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從左至右依次是：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院吳逸雯教授、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院毛成潔教授、德雷斯頓大學(xué)神經(jīng)病學(xué)系主任Reichmann 教授、南京腦科醫(yī)院劉衛(wèi)國(guó)教授、蘇州大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所王光輝教授

Reichmann 教授指出，早期是PD疾病進(jìn)展的關(guān)鍵時(shí)期，PD患者一旦出現(xiàn)癥狀即應(yīng)啟動(dòng)治療。PD-LIFE 研究表明，與早期未接受治療的患者相比，接受任一抗PD藥物單藥治療的患者生活質(zhì)量顯著改善，提示了早期治療的重要性。

對(duì)于PD 早期治療的藥物選擇，不同患者要區(qū)別對(duì)待。對(duì)于輕度運(yùn)動(dòng)障礙、無(wú)認(rèn)知障礙的患者，多巴胺受體激動(dòng)劑（DA）或單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑均可為起始治療選擇；中重運(yùn)動(dòng)障礙、無(wú)認(rèn)知障礙的患者，選擇DA起始治療；中重度運(yùn)動(dòng)障礙且年齡70 歲以上或伴有包括認(rèn)知障礙在內(nèi)的嚴(yán)重共病的患者，選擇左旋多巴起始治療。

有效改善PD抑郁，提升患者生活質(zhì)量

抑郁是PD 患者常發(fā)生的一種非運(yùn)動(dòng)癥狀，德國(guó)的一項(xiàng)研究（n=1326）結(jié)果顯示，近40%的PD患者存在抑郁癥狀。研究證實(shí)，非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)PD患者生活質(zhì)量的影響更甚于運(yùn)動(dòng)癥狀，而抑郁可先于運(yùn)動(dòng)癥狀且貫穿PD整個(gè)病程。因此，PD患者的抑郁不可忽視。

GDS-15 量表是篩選抑郁癥狀的有效手段。對(duì)于PD抑郁的病理機(jī)制，尚不明確，目前認(rèn)為其更多與多巴胺和去甲腎上腺素下調(diào)相關(guān)，與5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)的相關(guān)性小。在多巴胺受體中，D3受體位于中腦-邊緣區(qū)，可能與情緒和行為相關(guān)，刺激D3 受體可產(chǎn)生抗抑郁的效果。

藥理學(xué)研究顯示，普拉克索對(duì)D2 家族受體的作用具有選擇性，且對(duì)D3受體具有高度的親合力，其可通過(guò)直接激動(dòng)D3 受體而改善抑郁癥狀。2013年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟（EFNS）/運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)（MDS）指南中指出，普拉克索改善PD 抑郁主要?dú)w因于直接抗抑郁效應(yīng)（80%），改善運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)抑郁的治療作用僅占20%。

在PD抑郁的治療中，普拉克索是MDS推薦的唯一有效的抗PD 藥物，EFNS指南也指出有Ⅰ級(jí)證據(jù)支持普拉克索用于PD 抑郁治療。一項(xiàng)前瞻性、開(kāi)放性研究（n=657）顯示，普拉克索［根據(jù)療效與耐受調(diào)整劑量，平均劑量（1.0±0.6）mg/d，最大劑量4.5 mg/d］治療9周可顯著改善輕度、中度和重度PD抑郁（圖1），表明普拉克索對(duì)各種程度的PD 抑郁治療均有效，尤其是對(duì)中度抑郁的改善效果最為明顯。一項(xiàng)上市后監(jiān)測(cè)研究則納入1216例PD患者證實(shí)，由其他DA轉(zhuǎn)為普拉克索（平均劑量1.5 mg）治療同樣可顯著改善PD抑郁及情緒低落。其中持續(xù)抑郁的患者數(shù)量在由其他DA轉(zhuǎn)換為普拉克索治療后，由123 例顯著下降至18例。這表明，在改善PD抑郁方面，普拉克索明顯優(yōu)于其他DA。

另有研究對(duì)比了普拉克索與選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）舍曲林治療PD抑郁的療效。該研究納入67 例PD 抑郁患者，分別給予普拉克索（1.5~4.5 mg/d）和舍曲林（50 mg/d）治療14 周，結(jié)果顯示，普拉克索治療組的治愈率顯著高于舍曲林治療組（60.6% 對(duì)27.3%，P＜0.006）。

此外，Reichmann 教授還特別提到，有研究表明，普拉克索可有效改善PD患者的快感缺失，這對(duì)于有伴侶的患者生活質(zhì)量也是非常有意義的。

除普拉克索外，對(duì)于臨床治療抑郁應(yīng)用較廣泛的SSRI類(lèi)藥物、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等，目前沒(méi)有足夠的證據(jù)證實(shí)其對(duì)PD抑郁有效。

高劑量左旋多巴是運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素

研究表明，高劑量左旋多巴是運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。夏皮拉（Schapira）等對(duì)STRIDE-PD 研究的分析顯示，隨著左旋多巴劑量增加，異動(dòng)癥的發(fā)生率顯著升高，＜400 mg/d組為12.1%，而400 mg/d組、401~600 mg/d 和＞600 mg/d組則分別增加至36.8%、45.3% 和55.8% 。因此，研究者不推薦左旋多巴劑量＞400 mg/d。此外，左旋多巴起始治療、左旋多巴治療療程延長(zhǎng)均與異動(dòng)癥發(fā)生率增加相關(guān)。

建議早期PD患者用DA單藥起始治療

由于治療效果不佳，專(zhuān)家認(rèn)為，對(duì)于PD運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的預(yù)防重于治療。這要求臨床醫(yī)生在制定PD起始治療方案時(shí)即應(yīng)考慮遠(yuǎn)期效果。研究表明，與左旋多巴起始治療組相比，DA單藥起始治療可使發(fā)生異動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著降低87%（P＜0.01）；且即使DA起始治療后聯(lián)合左旋多巴也較左旋多巴起始治療顯著降低異動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)。研究者建議，早期PD患者應(yīng)用DA單藥起始治療，并確保其劑量足以保證療效和延遲左旋多巴使用。DA治療的獲益不僅限于初始治療階段，在后續(xù)添加左旋多巴治療階段仍可顯著獲益，有效減少異動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)蜜月期。

在DA中，普拉克索是在運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療方面得到國(guó)際指南最高級(jí)別推薦藥物。CALM-PD研究隨訪2年的結(jié)果表明，普拉克索起始治療可較左旋多巴起始治療減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)55%（圖2），且在研究隨訪6年時(shí)仍維持了這一效應(yīng)。

Reichmann教授：兩者的效果相似，但我會(huì)更傾向于使用緩釋片，因?yàn)榫忈屍?/span>血藥濃度更加穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，且應(yīng)用方便。

Reichmann教授：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥對(duì)老年人副作用較多，如口干、小便不暢和便秘，因此，兩種藥物間我更偏向使用普拉克索。

Reichmann 教授：研究中舍曲林劑量小于標(biāo)準(zhǔn)劑量是由于擔(dān)心SSRI 藥物和抗PD 藥物合用可能產(chǎn)生的嚴(yán)重副反應(yīng)——5-羥色胺綜合征，所以使用低劑量。此外，在普拉克索與帕羅西汀、氟西汀的比較研究中也都表明，普拉克索療效更優(yōu)。