對于存在多種心血管危險因素的高血壓患者，降壓聯(lián)合降脂治療可能為患者帶來更多的心血管長期獲益，并且越早接受聯(lián)合用藥處方的患者遠期預(yù)后更好。
作者 | 人間世
來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
近幾十年來，我國心血管疾病發(fā)病率、患病率和死亡率總體呈上升趨勢，且發(fā)病年齡逐漸提前，而高血壓是心血管疾病的主要危險因素。因此，防治高血壓是減少冠心病事件的重要措施。
今年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）也出臺了新版高血壓指南，再次突出了“降壓是硬道理”的理念。那么，真的是不同降壓藥物對高血壓都有同等的療效呢？其次，對于高血壓患者僅僅控制血壓是否就足夠了？帶著這兩個疑問我們來看一下今年ESC大會上公布的ASCOT Legacy研究。
研究介紹
ASCOT Legacy研究是一項“90后”的研究，從1998年就開始入選研究對象，同時又是一項“超長待機”的研究，其平均隨訪時間長達15.7年，給我們提供了難得的長期預(yù)后資料。
ASCOT Legacy研究是一項多中心隨機對照研究，共納入了8580例至少存在3種心血管疾病危險因素的高血壓且無心血管疾病的患者，將其隨機分為初始阿替洛爾治療組（4275例）和氨氯地平治療組（4305例），同時從其中挑選出血脂理想水平[總膽固醇（TC）<6.5 mmol/l，平均低密度脂蛋白膽固醇（ldl-c）約3.5="">阿托伐他汀治療組（2317例）和安慰劑對照組（2288例），研究設(shè)計詳見圖1。其主要終點是非致死性心梗、致死性冠心病。
圖1：ASCOT Legacy研究設(shè)計
氨氯地平和阿替洛爾都屬于歷久彌新的5大降壓藥物的范疇，我們首先看看它們在降壓方面的表現(xiàn)：氨氯地平治療組和阿替洛爾治療組的初始血壓基本是一致的（164.1/94.8 mmHg vs 163.9/94.5 mmHg），而在隨訪期間這兩組的收縮壓（136.1 mmHg vs 137.7 mmHg）、舒張壓（77.4 mmHg vs 79.2 mmHg）都是達標的，而且這兩組血壓差異非常小，僅僅相差2.7/1.9 mmHg，見圖2。
圖2：初始阿替洛爾治療組和初始氨氯地平治療組的血壓水平
所以，可以認為氨氯地平治療組和阿替洛爾治療組的降壓幅度是類似的，也就是說都是“能抓老鼠的好貓”。
但是對于患者而言，降壓不是目的，減少高血壓相關(guān)的心腦血管并發(fā)癥才是我們所追求的的目標。接著我們看一下這兩組在終點事件上的較量。
隨訪結(jié)果顯示，氨氯地平治療組和阿替洛爾治療在全因死亡（HR 0.97，95%CI 0.90-1.04，P=0.341）、心血管死亡（HR 0.90，95%CI 0.81-1.01，P=0.077）、冠心病死亡（HR 0.88，95%CI 0.73-1.07，P=0.214）均無統(tǒng)計學(xué)差異。值得注意的是，與初始接受阿替洛爾治療的患者相關(guān)，氨氯地平治療組的卒中死亡風(fēng)險顯著性降低29%（HR 0.71，95%CI 0.53-0.97，P=0.030），見圖3。
圖3：不同降壓藥物對終點事件的影響
由于我國高血壓患者最常見的并發(fā)癥就是卒中，因此這一數(shù)據(jù)對于我國高血壓防治的意義是不言而喻的，也就是說這兩只“白貓”、“黑貓”在本質(zhì)上還并不是一樣的。
對于高血壓患者，即使積極有效的降壓治療，仍然有較高的死亡率，此時對于血脂處于合理水平的患者，聯(lián)合降脂是否具有額外的效應(yīng)呢？
我們來看一下降脂亞組的隨訪結(jié)果。與安慰劑對照組相比，阿托伐他汀治療組的心血管死亡風(fēng)險顯著性降低15%（HR 0.85，95%CI 0.72~0.99，P=0.039），而在全因死亡（HR 0.92，95%CI 0.84-1.01，P=0.09）、冠心病死亡（HR 0.78，95%CI 0.58，P=0.09）、卒中死亡（HR 1.02，95%CI 0.67-1.55，P=0.92）等均無統(tǒng)計學(xué)意義上的差異，見圖4。
圖4：降脂治療對終點事件的影響
而這也說明了對于高危患者，在降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合降脂治療能進一步減少動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的死亡風(fēng)險。
ASCOT Legacy研究證實，對于存在多種心血管危險因素的高血壓患者，降壓聯(lián)合降脂治療可能為患者帶來更多的心血管長期獲益，并且越早接受聯(lián)合用藥處方的患者遠期預(yù)后更好。
其實我國指南對其有不謀而合的觀點。我國心血管預(yù)防指南認為，個體發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險不僅取決于某一個危險因素的水平，還取決于個體同時具有的危險因素數(shù)目，而且多個危險因素之間的相互作用可導(dǎo)致某一因素對心血管系統(tǒng)的危害因其他因素的存在而顯著增加。因此，對于高血壓患者我們更應(yīng)該強調(diào)綜合管理，包括戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂、抗血小板等治療。
這里再次強調(diào)一下高血壓患者中的控制血脂、抗血小板治療的一級預(yù)防適應(yīng)證：
高血壓患者，血壓控制良好（<150 0="">HDL-C）（<1.04mmol ），建議阿司匹林（75-100="">
高血壓患者+2個危險因素+LDL-C >2.6 mmol/L或高血壓患者+3個危險因素+LDL-C>1.8 mmol/L，應(yīng)考慮他汀治療。
參考文獻：
[1]Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT et al: Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005, 366(9489):895-906.
[2]Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, Godec T, Collier T, Pocock S, Poulter N, Sever P: Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018.
[3]中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會: 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志 2016, 10(31).
[4]中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會；《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會；《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會: 阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國專家共識（2016）. 中華內(nèi)科雜志 2017, 1(56).
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