根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》，我國(guó)冠心病患者人數(shù)已超千萬(wàn)，冠心病作為中老年人群常見多發(fā)病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。此病歸屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，胸痹之癥為胸部悶痛，甚則心痛徹背、背痛徹心，喘息不得臥，多由外邪侵襲、情志內(nèi)傷、飲食勞倦等原因?qū)е隆?/span>
首屆國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授行醫(yī)六十載，臨床診療經(jīng)驗(yàn)豐富，尤善治療心血管疾病，本文將根據(jù)鄧?yán)蠈W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，淺析“冠心三論”，結(jié)合醫(yī)案，詳解鄧?yán)蟽蓚€(gè)代表方，辨治胸痹之證。
鄧鐵濤教授在繼承“五行學(xué)說(shuō)”的基礎(chǔ)上，提出“五臟相關(guān)”理論，即本臟腑系統(tǒng)內(nèi)部、臟腑系統(tǒng)之間以及臟腑系統(tǒng)與外部大環(huán)境之間均存在聯(lián)系，在病理狀態(tài)下，雖某一病變發(fā)生于主臟，但因五臟相通，可相互影響、相互傳變，故?？捎捎谝蛩K之病所致。五臟之中，鄧?yán)嫌戎匾?/span>脾胃，即后天之本，如張景岳所言“五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣”，在治療上亦是如此，“治脾胃使食進(jìn)胃強(qiáng)即所以安五臟”，就本病而言，病位雖在于心，但亦與他臟密切相關(guān)，鄧?yán)咸岢觥?/span>以心為本，五臟相關(guān)”，又尤以脾胃為然，故病位在心脾。
心脾之“經(jīng)脈”相關(guān)
心居于人體上焦，而脾胃同居中焦，以膈為界，《靈樞》言“脾足太陰之脈...其支者，復(fù)從胃別上膈，注心中”，即脾胃與心通過(guò)脾胃之支脈、大絡(luò)、經(jīng)筋相聯(lián)系，而經(jīng)氣相通。
心脾之“五行”相關(guān)
五行之中，脾胃屬土，心屬火，心火可生脾土，故二者為母子關(guān)系。若脾胃失和，子病及母，則可生心??；心火下交于腎水，溫煦腎陽(yáng)，腎水不寒，上濟(jì)心火，心火不亢，脾胃為氣機(jī)升降之樞，若脾胃樞機(jī)不利，氣機(jī)失常，可導(dǎo)致心腎不交。
心脾之“氣血”相關(guān)
脾主運(yùn)化，又可統(tǒng)血，胃主受納，為氣血生化之源，心之血脈中氣血是否充盈取決于脾胃之盛衰；飲食水谷經(jīng)脾胃運(yùn)化，化生精微，精微與從自然界吸入的清氣相互結(jié)合，生成宗氣，貫心脈而司呼吸，心中陽(yáng)氣乃由此化生生成，若脾胃運(yùn)化失常，則血不養(yǎng)心，心陽(yáng)不用，自生心病。
脾胃受納運(yùn)化飲食水谷，為氣血生化之源，飲食不節(jié)易導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化遲滯，濕濁彌漫，上蒙胸陽(yáng)，津液停聚，化生為痰；再者，津血生化乏源，中氣衰而心氣不足，津血不能上奉心脈，使心脈失養(yǎng)，致心血虧虛，久而脈絡(luò)滯澀，化生為瘀。
痰屬氣分，隨氣而升降，無(wú)處不到，而瘀本不自生，相對(duì)固定，因正虛邪犯，方才成瘀。津液停聚而成痰，血液澀滯而成瘀，因津血同源，故痰瘀同屬津液之病變，二者相互影響，互為因果，痰可致瘀，瘀可致痰。相較而言，常常痰濁在前，瘀血在后，鄧?yán)细鼮橹匾曇蛱抵吗?，最早提出“痰瘀相關(guān)”理論，痰濕瘀的初期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)以痰為主，胸痹之痰濁常出現(xiàn)早于瘀血，所以論治之時(shí)也應(yīng)該以化痰為主，祛瘀為輔。
鄧?yán)险J(rèn)為，胸痹應(yīng)辨虛、實(shí)兩端，虛證當(dāng)辨在氣在血，實(shí)證又當(dāng)辨屬濕屬痰。
胸痹之氣虛證，多見胸痛隱隱，動(dòng)則加劇，常伴心悸、氣短、神疲乏力、食少納差，面色萎黃，易出汗，脈沉細(xì)等。若氣虛日久，則傷陽(yáng)氣，故為陽(yáng)虛，兼見畏寒肢冷、面色晄白，得熱則緩解，受涼則加劇，甚則猝然胸痛。
胸痹之血虛證，多見胸痛隱隱，夜間或勞作之后易發(fā)，伴頭暈?zāi)垦?、心悸、失眠多?mèng)、口唇色白，脈沉細(xì)或代等。若血虛日久，則陰血亦傷，故為陰虛，兼見夜間盜汗、口干，脈細(xì)數(shù)。
胸痹之濕濁內(nèi)蘊(yùn)，多見胸痞悶而痛，伴惡心、脘腹痞滿、納呆、頭身困重、倦怠乏力，大便粘膩、小便渾濁，苔白膩，脈濡緩等。若濕濁日久則化熱，則濕熱內(nèi)蘊(yùn)，兼見口苦口干，小便黃，苔黃膩。
胸痹之痰濕痹阻，多見胸悶痛，甚則胸痛徹背、背痛徹心，過(guò)食肥甘厚味則加劇，伴咳喘，痰多而難以咳出，脈沉或弦滑等。
胸痹之痰瘀閉阻，因氣虛而血少，痰可致瘀，兼見瘀血，故多見胸口刺痛，固定不移，舌或有瘀斑，脈澀等。
綜上所述，胸痹虛證的疼痛多為隱痛，且較輕，勞累后易加劇，胸痹實(shí)證多為悶痛、刺痛等，且較重，飲食后受涼之后易發(fā)作，不易被控制。
鄧氏溫膽湯
橘紅 6g 法半夏 10g 茯苓 12g
甘草 5g 枳殼 6g 竹茹 10g
黨參 15g 丹參 12g 豨簽草 10g
鄧?yán)险J(rèn)為嶺南地區(qū)較北方而言，氣候潮濕，聚濕而易生痰，故痰濕、痰濁或?yàn)閹X南地區(qū)罹患胸痹的主要病因病機(jī)，以氣虛痰濁最為多見。氣虛兼痰濁者，除前文所述的氣虛證癥狀之外，還可見肢體困倦，舌胖嫩有齒印，苔濁，尤以根部為甚，或舌中心有醬色苔，脈滑或弦等癥狀。
本方又名“溫膽湯加參湯”，溫膽湯源自孫思邈所著《備急千金要方》，原書所述，此方主治“大病后虛煩不得眠”，著眼于溫膽寒，故重用生姜，而本方著眼于益氣，故以參易姜，鄧氏溫膽湯必加參，此參或黨參，亦或太子參等，功在補(bǔ)氣扶正，鄧?yán)吓R床使用時(shí)一般不超過(guò)18g，多用不利于豁痰通瘀；丹參味苦性寒，苦主降泄，寒能清熱，又能活血化瘀；橘紅味苦性溫，能燥濕化痰，又能理氣寬中，取代了陳皮，意在增強(qiáng)開胸之力；法半夏能燥濕，溫化寒痰；茯苓健脾，利水滲濕；輕用竹茹不在清熱，而重在除煩，降逆消痞；鄧?yán)弦?/span>枳殼替代枳實(shí)，意在寬中，又防止破氣而傷正。
醫(yī)案一
徐某，女性，50歲，因“反復(fù)心悸1年余”就診。
曾于外院完善心電圖、心臟彩超及其它心臟相關(guān)化檢等檢查，未見明顯異常，診斷考慮“心臟神經(jīng)官能癥”。近期心悸癥狀反復(fù)，為求中醫(yī)藥治療來(lái)診。
患者癥見：肥胖，自覺心悸，伴口干，大便干結(jié)，活動(dòng)后胸悶感。舌淡苔白膩，脈細(xì)滑。
辨證：氣虛痰濁。
治法：益氣健脾，化痰利濕。
處方：予鄧氏溫膽湯加減。
陳皮10g 竹茹 15g 茯苓 30g
薏苡仁 30g 枳實(shí) 15g 法半夏 15g
膽南星 15g 厚樸 10g 黨參 20g
生甘草 6g 生地 15g 瓜蔞皮 15g
服藥1周后復(fù)診：患者自覺心悸、胸悶癥狀較前緩解，大便排出通暢。
去枳實(shí)、厚樸，改用枳殼10g，鞏固療效。
按語(yǔ)：鄧氏溫膽湯為鄧?yán)稀肮耪f(shuō)參證”，將古方經(jīng)方靈活化裁運(yùn)用的實(shí)踐總結(jié)，溫膽湯是基于《素問(wèn)·至真要大論》“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡瀉之”之說(shuō)，鄧?yán)显谄浠A(chǔ)上加用參類藥物，升降相因、攻補(bǔ)兼施，使攻邪而不傷正。本例患者大便干結(jié)，排便不暢，腑氣不通，阻礙全身氣機(jī)運(yùn)行，故在鄧氏溫膽湯基礎(chǔ)上，改枳殼為枳實(shí)，加用厚樸通腑行滯，同時(shí)輔以生地潤(rùn)腸通便，增液行舟；加用薏苡仁以利水滲濕，而兼補(bǔ)益脾胃；加用瓜蔞皮寬胸理氣而緩解胸悶癥狀。
自擬益氣除痰方
黨參 18g 五爪龍 50g 法半夏 10g
橘紅 6g 竹茹 10g 枳實(shí) 6g
白術(shù) 15g 茯苓 15g 山楂 15g
甘草 5g
本方實(shí)為溫膽湯和四君子湯化裁所得，鄧?yán)现委熜乇詴r(shí)，喜用五爪龍這味藥，五爪龍是植物粗葉榕的根或枝條，又被稱為“土黃芪”，其味甘、微苦，性平，能益氣而不作火，能補(bǔ)氣而不提氣，能扶正而不礙邪，功善祛瘀、化濕、行氣；黨參能補(bǔ)中益氣生津；法半夏能燥濕化痰；橘紅開胸散結(jié)，理氣寬中；竹茹化痰除煩，降逆消痞；枳實(shí)化痰散痞；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水；茯苓利水滲濕，又可健脾寧心；山楂化濁行氣而散瘀，健脾消食，脾胃為后天之本，胃氣得復(fù)，正氣易生；甘草調(diào)和諸藥。
鄧?yán)嫌么朔街委熜乇灾?/span>痰瘀閉阻證，若瘀證為主，亦可選用失笑散（蒲黃、五靈脂）加冰片治療，以蒲黃、五靈脂的活血化瘀之力，配伍冰片芳香走竄之性；若痰證為主，則溫膽湯分量加倍，而依照陽(yáng)虛陰虛加減用藥，如陰虛者，則去法半夏，加天花粉等。
醫(yī)案二
邵某某，男，54歲。
因心前區(qū)間歇發(fā)作悶痛及壓迫感年余，于1976年1月21日入院。1971年7月因陳舊性心肌梗塞在某醫(yī)院住院治療，出院月余后開始經(jīng)常在活動(dòng)時(shí)感到心前區(qū)間歇發(fā)作針刺樣疼痛及壓迫感，含服硝酸甘油后能迅速緩解，近年來(lái)發(fā)作較頻而入院。入院時(shí)見祌清，疲倦乏力，心中煩悶，稍感腹脹，餐后明顯，納眠差，二便可。
檢查血壓為 120/90mmHg，心率 56次/分；舌暗紅，苔黃濁膩，脈緩；胸透示主動(dòng)脈屈曲，左心室向下廷伸，左心室擴(kuò)大；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩并不齊，陳舊性下壁心肌梗塞。
中醫(yī)診斷：胸痹（痰瘀閉阻證）。
西醫(yī)診斷：冠心病陳舊性下壁心肌梗死。
治法：益氣化痰，通瘀化濁。
處方：以溫膽湯加味。
黨參 15g 云苓 12g 法夏 9g
橘紅 4.5g 郁金 9g 竹茹 9g
枳實(shí) 6g 布渣葉 15g 藿香 4.5g
甘草 4.5g
水煎服，日一劑。
住院期間出現(xiàn)頭痛，左手麻痹不適，用四君子湯加味治療。
處方：
黨參 15g 白術(shù) 12g 云苓 15g
甘草 4.5g 丹參 12g 葛根 30g
山楂 30g
水煎服，日一劑。
后期繼續(xù)用溫膽湯加味。住院期間心絞痛發(fā)作減輕，無(wú)需含服硝酸甘油，復(fù)查心電圖示竇性心律不齊，陳舊性下壁心肌梗塞。精神、食欲均正常，于4月26日出院。出院后繼續(xù)服用溫膽湯加味制成丸，治療追蹤3月，無(wú)心絞痛發(fā)作.
按語(yǔ)：鄧鐵濤教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心、脾，痰與瘀為病理因素，病機(jī)不離心脾兩虛、痰瘀閉阻。治療上，抓住主要病機(jī)，重點(diǎn)在心脾兩臟。脾為氣血化生之源，健脾益氣則補(bǔ)心氣，氣行則血行，血行則瘀祛，脾氣得運(yùn)，則痰濕難留。上方中黨參益氣；茯苓、橘紅健脾祛濕；法夏燥濕化痰，少佐郁金、竹茹，取其清熱除煩、降逆消痞之效；枳實(shí)消痰除痞，“除三焦之痰壅”；布渣葉、藿香清熱化濕。方中茯苓滲濕、法夏燥濕、藿香化濕，生甘草為使藥，味甘性平，調(diào)和諸藥以防傷陰。全方緊湊，用藥?kù)`活而不失章法，通補(bǔ)兼施，共奏益氣化痰，通瘀化迚之功。
治療期間，患者出現(xiàn)頭痛、左手麻痹等不適，考慮為濕邪阻滯，清陽(yáng)不升，氣血不利所致，以四君子湯健脾益氣為基礎(chǔ)，加上丹參活血化瘀，葛根升陽(yáng)止痛，山楂加強(qiáng)健運(yùn)脾胃。
從上述分析可見，鄧鐵濤教授十分重視脾胃功能，“心生血，血生脾”，心脾關(guān)系密切，在治療冠心病的過(guò)程中，辨病與辨證相結(jié)合，抓住主要矛盾。脾胃位居中焦，是全身氣機(jī)之樞紐，調(diào)脾胃則氣機(jī)得暢，邪有去路，氣血得以運(yùn)行通暢，故有治脾胃可以安四臟，調(diào)四臟可以治一臟之說(shuō)。
鄧鐵濤教授在治療冠心病的過(guò)程中，并沒(méi)有使用大隊(duì)溫中溫陽(yáng)之藥物。盡管五臟中心主火，是陽(yáng)中之陽(yáng)，但李東垣曾說(shuō)過(guò)“相火為元?dú)庵\”、“壯火食氣”，因此桂枝、附子等不宜久服，同時(shí)鄧鐵濤教授認(rèn)為冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證，應(yīng)標(biāo)本同治，因此選用溫膽湯治標(biāo)，黨參益氣以固本，必要時(shí)加入麥冬，這樣可以長(zhǎng)期多服。
I 文章聲明
王嵩,劉嘉芬,何小蓮,車戩,龐蕾蕾,皮建彬,王士超,吳輝,李榮,劉小斌,吳偉.鄧鐵濤教授益氣除痰活血法治療冠心病經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2019,37(03):699-702.DOI:10.13193/j.issn.1673-7717.2019.03.045.
趙益業(yè),林曉忠,張敏州,鄒旭,吳煥林,李健,潘光明,鄧鐵濤.鄧鐵濤教授以心脾相關(guān)學(xué)說(shuō)診治冠心病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2007(04):5-6.DOI:10.13457/j.cnki.jncm.2007.04.003.
劉嘉芬. 鄧鐵濤診治冠心病學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)整理研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2012.
王士超,吳偉,劉芳,劉小斌,李榮,吳輝,左強(qiáng),王創(chuàng)暢,龔兆會(huì).國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授治療心血管病學(xué)術(shù)思想和冠心病治療經(jīng)驗(yàn)初探[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2016,14(10):1167-1170.
林曉忠,吳煥林,嚴(yán)夏,劉澤銀,周文斌.鄧鐵濤老師調(diào)脾護(hù)心法治療冠心病臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào),2002(01):40-43.
楊利.鄧鐵濤教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)采菁[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005(03):35-37.
吳煥林,林曉忠,鄒旭.鄧鐵濤治療冠心病臨床經(jīng)驗(yàn)探析[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005(04):312-313.DOI:10.13194/j.jlunivtcm.2005.04.10.wuhl.004.
林曉忠,吳煥林,嚴(yán)夏,劉澤銀,周文斌.鄧鐵濤教授論治冠心病規(guī)律探要[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2001(05):412-414.DOI:10.13193/j.archtcm.2001.05.5.linxzh.002.
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