休克是臨床常見的危重情況，發(fā)病原因很多，病情非常兇險。休克是一個連貫的生理學過程，其始于某一誘發(fā)事件，如感染灶或損傷，隨后可歷經(jīng)多個階段。休克早期 (休克前期、休克期) 對治療反應較好，更易被逆轉，而終末期休克則會發(fā)生不可逆的終末器官損害甚至死亡。
所以，如何在早期發(fā)現(xiàn)休克征象，就顯得非常重要。下面這些休克早期的常見危險征象，醫(yī)生一旦遇到，就要提高警惕，隨時準備干預和糾正，避免病情的進一步進展。
懷疑為休克的典型臨床特征包括：
大多數(shù)休克患者會發(fā)生低血壓。低血壓可能是絕對低血壓 (如收縮壓 <90 mmHg，平均動脈壓 <65 mmHg)、相對低血壓 (如收縮壓下降超過 40 mmHg)、直立性低血壓 (站立時收縮壓下降超過 20 mmHg 或舒張壓下降超過 10 mmHg) 或重度低血壓 (如依賴血管加壓藥)。
此外，休克早期患者血壓可以正常或為甚至高血壓，因而診斷休克并非必須存在低血壓。相反，并非所有低血壓患者均發(fā)生了休克 (如慢性低血壓、藥物誘導的低血壓、自主神經(jīng)功能障礙、血管迷走性暈厥、周圍血管病)。
有的時候，由于患者肢體浮腫或消瘦，普通的袖帶血壓計，尤其是電子的，很難或者正確的血壓，此時，可以測量患者脈搏，如果脈搏活動減弱，就要高度懷疑血壓已經(jīng)下降，提高警惕，加以重視。
心動過速是休克患者中的一種早期代償機制。心動過速可以單獨發(fā)生，或伴低血壓。由于自身抵抗力較強，較年輕患者在休克病程的較晚期變?yōu)榈脱獕呵埃鶗l(fā)生嚴重的持續(xù)性心動過速，這種表現(xiàn)會嚴重干擾醫(yī)生，因為代償性心率加快，會短時間提升血壓，干擾對休克的判斷。此外，患者是否使用了類似于 β-受體阻斷劑一類的藥物，也會導致對心動過速的正確判斷。
在休克和代謝性酸中毒患者中，呼吸過速是明確的早期代償機制。，快速序貫 (膿毒癥相關) 器官衰竭評分 [quick Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment, qSOFA] 就使用了這個指標。一般來說，超過 24 次/分鐘就要警惕，超過 30 次/分鐘就要考慮進入搶救室監(jiān)護觀察，此外，一定注意，不要看監(jiān)護儀的呼吸頻率指標，根本不準，自己親自去看胸廓起伏，自己數(shù)，這個才準確。
休克時少尿可能是由于腎臟血流分流至其他重要器官、腎臟直接損傷 (如，氨基糖苷類藥物毒性)，或由于血容量不足 (如，由嘔吐、腹瀉或出血所致)。24 小時少于 400 毫升是少尿，但是，不能等那么久，詢問多久沒有排尿，化驗尿比重，觀察尿色深黃，都有助于判斷尿量減少，有導尿計量當然更好了。
休克時神志改變通常由灌注不良或代謝性腦病所致。精神狀態(tài)改變是一個連續(xù)過程，開始表現(xiàn)為煩躁，繼而進展為意識模糊或譫妄，最后為意識混沌或昏迷。其實煩躁是臨床一個非常有用的表現(xiàn)，一般認為的重癥病人都是臥床不能動，如果患者在床上翻來覆去，總是不消停，和醫(yī)生不好好交流，說話不耐煩，和家人吵鬧，吵著自己難受，那就要高度小心了。
皮膚濕冷是由于代償性外周血管收縮使血液流向中央重新分布以維持重要器官的灌注 (即冠狀血管、腦和內臟血流)。紫紺性、斑駁的皮膚表現(xiàn)是休克的一種晚期特征。當然，皮膚濕冷或紫紺也可能是基礎外周動脈血管病所致缺血的結果，或被其所加重。
重要的是，溫暖充血的皮膚不能保證沒有休克，因為這種表現(xiàn)可見于早期分布性休克 (出現(xiàn)代償性血管收縮之前) 或終末期休克 (由于代償性血管收縮失敗) 患者。此外，毛細血管充盈時間延長，也是一個間接指標，有助于判斷末梢循環(huán)情況?？傊褪鞘帜_冰涼肯定有問題，具體什么問題再說，手腳溫暖不一定沒問題。
現(xiàn)在大醫(yī)院急診室，血氣分析基本幾分鐘出結果，一旦有代酸，尤其是高 AG 代酸，那就高度考慮休克可能，當然，腎臟功能和毒素等，會干擾血氣分析結果，不過，單純一個代酸，就已經(jīng)是警報器了。
血氣分析里另外一個不能忽視的指標，無論是否合并有代謝性酸中毒，血清乳酸水平升高都與不利的結局相關，包括患者發(fā)生休克。高乳酸血癥與死亡率間的關系已在多種臨床情況下得到重現(xiàn)，包括創(chuàng)傷、膿毒癥和心搏驟停后。當然，特殊的中毒，比如雙胍類藥物也可以引起乳酸增高，但是無論如何，高乳酸本身就是一個絕對的獨立危險因素。
編輯：飛騰
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