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正文

患者男，50歲，因“痰中帶血2個(gè)月余，加重1 d”于2017年10月19日吉林大學(xué)第一醫(yī)院急診內(nèi)科入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血，量少，偶有左側(cè)胸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查考慮肺炎，給予“青霉素”及“左氧氟沙星”靜脈滴注治療，具體用量不詳，癥狀緩解后出院。1 d前再次出現(xiàn)咯血，鮮紅色，量約300 ml，無(wú)明顯胸痛、胸悶、氣短，無(wú)腹痛，為明確診斷入院。既往史：高血壓病史3年，血壓最高達(dá)200/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），規(guī)律口服依那普利降壓治療，舒張壓控制在120~140 mmHg，收縮壓控制在70~90 mmHg。否認(rèn)家族性遺傳病史。入院體檢：體溫36.5 ℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，左側(cè)上肢測(cè)量血壓為120/82 mmHg，右側(cè)上肢測(cè)量血壓為130/70 mmHg。意識(shí)清楚，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，心臟、腹部體檢未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：D-二聚體：1 181.00 μg/L，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP)：14.5 mg/L，腫瘤標(biāo)志物、心肌損傷標(biāo)志物、降鈣素原、肝功、腎功、血脂、空腹血糖、離子、尿常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常；因胸部CT提示雙側(cè)肺炎、降主動(dòng)脈及鄰近肺組織改變，急行主動(dòng)脈CT造影檢查（圖1~4），結(jié)果顯示主動(dòng)脈夾層（Debakey Ⅲ型），不除外累及腹腔干，假腔周圍低密度影，考慮壁間血腫可能，雙肺炎癥伴左肺下葉部分肺不張（圖5~10）。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，診斷為主動(dòng)脈夾層（Standford B）、高血壓病3級(jí)（很高危險(xiǎn)組），于心血管外科行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)成形術(shù)，術(shù)后隨訪22個(gè)月，患者恢復(fù)良好。

圖1~4 患者主動(dòng)脈CTA檢查：CTA顯示主動(dòng)脈夾層（Debakey Ⅲ型）

圖5~10 患者肺部CT檢查：可見(jiàn)炎癥伴左肺下葉部分肺不張、降主動(dòng)脈及鄰近肺組織改變

討論

主動(dòng)脈夾層是一種病情兇險(xiǎn)的致命性心血管疾病。常見(jiàn)病因包括高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳性疾?。ㄈ珩R凡綜合征）及先天性血管畸形等。人群年發(fā)病率約為3~4/10萬(wàn)^［1］。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化，高血壓、動(dòng)脈硬化患者的增多，主動(dòng)脈夾層發(fā)病率逐漸上升。胸痛為該病的典型癥狀，癥狀不典型者易誤診、漏診，誤診率高達(dá)38%^［2］，對(duì)臨床醫(yī)生是一大挑戰(zhàn)。主動(dòng)脈夾層引起的咯血較少見(jiàn)，呼吸科臨床醫(yī)生接診咯血患者時(shí)很少會(huì)考慮到主動(dòng)脈夾層。Sueyoshi等^［3］報(bào)道了1例咯血的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，該患者的病變表現(xiàn)為破裂的主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫沿肺動(dòng)脈延伸，主要機(jī)制是主動(dòng)脈根部后側(cè)面的破裂穿透主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的共有外膜，從這個(gè)位置血腫可以沿著肺動(dòng)脈的外膜向肺擴(kuò)散。Minegishi等^［4］報(bào)道的以咯血為主癥的Stanford A型主動(dòng)脈夾層病例中，考慮支氣管周圍血腫為引起主動(dòng)脈夾層患者咯血的主要機(jī)制。

本例患者以痰中帶血、咯血為主要表現(xiàn)，引起咯血的最常見(jiàn)病因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病，肺部CT考慮左肺下葉炎癥，盡管存在高血壓病史，但患者平時(shí)血壓穩(wěn)定，且無(wú)典型胸痛癥狀，因此初始給予抗感染治療，且癥狀逐漸減輕，未能及時(shí)診斷為主動(dòng)脈夾層?；颊呔驮\于我院后肺CT提示降主動(dòng)脈改變、雙肺肺炎，結(jié)合患者有痰中帶血、咯血，偶有左側(cè)胸痛，經(jīng)抗感染治療未能痊愈，提示我們警惕血管性疾病的可能，遂行主動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)而明確診斷為主動(dòng)脈夾層。另外，從患者胸部CT可以看出，夾層動(dòng)脈瘤體對(duì)肺組織有局部壓迫，可能導(dǎo)致局部血液循環(huán)壓力增高，造成血管破裂，引起咯血。提示我們接診患者時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)病程演變不符合診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)完善進(jìn)一步檢查，減少誤診、漏診。

近年來(lái)關(guān)于不典型癥狀的主動(dòng)脈夾層報(bào)道越來(lái)越多，文獻(xiàn)報(bào)道顯示20%患者可無(wú)胸痛癥狀，6%患者無(wú)任何疼痛癥狀^［5］，少數(shù)患者可出現(xiàn)暈厥、休克、肢體無(wú)力、腹瀉、聲音嘶啞、咯血等癥狀。雖然隨著臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高及診斷技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，診出率上升，但因其起病急、早期病死率較高，目前主動(dòng)脈夾層的診治依然缺乏有力的手段。

國(guó)內(nèi)報(bào)道的主動(dòng)脈夾層以Standford B型多見(jiàn)，因其僅累及降主動(dòng)脈，主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)較低，早期病死率相對(duì)較低，可根據(jù)病情藥物保守治療或手術(shù)介入治療^［6］。本例患者自發(fā)病至明確診斷近2個(gè)月，病情尚穩(wěn)定，可能與患者規(guī)律口服ACEI類藥物降壓治療有關(guān)，通過(guò)控制血壓有效減緩了病情的進(jìn)展。

主動(dòng)脈夾層異常兇險(xiǎn)，早期診斷起著舉足輕重的作用。通過(guò)對(duì)本例患者的診治，可知在臨床工作中遇到以痰中帶血、咯血為主要癥狀，既往有高血壓病病史的患者，即使無(wú)典型胸痛癥狀，血壓控制良好，也不應(yīng)僅從呼吸系統(tǒng)疾病角度考慮病因，主動(dòng)脈夾層的患者同樣可能以咯血為主要臨床表現(xiàn)。對(duì)于病程經(jīng)過(guò)與診斷不相符的患者，更應(yīng)該積極查找原因。