發(fā)言人：河南信陽(yáng)鄧舒群
整理人：廣東中山郭陽(yáng)青
應(yīng)小榮兄的邀約，我來(lái)講一下升陽(yáng)益胃湯。我也不是有太多經(jīng)驗(yàn)，只是我學(xué)習(xí)和臨床應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)，有不到的地方請(qǐng)各位給予指正！
升陽(yáng)益胃湯是李東垣先生補(bǔ)中益氣系列方劑之一，在《內(nèi)外傷辨惑論》中，東垣先生首先論述的是補(bǔ)中益氣湯，在中醫(yī)學(xué)院教材《方劑學(xué)》選用的也是補(bǔ)中益氣湯，所以大家對(duì)這個(gè)方子比較熟悉。對(duì)于升陽(yáng)益胃湯，看到我們論壇上有槐杏老師發(fā)表了一些臨床應(yīng)用的體會(huì)。我的認(rèn)識(shí)也很膚淺，現(xiàn)在我簡(jiǎn)要口頭匯報(bào)一下：
【組成】黃芪 二兩 半夏、人參、甘草各一兩，獨(dú)活 、防風(fēng)、 白芍、 羌活 各五錢(qián) 陳皮四錢(qián)、 茯苓、柴胡、澤瀉、白術(shù)各三錢(qián) 黃連一錢(qián) 上藥?咀 每服秤三錢(qián) 水三盞，生姜五片，紅棗二枚，煎至一盞，去滓溫服，早晚飯后?；蚣又廖邋X(qián)。
以前接觸這類(lèi)方子，我首先使用的是補(bǔ)中益氣湯。有一次在長(zhǎng)夏季節(jié)，就是夏秋之交，有一個(gè)病人，持續(xù)的低熱、咳嗽、面浮暗黃、倦怠乏力、頭部昏沉，大便日數(shù)行不暢、4-5次/天，每到午后發(fā)熱，伴微汗出、還咳嗽。當(dāng)時(shí)我考慮了很久，他用中西藥治療了相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，咳嗽和低熱都沒(méi)有緩解，后來(lái)我診見(jiàn)他的脈大而軟、大便質(zhì)軟不暢、日幾行，我根據(jù)《湯頭歌》介紹的李東垣的升陽(yáng)益胃湯，覺(jué)得比較匹配，就用上去了。兩付以后病人的低熱、大便頻數(shù)和咳嗽就解決了。這是我初次使用升陽(yáng)益胃湯。后來(lái)我對(duì)這個(gè)方子進(jìn)行了細(xì)致的學(xué)習(xí)，研讀了李東垣先生的《內(nèi)外傷辨惑論》。他對(duì)這個(gè)方有一段自注，對(duì)我們掌握和應(yīng)用這個(gè)方子有一定的幫助。他對(duì)使用這個(gè)方子呢，曾有幾個(gè)交待：1、服藥后，如小便罷而病癥加劇，是不宜利小便，應(yīng)當(dāng)去茯苓、澤瀉。2、如果藥后食欲增加，首次不可過(guò)飽，慮其再傷胃氣，這一點(diǎn)與溫病學(xué)說(shuō)外感熱病后防止“食復(fù)”的道理是一樣的。李東垣先生的說(shuō)法是：“若喜食，一二日不可飽食，恐胃再傷，以藥力尚少，胃氣不得轉(zhuǎn)運(yùn)升發(fā)也。須薄滋味之食或美食助其藥力”。就是吃一些清淡、易消化的飲食，使胃氣得以轉(zhuǎn)運(yùn)升發(fā)。3、他也一再交待，用藥期間不要太過(guò)勞役，使氣復(fù)傷，脾胃安靜的時(shí)候效果會(huì)更好，“若胃氣稍強(qiáng)，少食果，以助谷藥之力”。
東垣先生創(chuàng)制的補(bǔ)中益氣系列，若升陽(yáng)益胃湯、補(bǔ)氣升陽(yáng)湯等類(lèi)方，他有一個(gè)著名的理論就是“清陽(yáng)下陷”一個(gè)“陰火上沖”。讀后世名家的注解及使用心得，對(duì)這個(gè)問(wèn)題有眾多的說(shuō)法，意見(jiàn)很不統(tǒng)一，有些人認(rèn)為是李東垣先生沒(méi)有交待清楚。
通過(guò)使用升陽(yáng)益胃湯，我個(gè)人認(rèn)為，這個(gè)方子比補(bǔ)中益氣湯更能說(shuō)明李東垣先生對(duì)清陽(yáng)下陷、陰火上沖的解釋。在他的書(shū)中介紹，“內(nèi)傷、飲食不節(jié)、或勞役所傷、…脾胃不足、榮氣下流，而乘腎肝，此痿厥氣逆之漸也”。脾胃之氣的不足，脾的散精、肺的展布能力下降，使攝入體內(nèi)的物質(zhì)不能正常轉(zhuǎn)化、展布，不能為身體所用，而下流肝腎分野。肝腎為陰之居、處下部，留居下部以后吶，滯留而生濕生熱，產(chǎn)生了陰火。這個(gè)是李東垣先生對(duì)陰火來(lái)源的解釋。
精微物質(zhì)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)輸布，下流肝腎，閉塞下竅，然后導(dǎo)致了郁火。他解釋陰火上沖，認(rèn)為“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱”，他的癥狀吶“上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱作，須待袒衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗亦解。”這就說(shuō)明促成陰火的物質(zhì)基礎(chǔ)是下流于肝腎的脾胃之濕，所以化為陰火、并使之上沖，關(guān)鍵在于“閉塞其下”。
脾濕下流同時(shí)又閉塞其下，下竅或下焦某些臟器濕熱腫脹，脾濕不能外泄才滯化為陰火?；馃o(wú)形質(zhì)、比附病理產(chǎn)物隨氣升降而變幻溜著。
這個(gè)方相對(duì)于補(bǔ)中益氣湯，多出羌活、獨(dú)活、防風(fēng)幾味升發(fā)、宣散的藥，和降濁的黃連、半夏、澤瀉、茯苓，這是它與補(bǔ)中益氣湯的區(qū)別，從這些方面也更能印證李東垣先生對(duì)脾胃宣展不及不力，所帶來(lái)的脾濕下陷的問(wèn)題。
脾濕不能外散，滯留不去化為陰火?；鹬疄槲铮瑹o(wú)形無(wú)質(zhì)，不能獨(dú)存，必依物相附麗，也就是說(shuō)離開(kāi)病理組織或病理產(chǎn)物，火是不能存在的。而下流之濕、閉塞其下，正好是郁遏下焦陽(yáng)氣升發(fā)運(yùn)行，使其附麗，而化為陰火。“因?yàn)殛幓鸩皇巧淼男枰?，必然受到正氣的排斥，不能下瀉，就必然上沖，所以才上徹頭頂、旁徹皮毛，渾身燥熱”（李克紹先生語(yǔ)）。因人體生理異?；蛏砉δ艿拖?，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之清者不能出上竅、不能發(fā)腠理、不能實(shí)四肢，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之濁者及糟粕之類(lèi)不走五藏、不歸六腑、不出下竅，這就叫清陽(yáng)不升、濁陰不降?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹。此陰陽(yáng)反作，病之逆從也。”這一個(gè)理論，正好在這個(gè)方劑上得到了凸顯，我覺(jué)得李東垣先生也正是依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論使他的升陽(yáng)補(bǔ)氣理論得以發(fā)展。
飧泄和?脹就是《內(nèi)經(jīng)》上所說(shuō)的陰陽(yáng)反作的具體體現(xiàn)，我們臨床上如果是清陽(yáng)下陷、濁陰上逆，都會(huì)出現(xiàn)一系列的癥候群，“清氣在下除了出現(xiàn)常見(jiàn)的飧泄，還會(huì)出現(xiàn)帶下、淋濁、崩漏、下血，同時(shí)由于膚表無(wú)陽(yáng)，就會(huì)產(chǎn)生惡寒、喜暖就溫、慘慘不樂(lè)，身乏、氣怯、飲食乏味等等。飧泄、淋濁、崩漏等癥，近代醫(yī)學(xué)都屬于下部某些器官的慢性炎癥，其炎癥的滲出和排泄就是濁陰”（李克紹），也就是出下竅。因此由于這些陰濁物質(zhì)得以出下竅，就不一定會(huì)出現(xiàn)陰火上沖。只有這些濁陰不出下竅，或下竅閉塞而不通，而氣機(jī)壅遏的時(shí)候，才是所謂的脾胃下流之濕，閉塞其下，才郁而化火，逆而上沖，這就是李東垣先生說(shuō)的陰火上沖。
陰火上沖以后，常常導(dǎo)致胸中滿悶——滿悶也是?脹一類(lèi)，同時(shí)火循竅出，或從三焦或從皮毛為出入，而出現(xiàn)不定時(shí)的燥熱，悠悠自汗，使郁火得瀉而燥熱暫解；或出于肝竅，兩目昏花、頭暈?zāi)X脹，或出于腎竅，而耳鳴、耳聾等等。在《四氣調(diào)神大論》中說(shuō)“陽(yáng)氣者閉塞，地氣者冒名。”對(duì)于這一癥候群也是最恰當(dāng)?shù)慕忉?。如果生理功能正常，榮氣上升則為清陽(yáng)，清陽(yáng)屬于生理性的；而榮氣下流則為脾濕，脾濕是屬于病理性的。其實(shí)所以由生理變?yōu)椴±?，關(guān)鍵是由于勞傷脾胃，是脾胃之氣不能升清的結(jié)果。脾胃之氣越下陷，下焦之濕就越重，越容易閉塞其下，陰火上沖的機(jī)會(huì)大大增加。所以如果脾健氣升，則濕化陽(yáng)升，陰火就不會(huì)產(chǎn)生。也就是說(shuō)，脾氣一健，陰火就衰，脾氣一弱，陰火就盛。這種情況，李東垣先生叫火與元?dú)獠粌闪ⅰ?br>如果機(jī)體的升降相因而有序，病理性的脾胃之濕就不會(huì)產(chǎn)生。既然產(chǎn)生了脾濕，我們想恢復(fù)到正常的升陽(yáng)，理所當(dāng)然要求助于脾胃。治療清陽(yáng)下陷就必須補(bǔ)中益氣，參術(shù)芪草是必用的藥物。一旦出現(xiàn)陰火的情況，酌加茯苓、澤瀉以利下竅，少加連、柏瀉陰火，這就是中醫(yī)學(xué)說(shuō)的甘溫除大熱。
對(duì)于李東垣的學(xué)問(wèn)，他的學(xué)生羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》卷首有一個(gè)“春服宣藥辨”，這里他繼承了老師的觀點(diǎn)，就是李東垣先生所主張的奉生應(yīng)時(shí)之道，他們?cè)谟盟帟r(shí)提倡培補(bǔ)人的升發(fā)之氣，就是“少陽(yáng)用事。萬(wàn)物方生。折之則絕生化之源”。人的生理狀態(tài)也因應(yīng)四時(shí)之序，要體現(xiàn)出春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏的四時(shí)之序。如果違背了少陽(yáng)用事，那么化生絕源，夏之奉長(zhǎng)、秋之肅降、冬之收藏就不能因序而行，就會(huì)違背天和。
總之東垣先生的學(xué)術(shù)思想體現(xiàn)在對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》基本理論的拓展和延續(xù)，特別是升陽(yáng)益胃湯，更能體現(xiàn)出來(lái)，其中幾味風(fēng)藥的使用，就體現(xiàn)出人體氣機(jī)的生長(zhǎng)、宣發(fā)、布降的過(guò)程。用足量補(bǔ)中益氣健脾氣的藥以外，其中有防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡，淋漓盡致地體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論》所介紹的人體飲食消化、展布的過(guò)程：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！睆倪@個(gè)方子來(lái)看，有參術(shù)芪草，有羌、獨(dú)、防風(fēng)，這一點(diǎn)恰恰就體現(xiàn)了李東垣先生說(shuō)的奉生和長(zhǎng)養(yǎng)的過(guò)程，元?dú)饬⒘艘院?，通過(guò)脾氣的散發(fā)，上歸到肺，肺再展布到各個(gè)組織和毛竅，肺和脾正是脾胃消化和展布功能的后位，也就是脾胃的消化、元?dú)獾纳l(fā)完全依賴(lài)于脾氣的散精和肺的宣發(fā)，脾的散精和宣發(fā)的順暢是陽(yáng)氣升發(fā)調(diào)達(dá)、氣機(jī)升降有序得以實(shí)現(xiàn)的要件。
從這點(diǎn)來(lái)看，我們就可以理解羌、獨(dú)、防風(fēng)在這個(gè)方子中的價(jià)值和意義。換一個(gè)角度來(lái)講，它作為一種后援藥，反過(guò)來(lái)從臨床上來(lái)看，如果是有礙于這種宣發(fā)和布散功能的邪氣或病理因素的存在，都是使用這個(gè)方劑的依據(jù)之一。
我首次介紹的那個(gè)病例，這個(gè)病人長(zhǎng)期低熱、咳嗽、身體倦怠，我就直接使用的升陽(yáng)益胃湯，就是由于他是一個(gè)邪氣累及于肺（宣展）的過(guò)程，我用方的依據(jù)就在這里。從《方劑學(xué)》的角度來(lái)講，這個(gè)方子不是治咳嗽的方，但是從病機(jī)的角度來(lái)講，“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。陳修園先生說(shuō)：“咳不離于肺、不止于肺”。我們的角度吶，邪氣累及于肺，體內(nèi)濕熱邪氣的殘留，累及到肺的宣發(fā)和肅降的過(guò)程，所以是我使用它治療咳嗽的依據(jù)所在。
今天晚上就介紹到這里。有不到的地方請(qǐng)大家指正！
