作者：趙志鋼，廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科
纖維支氣管鏡（fiberoptic brochoscope，FB，簡稱纖支鏡）是呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段之一，其適應證廣泛，如肺部惡性腫瘤、感染、彌漫性肺疾病、氣道疾病等。常規(guī)局部表麻下的纖維支氣管鏡檢查，患者處于清醒狀態(tài)，鏡身對氣管粘膜的刺激和操作給患者帶來強烈的嗆咳及恐懼。對合并心血管疾病和重度肺功能下降的患者，檢查過程中出現嚴重心率失常和呼吸功能衰竭的可能性加大。
另外纖支鏡檢查過程中由于操作和呼吸供氧共用氣道，同時纖支鏡對氣道產生刺激，常誘發(fā)喉及支氣管痙攣，術中發(fā)生低氧血癥的風險明顯高于胃鏡檢查?，F階段，全身麻醉下行纖支鏡檢查技術已廣泛得到認可，但需要行該項檢查操作的患者多為高齡，合并多系統(tǒng)功能下降，往往ASA評分達Ⅲ-Ⅳ，給麻醉實施帶來巨大風險和挑戰(zhàn)。因此全身麻醉下纖支鏡檢查，在大多數醫(yī)院沒有得到廣泛開展?，F就近年國內外無痛纖支鏡檢查的麻醉方法，呼吸管理等進展綜述如下。
1. 麻醉方法
1.1 局部表麻
傳統(tǒng)纖支鏡檢查均采用粘膜噴灑局麻藥的麻醉方式，為鏡檢醫(yī)生操作，無麻醉醫(yī)生管理，患者處于清醒狀態(tài)。局麻藥絕大部分使用利多卡因，也有少數使用丁卡因。方式有:①噴霧。②霧化吸入法。③氣管內滴注法。④環(huán)甲膜穿刺法。充分的鼻咽喉氣道表面麻醉，仍然無法完全消除心血管應激、疼痛和恐懼窒息感，檢查過程中較高的不良反應以及術后患者的體會，說明充分的表面麻醉并不能緩解痛苦。單純局部麻醉無論怎樣改進都無法消除患者恐懼感，多數患者都不愿接受第二次檢查，且術中易出現動脈血氧分壓、血氧飽和度下降，心率增快，血壓升高等反應。
1.2 全身麻醉
全身麻醉可以減少患者的焦慮、疼痛，并能改善操作中患者血壓的穩(wěn)定性。全麻藥物通常都是聯合應用以產生不同程度的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜和遺忘作用。Prakash等，在血壓穩(wěn)定方面證明了瑞芬太尼的優(yōu)勢。纖支鏡檢過程要求顯著抑制中樞神經的功能，結束后能很快蘇醒，所以用藥時要盡量將藥物的濃度控制在一個相對精確、有效的濃度范圍內，既能維持適當的麻醉深度，又能在較短時間內蘇醒（開關性的藥物作用需求是麻醉藥理學所特有的）。
也有人嘗試應用七氟醚，麻醉效果良好，未發(fā)現不良事件，但由于該方法需要特殊的麻醉揮發(fā)罐和麻醉機，操作復雜，故多用于不合作的小兒纖支鏡檢查。全身麻醉中肌松藥的使用，因對呼吸管理要求高，故麻醉醫(yī)生較謹慎。全麻后殘余肌松作用，是引起麻醉后呼吸功能損害的高危因素之一。
纖支鏡檢查通過呼吸道的短時操作，肌松是否消除徹底，應高度重視。段若望等研究提示，滿意的肌松恢復均需要30min以上。在老年衰弱的患者恢復時間可能會更長，這就降低了鏡檢操作的效率，麻醉風險也相對增加。
1.3 局部表麻 靜脈全麻
目前國內外文獻報道有關支氣管鏡麻醉的資料顯示:靜脈全麻結合表麻有逐漸增多的趨勢。復合麻醉可以充分發(fā)揮各單一麻醉方法的作用，減少藥物用量，降低各單一麻醉方法的并發(fā)癥。黃永等，研究強調以完善的氣道表面麻醉為基礎復合靜脈麻醉的方法，完善的氣道表面麻醉直接關系到操作的成敗。GonzalezR研究表明:用異丙酚鎮(zhèn)靜，另加氣道局部麻醉，患者對纖支鏡檢查的耐受是最好的，是安全的。馬宏偉等應用咪達唑侖、羥考酮緩慢靜注，然后行環(huán)甲膜穿刺給予利多卡因、丁卡因氣管內表面麻醉方法，取得較好的效果。
2. 呼吸管理
2.1 清醒
傳統(tǒng)的粘膜噴灑局麻藥的麻醉方式，患者處于清醒狀態(tài)，保留自主呼吸。如表麻效果不完善，患者的咽喉反射、嗆咳反射劇烈，嚴重時出現喉頭痙攣，血壓急劇升高、血氧飽和度下降?；颊叱Ｓ畜w驗瀕死感、恐懼感，對合并有心腦血管疾病患者，術中發(fā)生嚴重心腦血管不良事件幾率加大。單純局部麻醉條件下反而因嗆咳、屏氣會引起缺氧。老年腦功能下降患者，鏡檢過程中會發(fā)生劇烈的體動，使操作無法完成。
2.2 全麻下鼻導管吸氧
鼻導管吸氧患者有部分出現麻醉效果欠佳、呼吸不能維持的情況。這可能因為用鼻導管吸氧時，必須保證患者有自主呼吸，麻醉醫(yī)師用藥從心理上有所顧忌，不敢用藥，出發(fā)點是“不能抑制呼吸”。王國杰等，采用復合吸氧方式預防無痛纖支鏡檢查時低氧血癥，即鼻導管加纖支鏡吸痰管三通吸氧，該方法對改善氧供有一定效果，但對鏡檢者的操作有一定的影響。
2.3 全麻下特殊面罩吸氧
內鏡面罩是一種新型的吸氧面罩，中部硅膠膜上有不同孔徑的操作孔，以供不同型號的內鏡通過。內鏡面罩通過旁側開孔與簡易呼吸器或麻醉機相連，可隨時根據需要進行輔助呼吸或加壓給氧，實現內鏡操作與供氧的同步進行，可減少檢查過程中低氧血癥的發(fā)生。高友光等，還將該面罩應用于引導清醒氣管插管。劉勝群等，研究提示，內鏡面罩吸氧時患者均存在呼吸性酸中毒（PH降低，PaCO2升高明顯）傾向。
內鏡面罩吸氧有時需要麻醉醫(yī)師較長時間地托起下頜維持呼吸道通暢，幾乎占整個診療過程的一半時間。由此看出，應用內鏡面罩通氣時，雖然能夠維持SpO2正常，但是會有呼吸性酸中毒的安全隱患。而且需要人為托下頜維持呼吸道通暢，增加人力成本和呼吸道梗阻隱患。
2.4 全麻下氣管插管機控呼吸
采用氣管插管的方法進行無痛纖支鏡檢查，纖支鏡需經氣管導管內進入患者氣管，因纖支鏡外徑達4.5mm以上，為保證氧供和方便術者操作不得不選擇7.5#以上的氣管導管，所以該通氣方式很難應用到大多數患者。采用氣管插管雖然患者氧供可以保障，但氣管插管因部分占用氣道，對纖支鏡操作還是有一定的影響；且術后咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥明顯高于其他方法，對患者氣道損傷較大，心血管反應強烈，現已不主張使用。
2.5 全麻下喉罩機控呼吸
近年將改良后的喉罩應用于全身麻醉纖支鏡檢查成為熱點，該方法在喉罩的直管上增加一個帶密封圈的雙向轉角接頭，纖支鏡可以從帶密封圈的喉罩通氣道直管進入氣道進行檢查，通過雙向接頭的側管接人工呼吸氣囊進行控制呼吸。在應用喉罩進行纖支鏡檢查時，由于喉罩將會厭挑起固定，加上肌松劑和控制呼吸，聲門開放良好，進鏡順利，患者意識消失，無嗆咳和體動，鏡檢醫(yī)師可以從容操作，不受控制呼吸的干擾，無需擔心缺氧，檢查和治療時間不受限制。也有應用插管型喉罩時，將鼻導管置于喉罩吸氧，纖支鏡由喉罩進入檢查。但喉罩的放置需較深的麻醉深度，對于老年衰弱合并癥較多的患者，特別是肌松藥的應用，復蘇期一般較久，使無痛纖支鏡檢不能象無痛胃腸鏡檢那樣快捷和便于推廣。
2.6 全麻下高頻噴射輔助呼吸
高頻噴射通氣是硬質氣管鏡檢中應用最廣泛一種通氣方法式。該技術已在氣管異物取出手術中安全應用多年，現已在硬質氣管鏡上設計出專用高頻噴射輔助呼吸接口。該技術為硬質氣管鏡操作者和患者創(chuàng)造高質量和安全的工作條件，但因現有支氣管鏡身沒有專用的給氧通道，所以該技術在支氣管鏡檢中未得到推廣應用。
高頻通氣（high frequency ventilation，HFV）的氣體交換機制至今未充分闡明，其基本原理與直接肺泡通氣、對流性擴散，并聯單位間的氣體交換、增強擴散以及純粹的分子彌散均有關。高頻噴射通氣將噴射通氣和高頻通氣技術緊密結合，是HFV最常用的一種方式。它兼具高頻率、低潮氣量、低氣道壓、循環(huán)干擾少、不影響自主呼吸、不增加顱內壓及不產生因通氣引起的手術區(qū)干擾等特點。
梁幸甜等，利用連接噴射呼吸機的吸痰管與纖支鏡體捆綁實施通氣，取得較好的通氣效果，研究提示HFV淺而頻的呼吸方式依然可以維持正常的血氣，為麻醉中應用HFV提供理論支持。李杰等，將高頻噴氣管從纖支鏡吸引孔進入并向下插入5 cm，經纖維支氣管鏡向氣管內噴氣，取得較好的給氧效果，但存在與鏡檢操作者競爭鏡體的問題，一定程度干擾纖支鏡操作者，所以研究中噴氣5-10min，當SpO2≥90%時，還是抽出噴氣管，改為經鼻高頻通氣。陽子華等，經一側鼻腔插入連接高頻噴射呼吸機的10號導尿管，至氣管中段進行給氧，取得較好的通氣效果，但該方法實際放置導尿管時有困難，并且高頻噴射過程中導管前端會在氣管內劇烈擺動。
3. 小結
麻醉中應用HFV需警惕潛在的風險，如無癥狀的氣胸患者或潛在肺大皰患者行高頻通氣時有導致大量氣胸、縱隔移位甚至急性心肺衰竭的可能；較長時間通氣可并發(fā)二氧化碳潴留、酸中毒；通氣壓力過大可致氣道傷。無痛支氣管鏡的開展中，因患者缺氧加重而不得不退鏡行人工通氣，令麻醉風險增高且需中斷檢查，是開展“無痛支氣管鏡”的絆腳石。噴射通氣方式使麻醉醫(yī)生得以離開患者頭部，避免妨礙檢查者操作。所以該技術在無痛纖支鏡檢中完善應用，使鏡檢操作、充分給氧、麻醉深度控制三方面的矛盾給出解決方案。但現階段簡便易行的噴射通氣路徑，還需進一步研究完善。
來源：趙志鋼.無痛纖維支氣管鏡麻醉現狀的研究進展[J].中國保健營養(yǎng),2019,29(9):382-383.
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