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大多數(shù)高血壓患者經(jīng)過抗高血壓藥物治療后，血壓可以控制達(dá)標(biāo)，總有小部分患者在應(yīng)用了包括利尿劑的3種降壓藥物后，血壓仍然沒有達(dá)標(biāo)，對于這類頑固性高血壓，怎么辦呢？

近期，一篇發(fā)表在心血管病學(xué)進(jìn)展雜志有關(guān)頑固性高血壓管理的文章指出，診斷頑固性高血壓必須排除血壓測量誤差、白大衣效應(yīng)和藥物不依從引起的假性頑固性高血壓。

新的指南將頑固性高血壓定義為服用≥3種不同類別的抗高血壓藥物（三種降壓藥物必須用到最大劑量或最大可耐受劑量，且以合適的間隔給藥）的患者的血壓仍不達(dá)標(biāo)（≥130/80 mmHg），或服用≥4種抗高血壓藥物，血壓才達(dá)標(biāo)（<130/80 mmHg）。

文章強(qiáng)調(diào)，診斷頑固性高血壓要滿足以下三個條件：（1）避免血壓測量錯誤，準(zhǔn)確測量血壓；（2）采用動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）或家庭血壓監(jiān)測（HBPM），排除"白大衣效應(yīng)"；（3）排除對降壓方案依從性差的情況。

診室測量血壓的一些常見錯誤

（1）測量血壓前，患者未在安靜的環(huán)境中至少休息5分鐘；

（2）測量血壓前，患者未排空膀胱；

（3）測量血壓時，患者背部未支撐；

（4）在患者站立或仰臥位時測量血壓；

（5）測量血壓時，患者手臂未放置在心臟水平；

（6）測量血壓時，與患者交談；

（7）血壓袖帶太?。?/span>

（8）血壓袖帶裹在患者衣服外面；

（9）使用水銀血壓計時，讀數(shù)誤差。

排除藥物誘發(fā)及繼發(fā)性高血壓

要停用能導(dǎo)致血壓升高的藥物，包括非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥和雌激素替代治療、擬交感胺類藥物、免疫抑制劑（如環(huán)孢素、他克莫司）、重組人紅細(xì)胞生成素、酪氨酸激酶抑制劑、可卡因、安非他明和抗抑郁藥等

某些繼發(fā)性高血壓的常表現(xiàn)為頑固性高血壓，最多見的原發(fā)病有原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)瘤綜合征，也要排除腎實質(zhì)疾病和腎動脈狹窄等。

該文章強(qiáng)調(diào)，頑固性高血壓的治療主要是改善生活方式，合理應(yīng)用降壓藥物。

美國心臟協(xié)會（AHA）2018年關(guān)于頑固性高血壓的科學(xué)聲明建議頑固性高血壓患者要堅持包括減重、運(yùn)動、減少膳食鈉攝入、增加膳食鉀攝入、限酒和保持健康的睡眠模式等的健康生活方式。

優(yōu)化降壓藥物

對于頑固性高血壓的藥物治療，文章提出三點(diǎn)：（1）優(yōu)化三種藥物聯(lián)合方案；（2）用噻嗪樣利尿劑（如吲達(dá)帕胺或氯沙利酮）替代噻嗪類利尿劑；（3）加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑作為第四種藥物。

首先是優(yōu)化三藥聯(lián)合降壓方案，這是必不可少的。因為不適當(dāng)?shù)乃幬锝M合和/或劑量不足是血壓控制不佳的重要原因。

文章建議應(yīng)用作用機(jī)制互補(bǔ)的三類降壓藥物，如鈣拮抗劑、ACEI/ARB及利尿劑，而且藥物應(yīng)給予最大量或最大可耐受量。

夜間服藥可改善血壓控制

此外，服藥時間也很重要。在夜間服藥可改善血壓控制，而利尿劑一般應(yīng)在早上服用。

文章強(qiáng)調(diào)，利尿劑是不可獲缺的基礎(chǔ)降壓藥物，建議采用直接應(yīng)用最佳劑量的吲達(dá)帕胺或氯沙利酮代替噻嗪類利尿劑，因為這兩種藥物的半衰期比噻嗪類利尿劑藥物長。

螺內(nèi)酯可為第4種藥物

目前，有足夠的證據(jù)表明，優(yōu)選加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑為第4種藥物，可選擇螺內(nèi)酯和依普利酮，但是要警惕合并慢性腎臟病患者的高血鉀風(fēng)險。

如果加用第四種藥物后血壓仍不能控制，則可增加α/β受體阻滯劑作為第5種藥物，前提是患者的心率≥70次/分，但是目前該治療方案仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持

通過上述方案，頑固性高血壓患者的血壓仍然無法控制，那改用米諾地爾方案是最后的方法了，雖然也沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

米諾地爾從低劑量開始，并在數(shù)周內(nèi)調(diào)整到高劑量，每天2或3次服藥。

米諾地爾可引起交感神經(jīng)興奮，如心動過速，須同時服用β受體阻滯劑，除此之外的其他降壓藥物應(yīng)逐漸減量并停用。米諾地爾會導(dǎo)致大量液體潴留，須與袢利尿劑聯(lián)合使用。

使用米諾地爾-袢利尿劑-β受體阻滯劑聯(lián)合用藥方案，即使嚴(yán)重的頑固性高血壓仍能有效控制血壓。

雖然腎臟去交感神經(jīng)術(shù)治療頑固性高血壓的研究已有十多年。但目前，腎臟去交感神經(jīng)術(shù)（RDN）的效果仍沒有明確定論，仍需要進(jìn)一步研究該介入方法治療頑固性高血壓的效果以及長期療效。

來源：Carey RM. The managementof resistant hypertension: A 2020 update. Prog Cardiovasc Dis. 2020;doi:10.1016/j.pcad.2020.08.001

轉(zhuǎn)載：請標(biāo)明“中國循環(huán)雜志”

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