中醫(yī)對(duì)心衰的診治具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)，雖對(duì)其病機(jī)、辨證施治的認(rèn)識(shí)仁者見(jiàn)仁、
智者見(jiàn)智，但相當(dāng)多數(shù)學(xué)者和醫(yī)家都從“氣陽(yáng)虧虛，痰水瘀阻”來(lái)論治的，今在認(rèn)可這常規(guī)大法的基礎(chǔ)上，不揣孟浪，談點(diǎn)自己的觀點(diǎn)、看法和實(shí)踐，供同道批評(píng)、指正。
一、心力衰竭的中醫(yī)病名探討
對(duì)心力衰竭的中醫(yī)病名認(rèn)識(shí)不一，有“心悸”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”、“心水”、“心痹”、“心脹”、“胸痹”等諸說(shuō)，但這些中醫(yī)病名均無(wú)法確切反映其病理演變規(guī)律及預(yù)后，而若名不副實(shí)則會(huì)引起岐義，故建議以“心衰”作為心力衰竭的中醫(yī)病名，其理由有四：一是中醫(yī)古籍中便有“心衰”這個(gè)名詞，唐代·孫思邈在《備急千金要方·心臟門(mén)》中首次直接提出“心衰”這一病名，宋·趙佶《圣濟(jì)總錄·心臟門(mén)》有云：“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)”，《醫(yī)述》也有“心主脈，爪甲不華，則心衰矣”等論述，盡管這些中醫(yī)的“心衰”名稱與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的意義不一致，但多少還是有點(diǎn)聯(lián)系；二是本病病位在心，基本病機(jī)以虛為主；三是與西醫(yī)的慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱“心衰”）高度相關(guān)，便于學(xué)習(xí)掌握、記憶，便于臨床運(yùn)用，便于中西醫(yī)的交流，便于科研工作的開(kāi)展；四是已經(jīng)得到不少業(yè)內(nèi)人士的認(rèn)可，如任繼學(xué)的《懸壺漫錄》和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》中均以“心衰”作為中醫(yī)病名。
二、對(duì)心衰的病機(jī)認(rèn)識(shí)
1、正虛病機(jī)中勿忘陰、血不足
目前對(duì)心衰正虛的主要認(rèn)識(shí)是“氣陽(yáng)虧虛”，這忽視了在氣陽(yáng)虧虛下同時(shí)存在著的陰、血不足。陰虛之成理由如下：①?gòu)男乃コＲ?jiàn)口渴、咽干、脈數(shù)、舌質(zhì)光紅、或有裂紋、少或無(wú)苔等癥狀，辨證有陰虛；②心衰多見(jiàn)于中老年，《內(nèi)經(jīng)》曰：“年四十而陰氣自半也”，說(shuō)明陰虛是一定年齡人的常態(tài)；③朱丹溪云：“陽(yáng)常有余，陰常不足”，從一個(gè)方面說(shuō)明陰虛之證較常見(jiàn)；④現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，心衰與高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等病密切相關(guān)，而中醫(yī)對(duì)這些疾病的研究認(rèn)為均以陰虛為主要病理改變；⑤“陰陽(yáng)互生”，心衰氣陽(yáng)虧虛日久必累及陰致其不足；⑥利尿、利水劑久用均有傷陰之弊等。
血虛之成理由如下：①?gòu)男乃プ畛Ｒ?jiàn)心慌、胸悶、氣短、乏力、神疲、面黃、脈弱、舌淡等癥狀，辨證有血虛；②心主血，心病主血功能受損，心血必然虧虛；③“氣能生血”，心衰氣虛日久必累及血致其不足；④?chē)?guó)內(nèi)外臨床觀察顯示半數(shù)以上慢性心衰患者存在不同程度的貧血（Donald SS,The importance of anermia and its connection in themanagement of severe congestive heart failure[J].The European journal of heartFailure,2002,4:681-686．），雖然貧血和血虛并不能完全等同，但其內(nèi)涵基本一致；⑤心衰往往有胃脾納運(yùn)功能受損，影響水谷精微的消化吸收而成血虛等。
2、邪實(shí)病機(jī)中勿忘痰瘀互結(jié)
目前對(duì)心衰邪實(shí)的主要認(rèn)識(shí)是“血瘀”、“水?！?、“痰濕”，這是事實(shí)，但卻忽視了痰瘀互結(jié)的存在，即痰瘀同病，而非單獨(dú)的痰和單獨(dú)的瘀。痰瘀互結(jié)的形成一是痰阻血難行，血凝則痰易生；痰停體內(nèi)，久必化瘀，瘀血內(nèi)阻，久必生痰，痰瘀可以互生，在病變過(guò)程中可以同病為害而勝于單獨(dú)為?。欢切乃セ颊叽蠖鄶?shù)都有咳嗽、吐痰、面色晦滯、舌暗、或有瘀點(diǎn)、瘀斑、苔膩等癥，辨證有痰瘀互結(jié)證；三是可從中醫(yī)歷來(lái)認(rèn)為頑疾、難治病癥必有痰和瘀，心衰歸屬于難治病、頑疾范疇；四是對(duì)心衰心肌重塑從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)可以歸屬痰瘀互結(jié)范疇。
3、邪實(shí)病機(jī)中勿忘氣機(jī)不利
中醫(yī)認(rèn)為氣是人體生命活動(dòng)的體現(xiàn)，氣的升降出入無(wú)處不在，不能須臾離開(kāi)。目前對(duì)心衰邪實(shí)病機(jī)的認(rèn)識(shí)中很少提及氣機(jī)運(yùn)行不利即氣滯，實(shí)際上氣滯存在于整個(gè)心衰病程，如患者常常有胸悶、氣短、脘、脅、腹痞脹疼痛等氣滯證。氣滯產(chǎn)生有二，一是氣虛陽(yáng)弱運(yùn)行不及可產(chǎn)生氣滯，誠(chéng)如《景岳全書(shū)》所言：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛不滯，虛則無(wú)有不滯者”；一是痰、瘀和痰瘀亦可阻滯氣的正常升降出入而致氣滯，如《養(yǎng)生四要》所云：“痰之為物也，唯人氣失其平則氣逆，氣逆則津液不行……凝聚成痰矣”，“血瘀則氣滯”。另一方面，氣滯一旦發(fā)生又必然影響津、血的正常生化、布散、運(yùn)行，使虛者更虛，使實(shí)邪如痰、瘀和痰瘀更重而形成惡性循環(huán)，如《沈氏尊生書(shū)》言“氣滯則血亦凝”，《仁齋直指方》曰“氣結(jié)則生痰，痰盛則氣愈結(jié)”，《醫(yī)碥》所說(shuō)：“氣本清，滯而痰凝血淤則濁矣，”《關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選》亦說(shuō)“氣滯則血淤痰結(jié)”。
4、病理性質(zhì)為虛實(shí)夾雜以虛為主
心衰患者多為虛實(shí)相兼之證。虛為氣、血、陰、陽(yáng)虛，其中一般以氣陽(yáng)虛為主、為顯
象證，陰血虛為次、為隱性證；實(shí)則為瘀、水、痰、痰瘀、氣，其中一般以瘀、水、痰為主、為顯象證，痰瘀、氣為次、為隱性證。雖然心衰病機(jī)虛實(shí)相兼但以虛為主、為重，因?qū)嵭岸嘣谂K腑虧虛、功能失調(diào)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。
5、病臟涉及五臟以心為主
心衰患者病臟可涉及肺、脾、腎、肝諸臟，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是以心為主，為中心，不可喧賓奪主。無(wú)論是他臟病及心、還是心病影響他臟而成二臟、三臟、甚至四臟五臟等多臟、多腑同病的復(fù)雜情況，均不能忘記心為主病之臟。
6、紐約心功能Ⅰ-Ⅳ級(jí)的中醫(yī)病機(jī)
紐約心功能Ⅰ級(jí)的病機(jī)：虛為心氣虛，實(shí)為血瘀。
紐約心功能Ⅱ級(jí)的病機(jī)：虛以心氣虛為主，或夾血虛、陰虛，常涉及脾、肺兩臟而成心脾氣血兩虛，或心肺氣陰兩虛，實(shí)為血瘀、氣滯。
紐約心功能Ⅲ級(jí)的病機(jī)：虛以心、肺、脾、腎氣陽(yáng)虛為主；實(shí)為瘀、痰、水、氣、熱。
紐約心功能Ⅳ級(jí)的病機(jī)：虛為心、肺、脾、腎、肝陽(yáng)氣虛衰，實(shí)為痰、瘀、水、氣、寒。
以上各級(jí)心功能中均存在痰瘀互結(jié)即心肌重塑，均存在顯性或隱性的陰、血不足和氣機(jī)不利。
二、對(duì)心衰辨證施治的認(rèn)識(shí)
1、 治療原則當(dāng)虛實(shí)標(biāo)本兼施，而以扶正顧本為主
心衰患者多為虛實(shí)相兼之證并以虛為主，故其治療大法重在補(bǔ)虛扶正顧本，兼以祛邪治標(biāo)。即使有時(shí)臨床表現(xiàn)以標(biāo)實(shí)為突出，也不要一味攻實(shí)祛邪而仍要注意扶正補(bǔ)益，消補(bǔ)兼施，一旦標(biāo)實(shí)稍緩解即轉(zhuǎn)重點(diǎn)補(bǔ)虛。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的要重視患者的近期療效與遠(yuǎn)期預(yù)后相統(tǒng)一的施治原則相符合。
2、 溫陽(yáng)重在補(bǔ)，輔以通
心衰患者多表現(xiàn)為心腎陽(yáng)氣虛弱，因腎陽(yáng)為人身陽(yáng)氣的根本，心陽(yáng)根于腎陽(yáng)，故心陽(yáng)虛必累及于腎，或因腎中陽(yáng)氣虛累及于心所致，其中又以腎陽(yáng)虛弱為主。相應(yīng)治療當(dāng)以溫補(bǔ)心腎而以腎為主，藥選仙靈脾、仙茅、蓯蓉、巴戟天、鎖陽(yáng)等溫腎以補(bǔ)心陽(yáng)；此外還要溫通心腎，藥選附子、桂枝、干姜等以通陽(yáng)散寒、化氣利水。
3、治心為主，兼顧他臟
心衰治療臟腑重點(diǎn)在心，或補(bǔ)心氣，或溫心陽(yáng)、或養(yǎng)心血、或滋心陰，或氣血雙補(bǔ)，或陰陽(yáng)并調(diào)，或陰陽(yáng)氣血并補(bǔ)，或活心血，或化痰開(kāi)心竅，或利心水，或安心神，或疏心郁、或暢心志，或清心火等，在此基礎(chǔ)上則根據(jù)與他臟兼夾情況而與心脾、心腎、心肝、心肺同治，或與心肺脾、心脾腎、心肺脾腎肝同治，即使患者某階段的臨床表現(xiàn)以他臟為主，治療仍要不忘治心，一旦他臟病情趨穩(wěn)則即轉(zhuǎn)重以治心。
4、扶正勿忘補(bǔ)陰、養(yǎng)血
運(yùn)用滋陰、養(yǎng)血法治療心衰其作用為：一是用正治法以補(bǔ)不足，常配用滋陰之品，藥如
麥冬、玉竹、生地等，養(yǎng)血常用熟地、當(dāng)歸、白芍等；另可用既有滋陰又有養(yǎng)血作用的山茱萸、枸杞子、制首烏、阿膠等。其二意在補(bǔ)陽(yáng)配陰，陰中求陽(yáng)，此即寓涵有張介賓所說(shuō)：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”之理；同理，在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血法，務(wù)求氣有所舍，血?dú)饣ドＥe例漢代張仲景在《傷寒論》中治腎陽(yáng)虛損、水氣內(nèi)生的少陰病，當(dāng)其水氣正盛之時(shí)，雖用真武湯溫腎陽(yáng)而伐水邪，但仍不忘于溫陽(yáng)利水劑中佐入一味養(yǎng)血滋陰的白芍顧護(hù)陰血，以防溫陽(yáng)利水之劑太過(guò)而劫傷陰血，所謂“留得一份真陰，便有一份生機(jī)”也。所以，心衰的治療必須兼顧溫腎陽(yáng)與滋腎陰、補(bǔ)心氣與養(yǎng)心血，務(wù)使陰陽(yáng)、氣血間能夠互根互濟(jì)、互生互化。
5、 祛邪勿忘化痰祛瘀
這里所說(shuō)的化痰祛瘀合法特指的是“化痰軟堅(jiān)散結(jié)、活血祛瘀消癥”，即延緩、減輕、逆轉(zhuǎn)心肌重塑之意，如進(jìn)一步推理應(yīng)包括延緩、減輕、逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞肥大和基質(zhì)增生等。因無(wú)論是紐約心功能Ⅰ-Ⅳ級(jí)還是ACC/AHA（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)）指南的四期心衰分期中的B、C、D期都存在著程度不同的心肌重塑，而心肌重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展的基本病理基礎(chǔ)，逆轉(zhuǎn)心肌重塑是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰的關(guān)鍵和貫徹始終的措施。所以心衰初期即紐約心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)的患者就應(yīng)該重視化痰軟堅(jiān)、消癥散結(jié)，以阻斷心肌重塑進(jìn)程，而非至紐約心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)時(shí)方才注意痰瘀問(wèn)題，故治療的關(guān)口應(yīng)該前移。常用藥如丹參、川芎、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、玉金、失笑散、海藻、牡蠣、貝母、鱉甲等。
6、 祛邪勿忘行氣
行氣在心衰治療中的作用有四，一是治療心衰中存在的氣滯證。二是因“氣行則痰行”（《朱氏集驗(yàn)方》）、“氣行則血行”，所以治療痰瘀同病一般應(yīng)配理氣藥，行滯開(kāi)郁，條達(dá)氣機(jī)，以助化痰祛淤藥發(fā)揮效應(yīng)。這就是：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之順矣”（《局方發(fā)揮》）、“凡治血者必調(diào)氣”（《血證論》）之意。三是行氣還有利于利水消腫，因“水化于氣”、“氣生于水”（《學(xué)論證·陰陽(yáng)水火血?dú)庹摗罚市袣饪蛇_(dá)“化氣利水”、“氣行則水行”目的；四是行氣有助于和胃健脾，改善消化道功能，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和藥物的吸收。常用藥如陳皮、枳殼、厚樸、路路通、大腹皮、香附、木香、沉香等。
7、 對(duì)“溫陽(yáng)益氣，活血利水法”的認(rèn)識(shí)
如今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于心衰的治療已有了根本性改變，由過(guò)去改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)
為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰⒅馗纳苹颊咚ソ咝呐K的生物學(xué)性質(zhì)，和以阻斷心室重塑的病理進(jìn)程為主的長(zhǎng)期修復(fù)性的治療策略。與時(shí)俱進(jìn)，以此觀念來(lái)認(rèn)識(shí)中醫(yī)治療心衰的大法、常法“溫陽(yáng)益氣、活血利水法”，雖確也能取得良好的近期療效，但有與“強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿”三聯(lián)療法類(lèi)似的作用和副作用，如正性肌力藥與溫助心腎陽(yáng)氣藥如參附之類(lèi)，均有改善患者近期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)功能，但長(zhǎng)期應(yīng)用都難免有劫傷真陰之弊；又如利尿劑與利水藥，兩者均有消除水腫、減輕水鈉潴留的作用，可大量、久用均有傷陰耗氣之弊；另外，擴(kuò)血管藥與活血化瘀藥均有改善微循環(huán)，減輕心臟前、后負(fù)荷的作用，從而改善血流動(dòng)力學(xué)狀況，但久用有耗氣傷正之弊。所以“溫陽(yáng)益氣，活血利水法”有激活神經(jīng)內(nèi)分泌因子而加重心肌重塑之嫌，因而在用此法時(shí)當(dāng)考慮這不利方面，或不久用，或量不要太大，或配滋陰、養(yǎng)血藥物等。
四、自擬“心衰I號(hào)”方治療心衰的研究簡(jiǎn)介
自擬“心衰I號(hào)”方藥為：生炙黃芪各30g，山萸肉12g，麥冬15g，海藻15g，桂枝9g，
生蒲黃（包）10g，路路通30g。該方的組成即在益氣通陽(yáng)、活血利水的基礎(chǔ)上融入了滋陰養(yǎng)血、化痰祛瘀和行氣法，依此思路申報(bào)并中標(biāo)了國(guó)家中醫(yī)管理局課題，名稱為“補(bǔ)氣滋陰，活血化痰法治療心衰的近期和遠(yuǎn)期研究”。該課題設(shè)治療組58例，對(duì)照組57例，嚴(yán)格按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的規(guī)范要求進(jìn)行的多中心臨床試驗(yàn)。研究結(jié)果表明，心衰Ⅰ號(hào)是治療心衰的有效制劑，這體現(xiàn)于①在治療4周后（近期）改善患者臨床癥狀、體征等同單純使用西藥組，24周后（遠(yuǎn)期）則優(yōu)于西藥組，包括改善患者胸悶、乏力、氣短或喘等癥狀；②綜合療效優(yōu)于對(duì)照組；③能提高左室射血分?jǐn)?shù)、紐約心功能的級(jí)別和改善6分鐘步行試驗(yàn)；④降低血漿腦鈉肽水平；⑥不良事件在本研究中發(fā)生較少、較輕。
分析其機(jī)理，可能是通過(guò)多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點(diǎn)整體調(diào)節(jié)作用的結(jié)果，也可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌因子等有關(guān)。
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