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（1）概述

（2）危險因素

（3）臨床表現(xiàn)

（4）診斷與鑒別診斷

（5）治療與預(yù)防

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、 空氣栓塞等。

肺血栓栓塞癥為肺栓塞最常見的類型，是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所導致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要來源于{{深靜脈}}血栓形成（DVT）。DVT與PTE實質(zhì)上為一種疾病胃在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。

DVT和PTE具有共同的危險因素，即VTE的危險因素，包括任何可以導致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液髙凝狀態(tài)的因素，即Virchow三要素。具體可以分為遺傳性和獲得性兩類。

1、遺傳性危險

因素遺傳性危險因素常引起反復(fù)發(fā)生的動、靜脈血栓形成和栓塞?？鼓浮⒌鞍譙、蛋白C、纖溶酶原等的缺乏，或基因突變及非“O”血型都可使肺血栓栓塞的發(fā)病風險增加。

2、獲得性危險因素

（1）血液高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、口服避孕藥、妊娠、產(chǎn)褥期、靜脈血栓個人史或家族史、炎癥性腸病、腎病綜合征、惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、肝素誘導血小板減少癥、真性紅細胞增多癥、巨球蛋白血癥、植入人工假體都可以造成血液高凝狀態(tài)，進而導致肺血栓栓塞的發(fā)病危險性增加。

（2）血管內(nèi)皮損傷：手術(shù)（多見于全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換）、創(chuàng)傷、骨折（多見于髖部骨折和脊髓損傷）、中心靜脈置管或起搏器、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、腫瘤靜脈內(nèi)化療等，都可以導致血管內(nèi)皮損傷，使肺血栓栓塞發(fā)病的可能性增加。

（3）靜脈血液淤滯：癱瘓、長途航空或乘車旅行、急性內(nèi)科疾病、住院、居家養(yǎng)老護理可能導致靜脈血液淤滯，肺血栓栓塞發(fā)生的危險增加。

3、年齡

隨著年齡的增長，肺血栓栓塞的發(fā)病率逐漸增高，年齡大于40歲者較年輕者風險增高，其風險大約每10年增加1倍。

癥狀

PTE的癥狀多樣，缺乏特異性。可以從無癥狀、隱匿，到血流動力學不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。

常見癥狀有：

①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為PTE最多見的癥狀；

②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；

③暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；

④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；

⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見；

⑥咳嗽、心悸等。

臨床上有時出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于約20%的病人。

體征

1.呼吸系統(tǒng)體征：以呼吸急促最常見。另有發(fā)紺，肺部哮鳴音和（或）細濕啰音，或胸腔積液的相應(yīng)體征。

2.循環(huán)系統(tǒng)體征：包括心動過速，血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克，頸靜脈充盈或搏動，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進（P2>A2）或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。

3.其他：可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)病人可有中度（38℃）以上的發(fā)熱。

（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）

1.血漿D-二聚體（D-dimer）：對血栓形成具有很高的敏感性，急性PTE時D-二聚體升高，若其含量正常，則對PTE有重要的排除診斷價值，但因特異性差，對PTE無診斷價值。界值通常設(shè)為500pLg/L。

2.動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差增大。

3.心電圖：大多數(shù)病例呈非特異性的心電圖異常。最常見的改變?yōu)?strong>竇性心動過速。

4.X線胸片：①肺動脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺動脈高壓征及右心擴大征：右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆以及右心室擴大；③肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨賬不全，肺不張側(cè)可見橫膈抬高，有時合并少至中量胸腔積液。

5.超聲心動圖：對提示PTE和除外其他心血管疾病以及進行急性PTE危險度分層有重要價值。

6.下肢深靜脈檢查：下肢為DVT最多發(fā)部位，超聲檢查為診斷DVT最簡便的方法。

（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）

1.CT肺動脈造影：是PTE的一線確診手段。①直接征象：肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；②間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失。

2.放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）顯像：是PTE的重要診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損。

3.磁共振成像和磁共振肺動脈造影（MRPA）：可以直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，可確診PTE，但對肺段以下水平的PTE診斷價值有限?？捎糜谀I功能嚴重受損、對碘造影劑過敏或妊娠病人。

4.肺動脈造影：是PTE診斷的“金標準”。其敏感性約為98%，特異性為95% ~98%。

鑒別診斷

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?/strong>

部分肺血栓栓塞患者可能出現(xiàn)胸悶、心絞痛樣胸痛等冠狀動脈供血不足、心肌缺氧表現(xiàn)，心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為冠心病。但冠心病患者行冠脈造影檢查可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動態(tài)變化。

2、肺炎

肺栓塞患者有咳嗽、咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，易被誤診為肺炎。肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咳膿性痰伴寒戰(zhàn)、高熱，外周血白細胞和中性粒細胞比例增加等，抗生素治療有效。一般不難鑒別。

3、主動脈夾層

肺栓塞患者可表現(xiàn)胸痛，易被誤診為主動脈夾層。主動脈夾層多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層征象。

治療：

（一）一般處理與呼吸循環(huán)支持治療

1、嚴密監(jiān)護，監(jiān)測患者的呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化。

2、臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免深靜脈血栓脫落。

（二）抗凝治療

為PTE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，為機體發(fā)揮自身的纖溶機制溶解血栓創(chuàng)造條件。

1.普通肝素：予2000-5000U或80U/kg靜脈注射,繼之以18U/（kg · h）持續(xù)靜脈滴注。肝素應(yīng)用期間，應(yīng)注意監(jiān)測血小板，以防出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥。

2.低分子量肝素：必須根據(jù)體重給藥，不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量，但對過度肥胖或孕婦宜監(jiān)測血漿抗Xa因子活性，并據(jù)此調(diào)整劑量。

3.磺達肝癸鈉：是一種小分子的合成戊糖，可用于VTE的初始治療。應(yīng)用方法：5mg（體重＜50kg）、7. 5mg（體重50 ~ 100kg）、 10mg（體重＞100kg），皮下注射，每日1次。

4.華法林：維生素K拮抗劑，通過抑制維生素K依賴的凝血因子n、VE、K、X的合成發(fā)揮抗凝作用。在肝素/磺達肝癸鈉開始應(yīng)用后的第1天即可加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0~5.0mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素類藥物需至少重疊應(yīng)用5天

5.直接口服抗凝藥物

6.其他抗凝藥物：包括阿加曲班、比伐盧定等，主要用于發(fā)生HIT的病人。

抗凝治療的主要并發(fā)癥是出血，臨床應(yīng)用中需要注意監(jiān)測。

（三） 溶栓治療

主要適用于高危PTE病例（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)。

絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。主要并發(fā)癥：出血。最嚴重的是顱內(nèi)出血。

常用的溶栓藥物：有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（n-PA）。

（四）其他治療

1.肺動脈導管碎解和抽吸血栓

對于肺動脈主干或主要分支的高危肺栓塞，并存在以下情況：溶栓治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；或在溶栓起效前（在數(shù)小時內(nèi)）很可能會發(fā)生致死性休克。在專業(yè)人員和技術(shù)的支持下，可采用導管輔助去除血栓（導管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓）。

2.肺動脈血栓摘除術(shù)

僅適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療或?qū)Ч芙槿胫委煙o效的緊急情況，如致命性肺動脈主干或主要分支堵塞的高危肺栓塞，有溶栓禁忌證，或在溶栓起效前（在數(shù)小時內(nèi)）很可能會發(fā)生致死性休克的患者。該手術(shù)風險大，病死率高，需要較高的技術(shù)條件。

3.放置腔靜脈濾器

對于急性肺栓塞合并抗凝禁忌的患者，為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，經(jīng)醫(yī)生審慎評估后可考慮放置下腔靜脈濾器。對于上肢深靜脈血栓患者，還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。

4.CTEPH的治療。

長期口服華法林抗凝治療，根據(jù)INR調(diào)整劑量，維持INR2~3。若阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動脈近端，首選肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療；無法手術(shù)治療的遠端病變病人，可考慮介人方法行球囊肺動脈 成形術(shù)，或應(yīng)用肺動脈高壓治療藥物緩解癥狀；反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。