【郁證的概念】
廣義的郁證，包括體內(nèi)所有的氣血運(yùn)行的相關(guān)病癥。因此內(nèi)經(jīng)，有“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，言乎五氣之郁也，人之臟腑應(yīng)之……”的說法，的是人體的五臟六腑都會(huì)產(chǎn)生郁結(jié)氣郁的現(xiàn)象，產(chǎn)生相關(guān)的病癥，以及有對(duì)應(yīng)的治療方法。
朱丹溪在《丹溪心法.六郁》提到“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病多生于郁?！保⑶宜M(jìn)一步提出“氣血痰濕火食”六郁之說，應(yīng)用到六郁湯、越鞠丸等代表方劑進(jìn)行治療。
而狹義的郁證主要是指情志不舒、肝氣郁結(jié)的病機(jī)，比較對(duì)應(yīng)著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑郁癥等疾病，當(dāng)然這個(gè)病機(jī)也廣泛存在于焦慮癥、強(qiáng)迫癥、癔病、躁郁癥等疾病。
【抑郁癥概述】
根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO統(tǒng)計(jì)，全球共有大約3.5億人（占全球人口的5%）遭受著抑郁癥的折磨。
根據(jù)2019年北大團(tuán)隊(duì)在《柳葉刀》子刊發(fā)表的研究，中國(guó)患者超過9500萬。這意味著，約等于每16個(gè)人中，可能就有一個(gè)人在被抑郁癥侵蝕生活。
還有另一組數(shù)字：
截至2017年底，全國(guó)已登記在冊(cè)的嚴(yán)重精神障礙患者581萬人。在中國(guó)，由于精神健康領(lǐng)域醫(yī)療資源不足，抑郁癥等精神健康疾病識(shí)別率僅有21%。
這意味著，還有近八成抑郁癥患者沒有被“發(fā)現(xiàn)”，能得到專業(yè)的醫(yī)學(xué)、心理學(xué)幫助和治療的人更是少之又少。
這組數(shù)字又告訴我們：抑郁癥很常見的同時(shí)，卻只有很少的抑郁癥患者會(huì)選擇求助。
因此，抑郁癥存在著發(fā)病率高、診斷率偏低，并且發(fā)病呈上升趨勢(shì)的特點(diǎn)，我國(guó)每年因?yàn)橐钟舭Y自殺的人數(shù)超過20萬人。
抑郁癥有不同的分類方法，常見的比如有單相抑郁癥，較重的情緒低落、興趣缺乏為主；有雙向抑郁癥，有抑郁和躁狂的雙重表現(xiàn)；有精神性抑郁癥，抑郁的同時(shí)伴有幻覺妄想等精神癥狀；反應(yīng)性抑郁癥，是因?yàn)橐恍┣榫w外界事件打擊的影響，導(dǎo)致持續(xù)一段時(shí)間的抑郁；繼發(fā)性抑郁可有一些疾病如中風(fēng)帕金森等引發(fā)；季節(jié)性抑郁癥多見秋冬季節(jié)發(fā)病，春夏緩解或消失；產(chǎn)后抑郁癥和更年期抑郁癥是抑郁癥高發(fā)的兩個(gè)時(shí)段。
【抑郁癥的相關(guān)癥狀】
抑郁癥所能產(chǎn)生的癥狀大致可分為兩大類，一類是精神情感方面的癥狀，其核心癥狀有心境低落、興趣喪失和精力缺乏，可同時(shí)伴隨有其他的精神情感方面的癥狀，如失眠、早醒、心悸、焦慮、坐立不安、幻覺、妄想等。而軀體的癥狀表現(xiàn)復(fù)雜而多變，以下通過一個(gè)實(shí)例來說明抑郁癥其可出現(xiàn)的表現(xiàn)。
以下引敘某患者抑郁癥狀：
“1.頭疼，幾乎無時(shí)無刻在頭疼。頭暈，惡心，頭疼時(shí)，感覺像是有一個(gè)大錘子在不斷敲打我的腦袋內(nèi)部。
頭疼頭暈惡心的時(shí)候自己越打起精神，自己越想努力地笑，就越頭疼，越頭暈。
2.渾身無力到了很嚴(yán)重的地步，走路腿發(fā)軟，走路時(shí)甚至就想直接躺在地上休息一會(huì)兒。
3.感覺腦袋里始終都有一個(gè)劇烈膨脹的熱氣球一樣。自己就像喝醉吸毒一樣的神志不清，模模糊糊的感覺，這種感覺自己沒有辦法擺脫，揮之不去。看這個(gè)世界時(shí)，感覺很模糊。
4.入睡非常困難，臨睡前坐在床上時(shí)還很困，一躺下就睡不著了。睡眠質(zhì)量非常差。第二天早上醒來時(shí)也很難受，頭腦很懵，渾身不舒服，連續(xù)三年的失眠。
5.精神萎靡嚴(yán)重，甚至想一直閉著眼睛，不想說話，不想有任何的表情。
整個(gè)人的狀態(tài)就是完全萎靡的狀態(tài)，自己沒辦法振奮起來精神。
自己控制不住的犯困。
6.身上一直發(fā)燙，就像一直有80度高溫的水在往身上潑一樣，整個(gè)人一直處于一種煎熬，焦躁的狀態(tài)，自己就像在火爐上被一直燒著。
感覺有很燙的針在自己身上不斷的扎，身體一直在持續(xù)出汗。
平時(shí)從嘴巴鼻子里呼出來的空氣就和發(fā)燒的時(shí)候一樣燙，燒得嘴巴和鼻子難受。
7.經(jīng)常會(huì)心悸。很難受，心臟跳得難受，心臟就像要從肚子里跳出來似的。在床上翻身就會(huì)很劇烈的心悸，彎腰拿東西也會(huì)有這種感覺，深呼吸也會(huì)有這種感覺。
8.非常容易被嚇到，不知道為什么，只是一個(gè)平常普通的聲音，別人都不會(huì)被嚇到，單獨(dú)我會(huì)被嚇到。
并且聽到不太大的聲音就會(huì)感覺很煩，受不了，震得耳膜疼。
9.自己控制不住地發(fā)呆，發(fā)呆時(shí)也控制不住自己，很難從發(fā)呆的狀態(tài)中把自己及時(shí)拔出來，就像傻了一樣。
10.大腦運(yùn)轉(zhuǎn)的速度和以前健康的時(shí)候，相差非常多，腦子轉(zhuǎn)不動(dòng)，對(duì)任何事情或者東西沒興趣，即使看喜劇片也不會(huì)開心，所有人都笑就我不笑，我已經(jīng)很久沒有感受到真正的快樂。
沒有辦法長(zhǎng)時(shí)間集中注意力，上課時(shí)非常費(fèi)勁。
11.平時(shí)生活都是強(qiáng)打著精神，不能長(zhǎng)時(shí)間維持跟別人的正常交流，超過十來分鐘眼皮就睜不開了，困的堅(jiān)持不住了，非常難受。
12.對(duì)自己以前極度熱愛的唱歌，彈鋼琴，也不再喜歡，甚至還有點(diǎn)厭惡
13.經(jīng)常喘不過氣。
14..唱歌用不上勁，沒勁唱歌。氣息沉不下去，身體也用不上力。
15.沒力氣說話，說話總是軟綿綿的。
16.感覺身體就像灌了鉛一樣，非常沉重，不愿意參加任何的活動(dòng)。
17.嗓子很堵，平時(shí)說話都連不成聲。
18.眼皮睜不開。感覺就像是有東西一直在向下拉著我的眼皮，睜開非常費(fèi)勁。
19.鼻子和額頭地區(qū)極度憋得慌，鼻子不透氣。
20.絕大多數(shù)時(shí)間都很討厭強(qiáng)光，暴露在陽光下感覺眼非常難受。
21.吃飯拿筷子時(shí)手會(huì)控制不住的抖動(dòng)。
22.平時(shí)走路時(shí)有時(shí)腿會(huì)不受控制地彎曲。身上的肌肉會(huì)自己跳動(dòng)，不受自己控制。
23.經(jīng)常會(huì)感覺看不清東西。兩只眼睛感覺很憋脹，干澀，總是喜歡揉眼睛。
24.感覺有東西一直在擠壓我的腦袋，非常壓迫的感覺。
25.感覺面部非常緊繃，下巴整個(gè)都是緊的，很累。
26.睡不好了一定會(huì)非常難受。睡好了也不一定會(huì)不難受。
27.平時(shí)幾乎一直在拉肚子。
28.冬天時(shí)手腳很涼，夏天的腳也是涼的。
29.面無血色，眼神渙散。
30.從2015年10月開始有高血壓，降不下去。
31.有時(shí)手指和腳趾會(huì)疼，就像有針在扎一樣。
32.感覺自己吸不進(jìn)氣。吸氣短，呼氣長(zhǎng)，吸氣少，呼氣多。
33.經(jīng)常耳鳴。
34.感覺自己的思想仿佛脫離了肉體一樣?！?br>我們可以看出除了心境低落、興趣喪失、精力缺乏的癥狀之外，該患者還出現(xiàn)頭暈，頭痛，失眠，心悸易驚，出汗過多，注意力不集中，氣短胸悶，咽喉異物感怕光，手抖，視物模糊，眼睛憋脹，常腹瀉，手腳涼耳鳴等癥狀。
除此之外，其他比較多見的抑郁癥軀體癥狀還包括有胃腸功能紊亂、胃痛、食欲不振、體重下降、軀體疼痛不適、性功能下降等。
根據(jù)全球不同地區(qū)的統(tǒng)計(jì)，在內(nèi)科患者中抑郁障礙的患病率為5%~30%，因此這類的疾病在臨床不同科室都比較多見，出現(xiàn)相應(yīng)的軀體癥狀，我們先排除器質(zhì)性的病變，可能如果癥狀和抑郁情緒呈現(xiàn)正相關(guān)，并且軀體癥狀的常規(guī)治療無效，要高度懷疑抑郁癥等可能。
【抑郁癥的診斷治療】
抑郁癥目前并無特異的診斷方法，主要依靠癥狀以及患者的主觀感受進(jìn)行測(cè)評(píng)，主要依靠量表評(píng)分進(jìn)行測(cè)評(píng)。
對(duì)抑郁癥的治療，主要有西藥抗抑郁藥物治療，常用比如SSRI類藥物，比如氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭等，根據(jù)統(tǒng)計(jì)這類藥物的有效率約為50%，而用藥后復(fù)發(fā)和復(fù)燃的概率達(dá)到50%~85%；電抽搐治療主要用于一些急性發(fā)病如拒絕進(jìn)食和自殺傾向等；心理治療多方位的對(duì)患者進(jìn)行心理引導(dǎo)和疏解，改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知，也有利于改善精神和軀體癥狀；中醫(yī)藥對(duì)于抑郁癥的治療也顯示出獨(dú)特的效果，接下來的內(nèi)容主要從中醫(yī)六經(jīng)臟腑等角度對(duì)郁證進(jìn)行分析。
【六經(jīng)及臟腑辨治郁證】
“善診者，察色按脈，先別陰陽”。
郁證，主要表現(xiàn)為情緒低落、精神萎靡、多寒涼之象，因此屬于陽虛陰證，對(duì)應(yīng)少陰經(jīng)寒化證、厥陰經(jīng)證、太陰經(jīng)證、太陽經(jīng)證；而多數(shù)郁證也多會(huì)同時(shí)兼有躁狂、煩躁、焦慮不安、失眠等證候，因此屬于陰虛陽證，對(duì)應(yīng)少陽經(jīng)證、陽明經(jīng)證、少陰熱化證。
1、從少陰寒化證（心陽腎陽）辨治郁證
少陰寒化證的癥狀特點(diǎn)是“脈微細(xì)、但欲寐”，這和抑郁癥所表現(xiàn)出來的精神癥狀、乏力容易疲乏、怕冷、腰膝酸軟、一派萎靡之象，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)無力是相符的，理論基礎(chǔ)主要為腎陽為一身陽氣的根本，元?dú)馐侨梭w的原動(dòng)力，而心主神明，心主血脈，有推動(dòng)氣血的功能，因此心陽不足腎陽不足，都會(huì)是抑郁癥發(fā)病的核心主要原因。典型代表比如四逆湯、桂枝甘草湯都可以廣泛應(yīng)用于少陰寒化郁證的治療。
正如李可老中醫(yī)所說：“我治100多例抑郁癥，基本就是四逆湯，逐日加附子量，到一定程度，出一身臭汗，就有說有笑了，這個(gè)很奇怪，而且得病的大部分是大學(xué)生，家庭比較困難，環(huán)境壓力比較大。”
再分享一病案：“李白召治一女；因與其母吵嘴而患癲疾。開始郁郁寡歡，不欲多言，以后寐多不醒，呼之不應(yīng)，或昏昏欲睡，或語無倫次，時(shí)輕時(shí)重。多次求醫(yī)診治，屢用理氣瀉下之品，病無起色。見患者發(fā)育正常，面容呆板，兩手交叉護(hù)胸，問其故，但言心中害怕，耳中如物 ．阻塞，脈浮大，舌淡苔白。李氏處以桂枝45g、甘草20g。服一劑精神好轉(zhuǎn)，二劑而嗜睡除，言語增，病情穩(wěn)定，心悸耳塞消失，自云如夢(mèng)一場(chǎng)。繼服二劑徹底治愈?！?/p>
2、從厥陰證（肝）辨治郁證
厥陰經(jīng)是陰盡陽生之經(jīng)，和少陽經(jīng)相表里，多見于寒熱錯(cuò)雜證，尤其是寒多熱少類的寒熱錯(cuò)雜證，可從烏梅丸治療。
此外，肝主疏泄，調(diào)暢情志，肝能夠幫助腎陽升發(fā)，能升發(fā)陽氣，能協(xié)助脾經(jīng)升清，滋養(yǎng)四肢百?。灰虼烁谓?jīng)氣不暢，會(huì)導(dǎo)致樞機(jī)不利，陽氣不宣，氣血不能旁達(dá)四肢，也同樣會(huì)出現(xiàn)精神不振、四肢經(jīng)絡(luò)酸軟無力、手足逆冷等癥候，這類癥狀可從四逆散、當(dāng)歸四逆湯等藥方治療，核心的要點(diǎn)是疏泄肝氣、調(diào)達(dá)氣血、升發(fā)陽氣，延伸開來，后面的時(shí)方包括逍遙散、柴胡疏肝散都是此方法的變通和應(yīng)用。
3、從太陰證（脾）辨治郁證
“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”；脾主運(yùn)化，脾主升清，脾主四肢，脾胃運(yùn)化吸收的水谷精微物質(zhì)，必須借助肝的疏泄、腎陽的溫煦、太陽經(jīng)氣的發(fā)散，才能夠充養(yǎng)輸布到全身，而其中的某一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙都會(huì)導(dǎo)致脾不升清氣血不足，而導(dǎo)致精神萎靡不振相關(guān)的癥狀。
因此對(duì)于脾土寒濕太陰病癥，用理中湯或附子理中湯進(jìn)行治療；脾胃虛弱，由此而導(dǎo)致的氣血不足、心脾兩虛等證，可以用小建中湯、歸脾湯等以充養(yǎng)氣血，滋養(yǎng)營(yíng)血，以充養(yǎng)氣力養(yǎng)心神；或脾不升清，而導(dǎo)致的四肢萎軟無力，臟腑功能低下等，可以用補(bǔ)中益氣類方進(jìn)行治療，或太陽經(jīng)氣閉阻，升發(fā)不利，也可間接導(dǎo)致脾不升清的證候，因此李東垣補(bǔ)土類方，多用風(fēng)藥治療，盡是此義。
4、從太陽病（肺）辨治郁證
脾胃虛弱不能充養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)不和經(jīng)氣不利，可影響全身氣機(jī)的流暢，因此用桂枝湯有溫通、補(bǔ)虛、解表、疏散多重的功效，內(nèi)涵豐富，延伸應(yīng)用很多；太陽表實(shí)證多是由于風(fēng)寒邪氣閉阻肺表皮毛，同樣會(huì)影響氣機(jī)流動(dòng)，因此會(huì)出現(xiàn)畏寒、頭身頸痛、身體酸痛等癥，可從麻黃湯、葛根湯等藥方治療。
太陽蓄血證，以桃核承氣湯為代表，更多是治療淤血阻絡(luò)、瘀熱擾神，而導(dǎo)致的狂躁癥，而對(duì)于燥郁癥以瘀熱為表現(xiàn)明顯的可以參考此方。
5、從少陽（膽熱痰擾）辨治郁證
柴胡類方的主癥，包括胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等，多為抑郁癥的病癥，少陽樞機(jī)不利導(dǎo)致氣機(jī)郁而不暢或痰氣郁結(jié)郁化熱痰熱擾心神，會(huì)導(dǎo)致郁證，尤其是一些伴有燥煩、驚、悸等癥狀，除了小柴胡湯之外，柴胡加龍骨牡蠣湯，柴胡桂枝湯等是組成治療燥郁癥雙相障礙的重要方劑，除此之外，膽郁痰擾、痰火擾心，臨床常使用的溫膽湯、礞石滾痰丸、癲狂夢(mèng)醒湯等方子也可歸屬此類方延伸。
6、從陽明（胃）辨治郁證
陽明者，胃家實(shí)也。凡是胃腑氣機(jī)郁滯不暢，胃熱亢盛、腑氣不通，皆屬該經(jīng)類病。
飲食運(yùn)化不良，食積內(nèi)停，濕阻氣滯胃腸，胃火亢盛，或大便燥結(jié)不通，可以調(diào)達(dá)胃氣，清陽明之熱，或通腑泄熱，或行氣消滯，廣泛應(yīng)用于躁郁癥之躁狂類癥狀的治療，常用的方藥，比如承氣湯、白虎湯、保和丸、越鞠丸等。
7、從少陰熱化證（陰虛火旺）辨治郁證
心陰不足不能制陽，或心火亢盛，可導(dǎo)致心神不寧出現(xiàn)的煩熱、躁動(dòng)不安、失眠的病癥，臨床常用代表的方子，比如有黃連阿膠湯；百合生地湯以治療百合??；或用天王補(bǔ)心丸，以滋補(bǔ)心，清心降火，寧心安神。
8、其他多經(jīng)合并或其他類型的郁證
如麻黃附子細(xì)辛湯可以用于太陽少陰合并病導(dǎo)致的郁證；柴胡桂枝干姜湯可用于少陽太陰合病導(dǎo)致的郁證；半夏瀉心湯可用于太陰陽明合病。
半夏厚樸湯常用于部分以咽喉癥狀為主的梅核氣，也屬痰氣郁結(jié)，“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”；“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。
【個(gè)人常用方，治療郁證的專方參考】
“醫(yī)道雖繁，而可以一言以蔽之者，曰陰陽而已”?？傮w來講，表現(xiàn)為情緒低落、精神萎靡、周身困重?zé)o力，脈象細(xì)弱等癥狀的，屬于陽虛陰癥，用附子、桂枝、干姜、人參類的藥及方，以提升陽氣為主；表現(xiàn)為躁動(dòng)、心悸、失眠、口干、面紅目赤等癥狀的，屬陰虛陽癥。用黃連、麥冬、生地、百合、龍骨牡蠣滋陰降火清心安神除煩熱。
臨床所見，很多抑郁癥，也會(huì)伴有驚恐不安悸動(dòng)失眠等癥狀，多數(shù)寒熱錯(cuò)雜，因此調(diào)和法應(yīng)用最為廣泛的，代表了方子比如柴胡桂枝湯，我常用柴胡、桂枝、干姜、半夏、竹茹、陳皮、茯苓、甘草為基礎(chǔ)方調(diào)治抑郁癥，有比較不錯(cuò)的效果。
臨床具體的使用，比如熱象明顯的加入黃芩、黃連等；太陽表證陽虛明顯，畏寒怕冷、周身疼痛的加麻黃、附子等；脾胃不和，運(yùn)化不良，加入枳實(shí)、厚樸、青皮、神曲、蘇葉等藥物；中氣不足，脾胃虧虛者，加入人參、黃芪、白術(shù)等。
如郝萬山老師應(yīng)用“柴胡溫膽定志湯”治療抑郁癥，經(jīng)治多例，證明該方藥抑郁癥有比較好的效果，以柴胡桂枝湯、溫膽湯、定志丸為基礎(chǔ)加減。
如我一月前治療一18歲女孩，數(shù)月來常自覺煩躁，情緒波動(dòng)大，抑郁容易受驚，不自覺流淚，影響學(xué)習(xí)；伴有口干，惡心，反胃，不思飲食，疲倦乏力等癥狀，月經(jīng)數(shù)月一行，舌淡苔白膩。
用疏肝理氣和胃，溫陽調(diào)達(dá)氣血的方法治療，顆粒10劑后，癥狀改善較明顯。用藥：柴胡、桂枝、干姜、甘草、蘇葉、青皮、香附、厚樸、萊菔子、半夏、竹茹、石菖蒲、莪術(shù)。（處方供參考，每個(gè)人情況有不同，不宜照方用藥）
總結(jié)：抑郁癥發(fā)病率高，診斷率低，呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重困擾生活，臨床所見，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)辯證治療方法，多數(shù)也能夠達(dá)到一些西藥無法比擬的治療效果，并且療效更為持久鞏固，值得繼續(xù)研究探求重視。
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