我們反對(duì)濫用激素，推薦對(duì)于重癥患者可嘗試短程、中小劑量激素。
日前，世界衛(wèi)生組織的新冠病毒臨床護(hù)理委員會(huì)成員J Kenneth Baillie博士和他的同事在《柳葉刀》上發(fā)表評(píng)論，指出目前的臨床證據(jù)并不支持使用皮質(zhì)類固醇治療新冠病毒造成的肺部損傷。然而，在中國一線治療COVID-19的醫(yī)生們對(duì)此持有不同觀點(diǎn)。昨日《柳葉刀》在線發(fā)表了中日友好醫(yī)院呼吸中心曹彬教授為通訊作者的一篇文章，表述了中國一線醫(yī)生對(duì)使用皮質(zhì)類固醇（又名糖皮質(zhì)激素）的觀點(diǎn)。
Clark Russell及其同事在新型冠狀病毒肺炎（下稱“新冠肺炎”）糖皮質(zhì)激素使用的述評(píng)中總結(jié)了嚴(yán)重的人類冠狀病毒（SARS-CoV和MERS-CoV）感染以及其他重癥呼吸道病毒感染患者中糖皮質(zhì)激素治療的臨床證據(jù)。其觀點(diǎn)與世界衛(wèi)生組織近期發(fā)布的指南一致：除非在臨床試驗(yàn)的前提下，否則不應(yīng)將糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于2019-nCoV引起的肺損傷或休克中。雖然這篇述評(píng)有助于我們更好地理解糖皮質(zhì)激素在治療病毒性肺炎中所起的作用，但是，作為來自中國的一線醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，我們持有不同的看法。
正如作者所提到的，這篇述評(píng)中引用的研究主要為觀察性研究。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生傾向于在危重癥患者中使用糖皮質(zhì)激素。因此，觀察性研究中的選擇偏倚和混雜因素可能是部分研究中觀察到糖皮質(zhì)激素組死亡率較高的原因。盡管這些研究試圖通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來校正混雜因素，但不應(yīng)就此得出結(jié)論性推斷。
此外，我們對(duì)述評(píng)中引用的有關(guān)SARS治療方案的系統(tǒng)綜述的解讀提出質(zhì)疑。述評(píng)中指出，有四項(xiàng)研究“提供了確鑿的數(shù)據(jù)，全部表明糖皮質(zhì)激素的使用存在危害”。這四項(xiàng)研究的結(jié)論是不確定的，僅展示了“可能存在危害”的證據(jù)，而另外25項(xiàng)研究也尚無定論。這使得原作者指出，當(dāng)前的數(shù)據(jù)不足以得出結(jié)論。并且，由于方法學(xué)的局限性，這也不能夠作為推薦的依據(jù)。尚無定論的臨床證據(jù)不應(yīng)該成為在新冠肺炎治療中放棄使用糖皮質(zhì)激素的依據(jù)。
藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)制圖
而且，有研究支持在冠狀病毒感染的患者中使用低到中等劑量的糖皮質(zhì)激素。例如，一項(xiàng)針對(duì)401例嚴(yán)重急性呼吸道綜合征（SARS）患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素的合理使用可以降低重癥SARS患者的死亡率并縮短住院時(shí)間，而不會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)感染和其他并發(fā)癥（參考資料[2]）。對(duì)于其他呼吸道病毒感染，例如流感相關(guān)性肺炎，也有相關(guān)研究發(fā)表。例如，一項(xiàng)納入來自中國407家醫(yī)院共2141例甲型H1N1pdm09流感病毒肺炎患者的前瞻性隊(duì)列研究表明，低到中等劑量的糖皮質(zhì)激素（25-150 mg/d甲潑尼龍或同等劑量）可以降低氧合指數(shù)低于300 mm Hg患者的死亡率（參考資料[3]）。
此外，一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，糖皮質(zhì)激素的使用能夠降低重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者的死亡率，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)長，并有助于預(yù)防CAP患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（參考資料[4]）。由于當(dāng)前證據(jù)的方法學(xué)局限性，糖皮質(zhì)激素的使用仍存在爭(zhēng)議。大劑量糖皮質(zhì)激素治療新冠肺炎患者確實(shí)存在繼發(fā)感染、遠(yuǎn)期并發(fā)癥和排毒時(shí)間延長等風(fēng)險(xiǎn)。但是，對(duì)于重癥患者，大量炎性因子導(dǎo)致的肺損傷可能會(huì)造成疾病快速進(jìn)展。鑒于目前證據(jù)的不確定性和臨床需求的緊迫性，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的有關(guān)專家組織編寫了題為《新型冠狀病毒肺炎糖皮質(zhì)激素使用的建議》的專家共識(shí)。所有參與專家共識(shí)編寫的醫(yī)師均參與了新冠肺炎患者的救治工作。專家共識(shí)的編寫基于現(xiàn)有文獻(xiàn)和專家組成員的相關(guān)研究，專家組通過郵件交流和線上會(huì)議進(jìn)行相關(guān)討論。
根據(jù)中國專家的建議，對(duì)新冠肺炎患者使用糖皮質(zhì)激素需要符合以下基本原則：
· 慎用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)主要用于重癥患者
· 對(duì)于新型冠狀病毒感染前因各種原因已經(jīng)存在低氧血癥或由于慢性疾病已經(jīng)規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素的患者，使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)更加謹(jǐn)慎
· 劑量和療程：中小劑量（≤0.5-1 mg/kg/d 甲潑尼龍或同等劑量），短程（≤7日）
糖皮質(zhì)激素是一把雙刃劍。和中國專家共識(shí)的觀點(diǎn)一致，我們反對(duì)濫用激素，推薦對(duì)于重癥患者可嘗試短程、中小劑量激素。對(duì)于激素的使用，目前尚無決定性的臨床證據(jù)，針對(duì)同一研究問題的系統(tǒng)綜述也常給出不同的結(jié)論。因此，我們同Clark Russell及其同事一樣，期望未來能有高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為臨床治療提供高質(zhì)量證據(jù)。
致謝：我們感謝程真順、金陽、周敏、張靜以及瞿介明在《新型冠狀病毒肺炎糖皮質(zhì)激素使用的建議》編寫過程中做出的貢獻(xiàn)。我們感謝Peter W Horby（牛津大學(xué)）和Frederick G Hayden（弗吉尼亞大學(xué)）對(duì)本文的編輯。
參考資料：
[1] Shang et al. (2020). On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia. The Lancet, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30361-5
聯(lián)系客服
