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作者：Joy

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

在第十屆東方心臟病學(xué)會(huì)議上，北京大學(xué)人民醫(yī)院的郭繼鴻教授為各位同道們帶來(lái)了《房顫性心肌病的診斷與處理》的精彩演講。

郭教授通過(guò)對(duì)精彩病例的分析及臨床診療的詳細(xì)講解，呼吁國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生更深入的認(rèn)識(shí)和了解房顫性心肌病，給予特別的關(guān)注，這對(duì)病人的治療與預(yù)后有著重要的意義。

一、房顫性心肌病的定義

房顫性心肌病是指初時(shí)為特發(fā)性房顫患者（≤65歲，無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的房顫）因房顫控制不好，長(zhǎng)時(shí)間心室率較快而引起心臟擴(kuò)大，心功能障礙者。

臨床中，心動(dòng)過(guò)速（如不良竇速、房速、室速）、心動(dòng)過(guò)緩（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、三度房室阻滯、頻發(fā)室早）、節(jié)律不整（如心房顫動(dòng)）、收縮不同步（如束支阻滯、右室起搏）等心律失常長(zhǎng)期控制不佳，可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，最終可導(dǎo)致心律失常性心肌病。

房顫性心肌病是心律失常性心肌病的一種。

二、房顫性心肌病的分類

1. 房顫性心房心肌?。?/strong>特發(fā)性房顫基礎(chǔ)上，新出現(xiàn)心房擴(kuò)大者。

2. 房顫擴(kuò)張性心肌病：特發(fā)性房顫基礎(chǔ)上，新出現(xiàn)心室擴(kuò)大，左心室功能障礙者。

后者在臨床中更為多見，影響更大。

三、房顫性心肌病的發(fā)病率

房顫性心肌病是最常見的心律失常性心肌病。

1. 房顫射頻消融術(shù)患者約18%伴心室擴(kuò)大，EF值低于正常。

2. 房顫人群中，10%～50%者伴有EF值低于正常。

四、房顫性心肌病的發(fā)生機(jī)制

1. 心房輔助泵作用喪失：心房機(jī)械活動(dòng)的喪失，使房室同步性喪失，心房輔助泵作用喪失（10%～25%）。已有舒張功能下降者（如高血壓、肥厚性心肌?。?，心功能下降更明顯。

2. 房顫時(shí)RR間期不整齊：舒張功能嚴(yán)重受損。動(dòng)物試驗(yàn)與臨床資料證實(shí)：打斷房室結(jié)行心室起搏時(shí)，起搏率不規(guī)整者比規(guī)整者：心室增大明顯；大的 EF 值下降 9%，人體下降 15%；心肌收縮力也受RR影響。

3. 冠脈血流下降：冠脈灌注在舒張期，RR 快時(shí)，舒張期縮短，冠脈血流明顯下降。

此外，心肌能量耗竭、缺血、心肌重構(gòu)、鈣調(diào)控異常等因素也參與了房顫擴(kuò)張性心肌病的發(fā)生。

五、房顫性心肌病的診斷

1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：與所有獲得性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)相似。

① 有特發(fā)性房顫

② 進(jìn)而發(fā)生心臟擴(kuò)大，心功能障礙等心肌病表現(xiàn)

③ 房顫糾正后，心肌病逆轉(zhuǎn)

④ 無(wú)引起心肌病的其他病因

2. 診斷要點(diǎn)：

① 病史：首先需要追溯患者的病史，辨別心臟擴(kuò)大、心衰與房顫誰(shuí)前誰(shuí)后。

先有特發(fā)性房顫，后有擴(kuò)心病，為房顫性心肌病；

先有擴(kuò)心病，后發(fā)房顫，則為擴(kuò)張性心肌病合并房顫。

② 病程：房顫性心肌病病程較短，在特發(fā)性房顫持續(xù)一定時(shí)間后，發(fā)生心臟擴(kuò)大，心功能障礙。而擴(kuò)張性心肌病合并房顫的病史相對(duì)長(zhǎng)，一般會(huì)經(jīng)歷器質(zhì)性心臟病-代謝性-失代償性-診斷-心臟擴(kuò)大，EF值下降的過(guò)程。

③ 根據(jù)治療后反應(yīng)的回顧性診斷：房顫有效控制后，擴(kuò)心病逆轉(zhuǎn)存在“三易三難”。

房顫性心肌病的“三易”：轉(zhuǎn)復(fù)竇律易、維持竇律易、逆轉(zhuǎn)擴(kuò)張性心肌病易。

擴(kuò)張性心肌病合并房顫的“三難”：轉(zhuǎn)復(fù)竇律難、維持竇律難、逆轉(zhuǎn)擴(kuò)張性心肌病難。

六、房顫性心肌病的治療

1. 房顫性心肌病的治療

① 抗心衰與抗房顫并舉

② 抗房顫：節(jié)律治療優(yōu)于控制室率的治療

③ 堅(jiān)持抗凝治療

2. 擴(kuò)張性心肌病合并房顫的治療

① 抗心衰為主，兼治房顫

② 節(jié)律治療或控制室率治療

③ 抗凝治療

七、注意事項(xiàng)

1. 房顫患者治療時(shí)，應(yīng)反復(fù)復(fù)查超聲心動(dòng)圖，并與前次超聲檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)，需要注意左房值、左室值和 EF 值的變化。進(jìn)而判斷患者的病情，根據(jù)新的超聲結(jié)果調(diào)整及指導(dǎo)治療。

2. 在房顫復(fù)律治療時(shí)，要注意胺碘酮的負(fù)荷量。指南反復(fù)強(qiáng)調(diào)：口服胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫時(shí)，先口服 10g 的飽和量，然后再給 0.2g/日維持量。不給足負(fù)荷量就給維持量的治療，房顫容易反跳。

3. 老年房顫患者是房顫性心肌病的易患人群。

4. 房顫性心肌病患者病情容易反復(fù)。

八、精彩病例分析

病例一

患者，男性，55歲。2013年8月31日因“心衰伴房顫加重、心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，胸腔積液”住院，擬行射頻消融治療。

入院時(shí)患者心電圖示：快速房顫，心室率110bpm。超聲心動(dòng)圖示：左室舒張末徑68mm，左房52mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）21.7%。

本例患者可確診為擴(kuò)張性心肌病伴發(fā)房顫，但考慮到患者病情嚴(yán)重，射頻消融治療房顫的成功率低，需控制心功能后再討論，先不予射頻消融。

2013年9月1日起，開始系統(tǒng)治療心衰和房顫，同時(shí)給予抗凝治療：胺碘酮0.2g，Tid；地高辛0.125mg，Qd；呋塞米20mg，Bid；螺內(nèi)酯20mg，Bid；培哚普利6mg，Qd；華法林3mg，Qd。

3天后，心室率下降至83次/分，癥狀緩解，后行兩次電轉(zhuǎn)復(fù)均成功，但無(wú)法維持竇性心律，隨后給予系統(tǒng)胺碘酮治療（0.2g/次，5次/天）。

經(jīng)7天治療，轉(zhuǎn)為竇律、起搏器律，基礎(chǔ)起搏心率為 70次/分。

2周后，超聲心動(dòng)圖示左室舒張末徑逐漸縮小，EF 值升高，癥狀穩(wěn)定后出院。

出院后，患者心功能和左室舒張末徑繼續(xù)恢復(fù)正常，心電圖顯示為起搏心律。

2013年11月20日超聲心動(dòng)圖示，左室舒張末徑 57mm，EF 57.9%；

2014年4月9日超聲心動(dòng)圖示，左室舒張末徑 56mm，EF 61.3%。

2015年復(fù)診，超聲心動(dòng)圖示，左室舒張末徑 55mm，EF 62%。

看到這里，你是否產(chǎn)生了一些疑問(wèn)：病情如此嚴(yán)重的患者，延遲射頻消融治療，經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律后，心功能何以得到這么明顯的改善？

我們來(lái)詳細(xì)回顧一下患者的病史：

2005年，患者偶發(fā)胸悶、心悸，心電圖證實(shí)為房顫，口服胺碘酮治療有效。

2007年，陣發(fā)性房顫加重，繼續(xù)胺碘酮治療，后因竇緩、長(zhǎng)RR間期而植入雙腔起搏器，超聲心動(dòng)圖示左室舒張末徑 50mm。

2007～2009年，患者房顫逐漸加重，房顫負(fù)荷逐漸增大。

2009年，超聲心動(dòng)圖顯示，左室舒張末徑 59mm，左心擴(kuò)大，EF 56%。提示房顫已引起心室增大，處于代償階段。

2012年，超聲心動(dòng)圖示，左室舒張末徑 63mm，EF 39.2%。提示房顫進(jìn)一步使心臟擴(kuò)大，心功能繼續(xù)下降。

郭教授分析，患者2005～2007年尚屬特發(fā)性房顫，因胺碘酮治療引發(fā)竇緩而安裝起搏器，當(dāng)時(shí)并未伴有心功能異常。而后由于房顫控制不良，逐漸發(fā)展為擴(kuò)張性心肌病、心衰，并逐步加重。

2013年入院給予胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)竇律并維持后，擴(kuò)心病得以逆轉(zhuǎn)，心功能在較短時(shí)間內(nèi)得以恢復(fù)。

病例二

患者男，54歲，治療后右室EF值恢復(fù)正常而回顧性診斷為房顫性心肌病，隨診5年復(fù)發(fā)3次。

最后，郭教授總結(jié)說(shuō)：“房顫性心肌病是特發(fā)性房顫長(zhǎng)期控制不佳所導(dǎo)致的繼發(fā)性心肌病。”

并呼吁各位臨床醫(yī)師更多的關(guān)注房顫性心肌病，因?yàn)榉款澬孕募〔〉玫搅己每刂坪螅Y狀可快速緩解；但若房顫控制不良，心衰就會(huì)“卷土重來(lái)”。