍病的用法：傳統(tǒng)用法主張為每天分次口服，如西咪替丁200mg，白天早、中、晚各1次，夜間睡前再服400mg；雷尼替丁150mg，早、晚各1次；法莫替丁20mg，早、晚各1次。近年來，臨床主張睡前只服1次，劑量：西咪替丁800mg,雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg，尼沙替丁40mg。因為人晝夜間的胃酸排出量有較大的波動，一般上午5～11時最低，午夜最高。夜間胃酸分泌過多可能對消化性潰瘍的發(fā)病有重要意義，如果將患者的夜間胃酸給予有效的抑制，則能更好地達到促使?jié)冇系男医o患者帶來較大的方便。
H2受體阻斷劑對消化性潰瘍具有較好的療效，大多數(shù)患者服藥1周內(nèi)，上腹疼痛癥狀明顯減輕或消失，西咪替丁和雷尼替丁的臨床療效也基本相同。H2受體阻斷劑的副作用較小，總的發(fā)生率低于3％?？赡艿牟涣挤磻邪准毎麥p少、血清轉氨酶升高、男性性功能障礙和乳房增大，以及神經(jīng)精神癥狀如困倦、遲鈍、定向障礙、幻覺或躁動等。西咪替丁能抑制肝內(nèi)的P450細胞色素氧化酶活性，可降低有些藥物在肝內(nèi)的分解代謝，延長這些藥物的作用時間。這類藥物有苯妥英鈉、氯氮、安定、普萘洛爾、華法林等。雷尼替丁對藥物在肝內(nèi)代謝的干擾作用比西咪替丁為小，尼沙替丁和法莫替丁則幾乎沒有這種作用。
2、質子泵抑制劑
本類藥物經(jīng)吸收入血液后分布到壁細胞內(nèi)的分泌小管，在酸性條件下，轉變成活化體，作用于H+-K+-ATP酶，使此酶失去活性，導致壁細胞內(nèi)的H+ 不能轉移到胃腔中，使胃液內(nèi)的pH顯著升高，從而起到抑制胃酸分泌的作用。質子泵抑制劑的抑酸作用時間比較長，是當前抑酸作用最強的新穎抑酸藥。
目前臨床上使用的質子泵抑制劑約五種：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、和埃索美拉唑。
1
奧美拉唑：
奧美拉唑治療潰瘍病的常用劑量為20mg，每天1次。治療十二指腸潰瘍的療程一般為4～6周，胃潰瘍的療程為6～8周。奧美拉唑短期治療中無明顯副作用。由于此藥對胃酸分泌的抑制作用很強，長期服用時，使患者持續(xù)處于低胃酸狀態(tài)，對于這類患者應長期觀察，定期復查胃鏡。奧美拉唑對肝細胞微粒體的P450氧化酶有抑制作用，因此，可以干擾苯妥英鈉、華法林、氯氮、茶堿等藥物在肝內(nèi)的代謝，延長在體內(nèi)的潴留時間。
2
蘭索拉唑：
蘭索拉唑的藥理作用與奧美拉唑基本相同。常用劑量為30mg，每天1次。治療十二指腸潰瘍的療程一般為4～6周，胃潰瘍的療程為6～8周。根據(jù)現(xiàn)有的資料，短期服用蘭索拉唑后的不良反應少，主要有：頭痛、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、頭暈等。
3
泮托拉唑：
每日口服泮托拉唑40mg，療程與其它PPI相同，對胃潰瘍和十二指腸潰瘍均有很好的療效，與奧美拉唑相仿。據(jù)已有資料報導，泮托拉唑短期治療中的不良反應很少。泮托拉唑對肝細胞微粒體的P450氧化酶活性無明顯影響，因此對華法林、安定、茶堿、地高辛等在肝內(nèi)分解代謝的藥物沒有明顯干擾。
4
雷貝拉唑：
雷貝拉唑每日口服10mg，或根據(jù)情況每日20mg，療程與其它PPI相同。不良反應有：休克、全細胞減少、肝功能不良和其它過敏、頭痛等。雷貝拉唑通過細胞色素P450代謝，但在健康人體內(nèi)雷貝拉唑與華法林、安定、茶堿、地高辛等在肝內(nèi)分解代謝的藥物沒有明顯相互影響。
5
埃索美拉唑：
埃索美拉唑每日口服20mg，或根據(jù)情況每日40mg，療程與其它PPI相同。不良反應：不可逆性外周水腫、神經(jīng)頭痛、頭昏、內(nèi)分泌/代謝血清胃泌素增高等。受胃酸影響的藥物（如酮康唑、伊曲康唑、鐵鹽等），本藥可使該類藥吸收減少。埃索美拉唑抑制CYP2C19，因此，當埃索美拉唑與經(jīng)CYP2C19代謝的藥物（如地西泮、西酞普蘭、丙米嗪、氯米帕明、苯妥英等）合用時，本藥可使上述藥血藥濃度升高，上述藥可能需減量。本藥與CYP3A4抑制劑克拉霉素合用，可使本藥AUC加倍，但劑量無需調整。
質子泵抑制劑是目前最強而且時間長的抑酸藥物?？诜W美拉唑20mg，連續(xù)7天后，基礎胃酸排出量和最大胃酸排出量分別被抑制83.6％和83.6％，基礎胃液pH由服藥前的平均1.4上升到6.3。其它四種質子泵抑制劑的抑酸作用相似，且加大劑量與抑酸作用成正比。抑制胃酸能力，按單次劑量依次為雷貝拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、奧美拉唑，奧美拉唑遇酸后容易轉化成磺胺化合物，因此臨床應用的奧美拉唑制劑腸溶膠囊，只有在pH為6以上的環(huán)境下才能將膠囊內(nèi)的奧美拉唑釋放出來。奧美拉唑與食物同時服用時，此藥被吸收的速度明顯減慢，因此，奧美拉唑宜空腹時服用。其它四種質子泵抑制劑均有上述情況。
雖然PPI是強力的胃酸分泌抑制劑，對于長期和大劑量服用者，還是要注意其可能出現(xiàn)的不良反應，據(jù)報道近年來發(fā)現(xiàn)長期不規(guī)律服用可能出現(xiàn)的不良反應包括：增加骨折、低鎂血癥風險；服用某些PPI會降低氯吡格雷的療效，從而使得患者的血栓不良事件增加征不明確；可能增加感染機會及導致鐵和維生素B12缺乏引起缺鐵性貧血和維生素B12缺乏癥。所以，臨床醫(yī)生在給予患者PPI治療時，要衡量藥物的有效性和風險，謹慎用藥。
3、其他抑制胃酸藥物
M膽堿受體阻斷藥
阻斷胃壁細胞上的M1膽堿受體，抑制胃酸分泌，阻斷ACH對胃黏膜中的嗜鉻細胞、G細胞上的M1受體的激動作用，減少組胺和胃泌素的釋放，間接減少胃酸的分泌。尚有胃腸道解痙作用。常用的藥物有①阿托品：治療劑量下抗酸作用弱，不良反應多,臨床已不再應用于潰瘍病的治療。②哌侖西平和替侖西平：哌侖西平阻斷M1M2受體，一般治療劑量時，僅能抑制胃酸分泌，而很少有其它抗膽堿藥物對瞳孔、胃腸平滑肌，心臟、唾液腺和膀胱肌等的副作用，劑量增加則可抑制唾液分泌，只有大劑量才能抑制胃腸平滑肌和引起心動過速；替侖西平是新的選擇性抗膽堿藥,正開發(fā)治療消化性潰瘍,與其它傳統(tǒng)抗膽堿藥相比,本品優(yōu)先作用于M1受體,且較哌侖西平作用強,作用持續(xù)時間長,生物利用度高，不良反應少而輕。
胃泌素受體阻斷藥
丙谷胺，結構與胃泌素相似，競爭性阻斷胃泌素受體，抑制胃酸分泌，并可以促進胃黏液合成，增強胃黏膜的胃黏液HCO3-鹽屏障。但其抑酸作用弱，臨床療效尚難肯定，現(xiàn)已少用。
二、胃黏膜保護藥
胃黏膜保護藥是通過增強黏膜屏障、增加胃黏膜血流、黏膜細胞的整復和更新、促進前列腺素（PGs）和表皮生長因子（EGF）合成以及胃黏膜的其它防御因子包括氧自由基清除系統(tǒng)等，從多方面作用加強黏膜的修復、促進潰瘍愈合。
1、鉍劑
包括枸櫞酸鉍鉀和膠體果膠鉍。膠體果膠鉍膠囊和枸櫞酸鉍鉀膠囊的治療域相似，中和胃酸作用很弱，除對幽門螺旋桿菌的直接殺滅作用外，還能降低幽門螺旋桿菌的致病作用。鉍劑可以通過多種機制增強黏膜防御各種侵襲因素的作用：增強黏液屏障、滲透屏障作用、刺激內(nèi)源性前列腺素合成、刺激重碳酸氫鹽和對表皮生長因子的促進作用等。用法用量：枸櫞酸鉍鉀，每次300mg（相當于鉍110mg），qid、于三餐前以及晚餐后2小時口服；膠體果膠鉍，每次3粒（相當于鉍150mg），qid、餐前半小時與睡前服用。鉍劑需注意：①服藥前后半小時須禁食，不得飲用牛奶、含乙醇或含碳酸的飲料及服用其它藥物。②本藥不宜大劑量長期服用，長期用藥者，應注意是否有鉍的蓄積。③不得同時服用兩種含鉍制劑。④服藥期間大便可呈無光澤的黑褐色，但無其他不適，當屬正常反應，停藥后1—2天內(nèi)糞便色澤轉為正常。不良反應有惡心、便秘等胃腸道反應。
2、米索前列醇
米索前列醇與前列腺素類似，具有抑制胃酸分泌、細胞保護作用，主要與增加黏液和HCO3-分泌有關，此外與增加黏膜血流量，對膜結構的穩(wěn)定作用，促進上皮修復等作用也可能有關。用法用量：每次0.2mg，qid，（餐前和睡前）；4～8周為一療程；預防NSAIDs所致的消化性潰瘍每次0.2mg，每日2～4次，口服。青光眼、哮喘及過敏體質等禁用；對前列腺素過敏者禁用；心、肝、腎疾病患者或腎上腺皮質功能不全者禁用。有腦血管或冠狀動脈疾患者禁用。該藥不良反應是腹瀉和腹絞痛。
3、鋁碳酸鎂
作用機制一方面可以通過中和胃酸、吸附膽汁，清除幽門螺桿菌毒素等作用，削弱有害因子對胃黏膜的侵襲；另一方面，藥物覆蓋保護創(chuàng)面，并促進修復防御因子的分泌，增強生長因子的表達，從而加速上皮修復和新生血管生成，最終達到恢復胃黏膜防御平衡，提高潰瘍愈合質量的目的。用法：每次1.0g，tid，癥狀緩解后至少維持4周。注意：①嚴重心腎功能不全者、胃腸道蠕動功能不良者、高鎂高鈣血癥等慎用本藥。?長期用藥者應定期檢測血鋁濃度。不良反應：少且輕微，口渴、食欲缺乏、胃腸道不適、消化不良、嘔吐、大便次數(shù)增多或糊狀便、腹瀉；長期服用可能出現(xiàn)內(nèi)分泌/代謝、血清電解質變化。
4、硫糖鋁
作用機制是通過覆蓋于潰瘍或糜爛面形成保護性屏障，吸附胃蛋白酶和膽汁酸，促進胃黏液和重碳酸鹽分泌，增加胃黏膜血流量和促使前列腺素的合成等作用，從而促進潰瘍愈合。用法：每次1g，qid，口服；或每次2g，bid，口服，1～2周內(nèi)癥狀可緩解，應連須治療4～8周。注意：①用藥前應先排除胃惡性腫瘤。②應空腹服藥，餐前1小時和睡前服用效果最好，嚼碎或研成粉末可發(fā)揮最大效應。?甲狀腺功能亢進、營養(yǎng)不良性佝僂病、低磷血癥者，不宜長期服用本藥。不良反應：嗜睡、眩暈、頭昏或頭痛、口干、便秘、惡心、胃痛、消化不良、腹瀉等。
5、瑞巴派特
瑞巴派特具有預防潰瘍發(fā)生和促進潰瘍愈合作用，可增加胃黏膜血流量、前列腺素E2的合成和胃黏液分泌，可清除氧自由基，促進消化性潰瘍的愈合及炎癥的改善。用法：每次0.1g，tid，口服（早、晚及睡前）。有本藥過敏史禁用。不良反應：口渴、惡心、腹痛和血清轉氨酶輕度升高、皮疹、全身瘙癢。
6、替普瑞酮（施維舒）
作用機制是促進胃黏膜的再生和加強胃黏膜屏障的形成，提高胃黏膜前列腺素的生物合成，改善胃黏膜血供。用量可根據(jù)年齡、病情酌情調整劑量。用法：一般用法每次50mg，tid，口服（餐后）。不良反應：神經(jīng)性頭痛；內(nèi)分泌/代謝血清TC升高；口渴、惡心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、AST及ALT輕度升高；皮膚皮疹、瘙癢等。本藥不良反應一般于停藥后即可消失。
7、吉法酯
吉法酯能夠保護胃黏膜，促進潰瘍修復愈合，增加胃黏膜前列腺素，防止粘連。本品能調整胃腸機能，加強胃腸黏膜保護作用，具有抑制胃酸、消除胃痛、消除飽脹、幫助消化的作用，也可用于胃灼熱及消化不良等胃腸疾病。用法：每次50～100mg，每日3～4次，飯后服。不良反應：本藥耐受性較好，通常有少數(shù)心血管心悸，可出現(xiàn)口干、惡心、便秘等，一般無需停藥。
三、抗幽門螺桿菌藥
幽門螺旋桿菌陽性者的潰瘍復發(fā)率顯著高于陰性的病人，所以對伴有此菌感染的潰瘍病患者，加用有效的抗菌藥物，將幽門螺旋桿菌根治之，是抗?jié)冎委煹闹匾胧?。常用抗菌藥物有?span>克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮及左氧氟沙星。
目前常用的根除方案有PPI+鉍劑+抗菌藥物或PPI+抗菌藥物，具體方案如下：
傳統(tǒng)鉍劑四聯(lián)療法
①PPI+鉍劑+甲硝唑+四環(huán)素；②不包含鉍劑的四聯(lián)療法：A伴隨療法，PPI+阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素；B序貫療法，PPI+阿莫西林，序貫到PPI+甲硝唑+克拉霉素.
三聯(lián)療法
①PPI+阿莫西林+克拉霉素；②PPI+甲硝唑+克拉霉素；?PPI+阿莫西林+甲硝唑，以及包含喹諾酮的方案PPI+阿莫西林+左氧氟沙星。
藥物標準劑量：?PPI：埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg或20mg、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次/d；?鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg，2次/d。?抗菌藥物：阿莫西林1000mg，2次/d；克拉霉素500mg，2次/d；左氧氟沙星500mg，1次/d或2次/d；呋喃唑酮100mg，2次/d；四環(huán)素750mg,2次/d；甲硝唑400mg,2次/d或3次/d。
以上方案的療程為7日或10日（對于耐藥嚴重的地區(qū)，可考慮延長療程至14日，以增加幽門螺旋桿菌根除率。但不要超過14日）。在治療過程中必須密切觀察藥物的不良反應。強調個體化用藥，確保按方案足量足療程。
作者簡介
