葛根湯出自醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》，《傷寒雜病論》在其流傳過程中分化為現(xiàn)今的《傷寒論》和《金匱要略》。葛根湯在《傷寒論》中有2條，見于“辨太陽病脈證并治”，分別為31條“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)者，葛根湯主之”和32條“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”；在《金匱要略》中有1條，見于“痙濕暍病脈證治第二”12條“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。”（以上條文號(hào)碼依據(jù)高等醫(yī)藥院校教材五版，該教材以明·趙開美復(fù)刻宋本《傷寒論》為藍(lán)本。）
今天重點(diǎn)討論《傷寒論》的葛根湯，即第31條、32條。
《傷寒論》以六經(jīng)辨證為核心，六經(jīng)為病是張仲景對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)由表及里發(fā)病規(guī)律的總結(jié)。六經(jīng)中的三陽經(jīng)為太陽、陽明、少陽，反映的是陽性病，證候表現(xiàn)為表證、熱證、實(shí)證。六經(jīng)中的三陰經(jīng)為太陰、少陰、厥陰，反映的是陰性病，證候表現(xiàn)為里證、寒證、虛證。葛根湯用于太陽病，太陽病是外感病的初期階段，邪正相爭于肌表，治療宜用汗法。仲景在太陽篇的汗法有二，一是解肌法，用于表虛有汗，即桂枝湯系列；發(fā)汗法用于表實(shí)無汗，即麻黃湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯等。
4月22日兒科分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上盛麗先進(jìn)行主題講座
葛根湯由葛根、麻黃（去節(jié)）、桂枝（去皮）、芍藥（切）、炙甘草、生姜、大棗（擘）組成。其劑量有不同。
1.《傷寒論》原方劑量：葛根四兩、麻黃三兩、桂枝二兩、芍藥二兩、炙甘草二兩、生姜三兩、大棗十二枚。
2.五版教材《方劑學(xué)》劑量：葛根12g、麻黃9g、桂枝6g、芍藥6g、炙甘草6g、生姜9g、大棗3枚。該劑量根據(jù)古今劑量折算表《傷寒論講義》（第五版）。表格如下：
漢代劑量
折合中藥秤劑量
折合米制克劑量
一兩
一錢
3g
一升
六錢至一兩
18-30g
一方寸匕
二錢至三錢
6-9g
一錢匕
五分至六分
1.5-1.8g
3.上海中醫(yī)藥大學(xué)柯雪帆教授根據(jù)1981考古發(fā)現(xiàn)漢代度量衡器“權(quán)”，以此推算古方劑量，解決了歷史上古方劑量的一大疑案，對(duì)仲景學(xué)說的教學(xué)、科研、臨床應(yīng)用意義重大。茲據(jù)柯雪帆教授歸納整理的資料并經(jīng)反復(fù)稱量核實(shí)，摘要介紹如下：
一斤=250g（或液體250ml,下同）
一兩=15.625g 一斤=十六兩
一升=液體200ml
一合（ge）=20ml
一圭=0.5ml
一龠（yue）=10ml 二龠=一合
一撮=2g
一方寸匕=2.74g（金石類藥末約2g，草木類藥末約1g）
半方寸匕=一刀圭=一錢匕=1.5g
一錢匕=1.5g～1.8g
一株=0.7g
一分=3.9g～4.2g
梧桐子大及黃豆大
按此折算劑量，葛根62.5g、麻黃46.8g。
4.我們在兒科臨床常用量為葛根15～30g、麻黃3～9g、桂枝6～9g、芍藥6～12g、炙甘草3～6g、生姜3～6g、大棗10～15g。每個(gè)醫(yī)生可因人、因癥、因時(shí)適當(dāng)調(diào)整。
本方由桂枝湯加葛根、麻黃組成。據(jù)柯琴《傷寒來蘇集·傷寒附翼》解釋：“葛根味甘氣涼，能起陰氣而生津液，滋筋脈而舒其牽引，故以為君；麻黃、生姜能開玄府腠理之閉塞，祛風(fēng)而出汗，故以為臣；寒熱俱輕，故少佐桂、芍，同甘、棗以和里。此于麻桂二方之間，衡其輕重而為調(diào)和表里之劑也。”
第31條“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)者，葛根湯主之?！逼洳∫?yàn)橥飧酗L(fēng)寒，病機(jī)為風(fēng)寒侵襲太陽，寒主收引，寒性凝滯，太陽經(jīng)氣被阻，津液不得輸布，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，主證為項(xiàng)背強(qiáng)幾幾（形容項(xiàng)背強(qiáng)硬拘急，痙攣不舒），并見發(fā)熱、無汗、惡風(fēng)或惡寒、脈浮等太陽表證。治法宜發(fā)汗散寒，疏通經(jīng)脈，用葛根湯主之。其中葛根為主藥，既能配合麻桂姜解肌發(fā)表，又能升津液、濡筋脈以治項(xiàng)背強(qiáng)幾幾。本證不用麻黃湯加葛根，而選用桂枝湯加麻黃、葛根，是因其既可發(fā)汗散寒，又不致大汗傷津，同時(shí)芍藥、甘草、大棗滋津化陰以緩和筋脈之急。
其與第14條“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。”相比，同治項(xiàng)背強(qiáng)幾幾。葛根湯以發(fā)汗為主，治療無汗惡風(fēng)之表實(shí)證；桂枝加葛根湯以解肌為主，治療汗出惡風(fēng)之表虛證。
第32條“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！逼洳∫?yàn)樘柵c陽明經(jīng)表同時(shí)感受風(fēng)寒邪氣。病機(jī)為太陽與陽明合病，太陽表邪不解，陽明里氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里，致里氣升降紊亂出現(xiàn)下利，下利為水樣便，一般無腹痛后重。主證為自下利。治法宜發(fā)汗解表，升陽止利。用葛根湯主之。葛根不僅能解肌發(fā)表，且能入脾胃，升發(fā)清陽，鼓舞胃氣，善治泄利。因此，本方治二陽合病自下利者最為合適。
其與太陽篇第34條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之?！毕啾?，同治下利。葛根湯所治之下利以表證為主，里證初起，辨證關(guān)鍵為表實(shí)無汗，葛根芩連湯之下利以里證為主，辨證關(guān)鍵在于汗出，此汗出非桂枝湯之表虛汗出，而是里熱之邪迫津外越而汗出。
感冒
葛根湯所治之感冒以外感風(fēng)寒型為主。
(1)普通感冒
其辨證除外感風(fēng)寒所致感冒癥狀，如發(fā)熱無汗、清涕噴嚏、咳嗽外，辨證要點(diǎn)為苔薄白，舌質(zhì)不紅，咽喉不紅不痛。我國臺(tái)灣省生產(chǎn)的傷風(fēng)顆粒，組成就是葛根湯。日本以葛根湯方制成的感冒沖劑，為百姓常用藥，超市、藥店均有售。
(2)腸胃型感冒
辨證多為風(fēng)寒夾濕或風(fēng)寒夾熱，其辨證要點(diǎn)，除感冒癥狀外，舌質(zhì)不紅，苔白膩，大便稀溏為主。風(fēng)寒夾濕可加藿香、蒼術(shù)、茯苓，夾熱可加黃芩、黃連。
(3)流行性感冒
臨床多表現(xiàn)為高熱反復(fù)不退，惡寒明顯，無汗，四肢酸痛，病機(jī)為太陽風(fēng)寒束表，腠理閉郁，用葛根湯解表散寒使邪從表解，汗出熱退。
如曾治一富陽女孩，胡某，5歲，2017年1月23日就診，“發(fā)熱2天”。峰40.2℃，既往有哮喘史、化扁史。因抗生素過敏，平時(shí)多以中藥治療。此次富陽人民醫(yī)院檢測為甲流，予“奧司他韋”口服，家長擔(dān)心過敏不敢服用，要求中藥治療。刻診見鼻塞清涕，偶咳，惡寒無汗，煩躁，周身不適，服美林后少量汗出，體溫略退，2-3小時(shí)體溫復(fù)升，唇舌偏紅干燥，咽稍紅，苔白膩，脈浮數(shù)緊。治擬疏宣清解。處方：葛根30g、柴胡12g、黃芩6g、炙麻黃6g、桂枝9g、芍藥12g、紅棗10g、生甘草6g、桔梗6g、生姜6g、白芷9g、羌活9g、杏仁9g。服2劑。常規(guī)煎汁400ml，1-2小時(shí)服100ml左右，服藥一汁，出汗，體溫逐漸下降，12小時(shí)后T38.1℃，24小時(shí)后服第二劑第一汁后熱退，未復(fù)升，哮喘未發(fā)。本方以葛根湯為主方，重用葛根，加柴胡、黃芩、白芷、羌活，含柴葛解肌意。生麻黃改蜜麻黃，合杏仁、甘草乃三拗湯意，防患兒哮喘發(fā)作。全方辛溫多于辛涼，解表重于清熱。
2
鼻炎
風(fēng)寒外束的鼻炎、鼻竇炎、無論急慢性均可用葛根湯。鼻癢，噴嚏、清涕多為過敏性鼻炎，若又外感風(fēng)寒，葛根湯加石菖蒲、北細(xì)辛、川芎；若平時(shí)多汗，反復(fù)易感為肺氣虛，葛根湯去麻黃，加玉屏風(fēng)、茯苓；若鼻涕白粘量多，苔白膩為風(fēng)寒夾脾濕，酌加姜半夏、茯苓、陳皮、石菖蒲芳化健運(yùn)；若鼻塞濁涕量多，或時(shí)清時(shí)濁，或黃白涕均有，為風(fēng)寒外束，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾失升清，濁邪郁積鼻竅，虛實(shí)夾雜，加黃芪、辛夷、白芷、蒼耳子、桔梗；若膿涕儲(chǔ)積，去麻黃，酌加黃芩、蘆根、冬瓜子、米仁、魚腥草、桃仁等。
3
哮喘
哮喘的急性發(fā)作，多為素體內(nèi)有痰飲留伏，感受外邪引動(dòng)而誘發(fā)。其外邪以風(fēng)寒為多。風(fēng)寒內(nèi)迫于肺，肺失宣肅，肺氣不利，痰氣交阻于氣道，痰隨氣升，氣因痰阻，氣機(jī)升降不利，致哮喘發(fā)作，臨床常見?？捎酶鸶鶞有尤?、厚樸、桔梗、枳殼。葛根湯疏風(fēng)散寒，杏仁、厚樸宣降肺氣，桔梗、枳殼宣暢氣機(jī)，肺之宣肅、氣機(jī)之升降復(fù)常，氣順痰消，故喘平。若發(fā)熱無汗用生麻黃，發(fā)熱有汗，或不發(fā)熱用炙麻黃。
4
麥粒腫
麥粒腫是眼瞼腺的急性化膿性炎癥，俗稱“偷針眼”。是由葡萄球菌感染所致，表現(xiàn)為眼瞼皮膚局部紅、腫、熱，可觸及硬結(jié)及壓痛。嚴(yán)重者球結(jié)膜面充血，并有膿點(diǎn)，發(fā)熱。膿點(diǎn)形成者，西醫(yī)多手術(shù)治療，切開排膿，因其容易反復(fù)發(fā)作，患兒痛苦不堪。中醫(yī)辨證認(rèn)為與外感風(fēng)邪、肝脾伏熱、脾胃積滯有關(guān)，治療多采用疏風(fēng)散邪，清熱消積為主。眼的胞瞼在中醫(yī)“五輪學(xué)”中屬肉輪，上胞屬脾，下胞屬胃，我們認(rèn)為麥粒腫患兒平素內(nèi)有郁熱積滯，外感風(fēng)寒后，風(fēng)寒外束，積熱不得外發(fā)，上逆于眼瞼，而致麥粒腫反復(fù)發(fā)作。治療也可用葛根湯加減。
如曾治一酈姓3歲女孩，“反復(fù)麥粒腫近1年”。在兒童醫(yī)院眼科多次手術(shù)。近又發(fā)作，左上下眼瞼共5粒硬結(jié)，紅腫觸痛，伴低熱，T37.6℃，怕冷，鼻塞清涕，咽稍紅，口臭，納欠振，便干，苔白膩，脈浮弦。證屬外感風(fēng)寒，食積內(nèi)蘊(yùn)，擬疏風(fēng)散寒，消積運(yùn)滯。處方：葛根10g、麻黃3g、桂枝6g、白芍6g、紅棗10g、生姜3g、甘草6g、桔梗6g、姜半夏6g、生麥芽10g、萊菔子6g、決明子9g。服3劑后，熱退，眼瞼硬結(jié)紅腫明顯減輕，前方去麻黃，加炒谷芽、生山楂、玄參，服7劑后諸證愈。隨訪半年，麥粒腫未再反復(fù)。本方葛根湯為主解表散寒，熱郁發(fā)之，從表達(dá)邪，加消積運(yùn)滯之品，表里同治。
此外抽動(dòng)癥、多發(fā)性癤子，皮膚蕁麻疹，眼科霰粒腫等，凡病機(jī)為風(fēng)寒未盡，經(jīng)氣阻滯，均可用本方加減。
（協(xié)助整理：浙江省立同德醫(yī)院 王海云）
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