作者：張奕杰 金貝貝 劉海洋 王娟 裴迎華 邱小建 王玉玲 王婷 徐敏 張晨陽 袁媛 張杰
單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
引用本文: 張奕杰, 金貝貝, 劉海洋, 等. 無痛支氣管鏡實(shí)施流程的優(yōu)化 [J] . 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2022, 45(6) : 573-576. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20211109-00788.
摘要
收集我院接受無痛支氣管鏡檢查共156例患者，分別為老院工作流程優(yōu)化前（A組）79例、新院工作流程優(yōu)化后（B組）77例。發(fā)現(xiàn)B組術(shù)中麻醉維持丙泊酚平均用量明顯低于A組，B組術(shù)中、術(shù)畢血氧飽和度（SpO2）均高于A組，B組患者發(fā)生心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩和低氧血癥的比例低于A組，B組大多數(shù)患者術(shù)中完全不知曉，整體不適、疼痛程度更低，更愿意再次接受支氣管鏡檢查并且整體滿意度更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。無痛支氣管鏡實(shí)施工作流程優(yōu)化后，患者術(shù)中、術(shù)后生命體征更加平穩(wěn)，不良事件發(fā)生率降低，對(duì)無痛支氣管鏡檢查整體滿意度提高。因此，無痛支氣管鏡的實(shí)施流程的優(yōu)化非常必要。
對(duì)象與方法 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2018年2月8日至5月4日老院及2019年4月9日至12月31日新院接受無痛支氣管鏡檢查的共156例患者，分為老院、流程優(yōu)化前（A組）79例，新院、流程優(yōu)化后（B組）77例。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。A、B組入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18~<85歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)歸納并推出的身體狀況分級(jí)（ASA分級(jí)）為Ⅰ~Ⅱ級(jí)；（3）簽署知情同意書。A組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有麻醉藥物過敏史；（2）飽胃或胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留者；（3）孕婦及哺乳期婦女；（4）有明顯出血傾向者。B組排除標(biāo)準(zhǔn)在A組基礎(chǔ)上增加：非常規(guī)的支氣管鏡操作，包括過度復(fù)雜、預(yù)估手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高以及治療性操作。
術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者檢查前禁食水至少6 h；完善常規(guī)術(shù)前檢查，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治龊头喂δ軝z查，若存在心臟疾病則行超聲心動(dòng)圖等檢查。B組增加對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)既往史（頸圍測(cè)量、飲酒史、頸部疾病史、耳鼻喉病史、安眠及精神類疾病用藥史等）評(píng)估，尤其關(guān)注肥胖、短頸、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者。
麻醉管理：在麻醉準(zhǔn)備室給予局部麻醉，A組術(shù)前由一側(cè)鼻腔注入2%鹽酸利多卡因注射液1 ml，重復(fù)注入5次。B組氧氣霧化吸入2%鹽酸利多卡因注射液5 ml（時(shí)間≥15 min）。術(shù)中在聲門下、主氣道、隆突處通過支氣管鏡操作孔道各噴灑2%利多卡因1 ml?；颊哌M(jìn)入支氣管鏡室后，開放上肢外周靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)。輕扣面罩，實(shí)施靜脈麻醉誘導(dǎo)。待患者意識(shí)消失，呼之不應(yīng)，睫毛反射消失后，戴眼罩，A組采用鼻導(dǎo)管吸氧，B組采用內(nèi)鏡面罩吸氧，固定后開始支氣管鏡操作，術(shù)中應(yīng)使血氧飽和度（SpO2）維持在90%以上。B組實(shí)施監(jiān)測(cè)下的麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）技術(shù)［2, 3］。鏡檢醫(yī)師檢查治療結(jié)束前約5 min停藥，充分吸引咽部及鼻腔內(nèi)分泌物，檢查結(jié)束后，采用麻醉機(jī)面罩輔助呼吸，待患者意識(shí)恢復(fù)，咳嗽吞咽反射出現(xiàn)，清理口腔痰液，送麻醉恢復(fù)室留觀1 h。
支氣管鏡檢查：操作按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)支氣管鏡學(xué)組制定的《纖維支氣管鏡（可彎曲支氣管鏡）臨床應(yīng)用指南（草案）》［4］進(jìn)行。觀察指標(biāo)：術(shù)中持續(xù)觀察心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)變化；記錄操作時(shí)間，蘇醒時(shí)間；測(cè)量并記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始10 min（T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）3個(gè)時(shí)刻的收縮壓、舒張壓、心率及SpO2；患者滿意度及鏡檢醫(yī)師評(píng)價(jià)：患者復(fù)蘇后，即Ramsay評(píng)分達(dá)到2級(jí)水平時(shí)，采用10分的視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)整個(gè)檢查過程的知曉情況、不適度、術(shù)中咳嗽程度、咽部疼痛程度及滿意度（是否愿意再次復(fù)查）進(jìn)行評(píng)價(jià)；術(shù)中不良事件以及術(shù)中有無建立人工氣道通氣。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q2）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果 2組基線資料比較：A組79例，男40例，女39例，年齡（54±16）歲；B組77例，男38例，女39例，年齡（56±14）歲，患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、ASA分級(jí)、改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)呼吸困難指數(shù)（modified British medical research council，mMRc）、吸煙史及打鼾史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。
2組費(fèi)用、麻醉藥物應(yīng)用比較：A組麻醉費(fèi)用為（384.3±133.4）元，B組麻醉費(fèi)用為（694.1±80.8）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），但A、B兩組支氣管鏡操作費(fèi)用分別為（913.7±112.1）和（854.3±68.8）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。B組術(shù)中麻醉維持丙泊酚平均用量明顯低于A組，差 異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（4.38±0.82）比（6.30±2.01）mg·kg-1·h-1，t=28.37，P=0.001］。A組麻醉藥物組合主要分為兩組：丙泊酚+舒芬太尼41例及咪達(dá)唑侖+芬太尼38例，而B組麻醉用藥方案更為多樣：丙泊酚30例、丙泊酚+舒芬太尼35例、丙泊酚+瑞芬太尼4例、丙泊酚+右美托咪定3例、丙泊酚+舒芬太尼+右美托咪定3例、丙泊酚+咪達(dá)唑侖1例、依托咪酯+舒芬太尼1例。
2組操作項(xiàng)目比較：B組刷檢、介入治療術(shù)后鉗夾清理比例低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3.9%（3/77）比17.7%（14/79），χ2=7.68，P=0.010；10.4%（8/77）比25.3%（20/79），χ2=5.09，P=0.020］。
2組患者耐受度及滿意度比較：2組患者的術(shù)中知曉、整體不適、疼痛程度及滿意度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。
2組患者不良事件的發(fā)生率：B組患者術(shù)中發(fā)生低氧血癥、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩的比例均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.53、6.34，P=0.030、0.011，表3）。
2組患者術(shù)中氣道管理情況：B組患者術(shù)中頭后仰抬下頜比例明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.96，P=0.001，表4）。
討論 無痛支氣管鏡技術(shù)在國內(nèi)仍未全面應(yīng)用，不同醫(yī)院對(duì)此項(xiàng)操作中無痛麻醉的定義、深淺及有無麻醉醫(yī)師的參與等流程管理均有很大差異，目前仍無規(guī)范、統(tǒng)一的實(shí)施流程。本呼吸介入中心在既往實(shí)施無通支氣管鏡檢查過程中遇到很多問題，發(fā)現(xiàn)該檢查還需優(yōu)化，形成規(guī)范的操作流程，從而提高無痛支氣管鏡檢查的應(yīng)用效果及安全性。在搬入新院呼吸內(nèi)鏡中心之際，我們分析了既往在實(shí)施無痛支氣管鏡檢查（A組）所遇到的問題，對(duì)無痛支氣管鏡檢查的流程進(jìn)行了優(yōu)化（B組）。本研究對(duì)2組患者的臨床資料進(jìn)行了對(duì)比和分析。結(jié)果表明，無痛支氣管鏡檢查流程優(yōu)化后，效果改善，并發(fā)癥有所減少、安全性得到提高。
在局麻方面，優(yōu)化后的B組患者在術(shù)前使用霧化吸入器將利多卡因霧化經(jīng)鼻咽吸入局部麻醉，霧化顆粒直徑更小，在氣道中分布更均勻，在肺內(nèi)沉積率更大，局部麻醉更充分，這可能是患者整體不適、疼痛程度及滿意度均較A組改善的原因之一［5］。
在靜脈麻醉方面，A、B兩組運(yùn)用最多的麻醉藥物組合均為瑞芬太尼或舒芬太尼復(fù)合丙泊酚，大量研究結(jié)果顯示，這兩種麻醉藥物組合應(yīng)用于無痛支氣管鏡檢查時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，SpO2變化不明顯，可安全用于無痛支氣管鏡檢查，減輕躁動(dòng)且不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)麻醉效果的滿意度也較高［6, 7］。但B組根據(jù)患者的具體情況，麻醉藥物的選擇更為多樣化：4例患者應(yīng)用丙泊酚+舒芬太尼+右美托咪定，3例患者應(yīng)用丙泊酚+右美托咪定，均在術(shù)前靜脈泵注0.5~1.0 μg/kg右旋美托咪定，術(shù)中不再使用，這7例患者均未出現(xiàn)不良事件。右旋美托咪定無呼吸抑制作用，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低心肌缺血及梗死發(fā)生率，減少術(shù)中阿片類及丙泊酚等用量；右美托咪定復(fù)合小劑量丙泊酚可安全用于無痛纖支鏡檢查，明顯減低術(shù)中嗆咳、術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐的發(fā)生率，且能夠抑制50%的氣道反應(yīng)引起的炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，這一效應(yīng)在0.75 μg/kg劑量時(shí)達(dá)到最佳［8, 9, 10, 11, 12］。此外，B組較少應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼，該用藥組合適用于病情簡(jiǎn)單，單純鏡下檢查和經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，其價(jià)格低廉，起效迅速，維持時(shí)間短且安全，不足之處在于：主觀感覺痛苦的患者仍然很多，再次檢查意愿的患者少［13］。B組中還有1例患者使用了依托咪酯+舒芬太尼，該患者是基礎(chǔ)疾病為高血壓、室上性心動(dòng)過速的老年男性，考慮此方案能夠保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定因此予以選用，患者術(shù)中未出現(xiàn)心律失?；蜓獕翰环€(wěn)定等不良事件。大量研究表明，依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼，無明顯注射痛，同時(shí)可降低低血壓的發(fā)生率，呼吸抑制更輕，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)于年老體弱、心血管儲(chǔ)備功能差及原有心內(nèi)傳導(dǎo)功能損害的患者是首選的靜脈麻醉藥［14］。
在給患者供氧及改善通氣方面，A組患者采用鼻導(dǎo)管給氧，B組患者則采用內(nèi)鏡面罩以供不同型號(hào)的內(nèi)鏡通過，旁側(cè)開孔與簡(jiǎn)易呼吸器或麻醉機(jī)相連，實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡操作與供氧的同步進(jìn)行，可減少檢查過程中低氧血癥的發(fā)生［15］。這可能是B組患者術(shù)中低氧血癥較A組減低的原因。對(duì)比術(shù)中氣道管理，B組患者頭后仰托起下頜比例高于A組患者，是基于研究提示，內(nèi)鏡面罩吸氧時(shí)患者存在呼吸性酸中毒傾向［15］。因此對(duì)于BMI過高（肥胖）、頸圍過大、短頸、舌后墜可能存在氣道梗阻的患者，我們預(yù)估可能發(fā)生二氧化碳潴留或低氧血癥的情況下預(yù)先積極給予頭后仰、托起下頜，而不是術(shù)中已發(fā)生低氧血癥時(shí)再采取措施，這種氣道管理方式使氣道始終處于開放狀態(tài)。此方法簡(jiǎn)便安全、實(shí)用價(jià)廉，不占據(jù)支氣管鏡操作空間，不延長(zhǎng)檢查時(shí)間，不增加患者檢查費(fèi)用，更能凸顯無痛內(nèi)鏡安全，順從，簡(jiǎn)便的原則。積極抬下頜頭后仰還可以降低體動(dòng)嗆咳以及最終需置入喉罩人數(shù)，解決麻醉中呼吸抑制的不利影響，術(shù)中更便于麻醉藥物的追加和麻醉深度的維持，并使鏡檢總時(shí)間縮短，術(shù)者滿意度和安全性更高。以上氣道管理流程的優(yōu)化可能是B組患者術(shù)中發(fā)生低氧血癥較A組改善的重要原因之一。
在費(fèi)用方面，A組麻醉費(fèi)用低于B組，但B兩組支氣管鏡操作費(fèi)用低于A組，分析原因是B組實(shí)施MAC技術(shù)，無插管全麻監(jiān)測(cè)費(fèi)用較高，A組支氣管鏡操作費(fèi)用較高和較多的使用了一次性毛刷及活檢鉗可能相關(guān)。
綜上所述，本研究通過進(jìn)一步明確無痛支氣管鏡的定義、適用范圍及操作方法，對(duì)無痛支氣管鏡檢查進(jìn)行了如下幾個(gè)方面的優(yōu)化：（1）適應(yīng)證：建議無痛支氣管鏡檢查主要應(yīng)用于常規(guī)的診斷性操作，比如探查、黏膜活檢、灌洗，包括EBUS-TBNA及經(jīng)支氣管鏡導(dǎo)航等診斷性技術(shù)；而預(yù)估出血風(fēng)險(xiǎn)高的診斷性操作或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且難度大的病例以及治療性支氣管鏡操作推薦直接在全麻下進(jìn)行。（2）患者的選擇：術(shù)前對(duì)無痛支氣管鏡的適用人群進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估和篩選，謹(jǐn)慎入組肥胖、短頸、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、高齡患者，上述患者為安全起見，必要時(shí)可直接選擇在全麻下操作。（3）麻醉的選擇（MAC技術(shù)）：建議麻醉醫(yī)師全程參與無痛支氣管鏡操作的管理，實(shí)施MAC技術(shù)，通過監(jiān)控患者生命體征，配合呼吸介入醫(yī)師操作需求，注重根據(jù)不同患者基礎(chǔ)情況、手術(shù)方式等因素來制定個(gè)體化的麻醉方案，盡可能降低單一藥物過量所致的麻醉風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)，實(shí)時(shí)調(diào)整氣道管理。
無痛支氣管鏡檢查規(guī)范化流程的建立與實(shí)施，可在很大的程度上降低該檢查不良事件的發(fā)生率，提高患者對(duì)無痛支氣管鏡檢查的整體滿意度，最終使廣大醫(yī)技人員及患者獲益。
參考文獻(xiàn)（略）
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