一直以來，大多數(shù)人認(rèn)為中醫(yī)在急診中作用微小，救急主要靠西醫(yī)。對于此誤區(qū)，近日在一次急診專業(yè)研討會上，兩位身經(jīng)百戰(zhàn)、長期深入急診臨床一線的中醫(yī)專家發(fā)出呼聲——
劉清泉：急癥是中醫(yī)真正的優(yōu)勢
急癥是中醫(yī)真正的優(yōu)勢
中醫(yī)在急診中的作用不大，救急主要靠西醫(yī)，中醫(yī)的優(yōu)勢在慢性病。西醫(yī)界這么認(rèn)為，中醫(yī)界抱有此想法的也大有人在。對此觀點(diǎn)，中醫(yī)急診出身的北京中醫(yī)醫(yī)院院長劉清泉說：“這種認(rèn)識雖比較普遍，但有失偏頗，并且是非常片面和表淺的”，“如果真正深入ICU，真正參與SARS、甲流和登革熱等烈性流行病的救治，就會發(fā)現(xiàn)，如果沒有中醫(yī)藥的介入，那簡直不敢想象，將多死多少人，將有多少危重病人一直陷于危重的狀態(tài)而不能逆轉(zhuǎn)！”
劉清泉說，這樣的例子很多，如休克后胃腸功能不全，西醫(yī)沒有什么好辦法。中醫(yī)通過辨證論治，鼻飼中藥、中藥灌腸、艾灸、針刺等，效果很不錯，有些都出乎意料。那些曾認(rèn)為中醫(yī)是瞎摻和的西醫(yī)危重病專家，看到這些中醫(yī)藥介入的效果也都點(diǎn)頭稱贊。再如危重患者往往涉及多臟器功能不全，如重癥感染，可能休克、合并腎功能不全、胃腸功能不全、凝血功能障礙……這時不只是抗感染、利尿那么簡單，要考慮整體情況、病理生理改變，從而選擇對患者最有利的治療。這符合中醫(yī)的整體思維模式，且整體改善危重病人的體質(zhì)和抗病能力是中醫(yī)的強(qiáng)項。中醫(yī)的思路很符合急危重癥救治的特點(diǎn)——治療不是必須把邪氣趕走，而是把表里內(nèi)外、氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)之間關(guān)系協(xié)調(diào)好，達(dá)到“陰陽自和，必自愈，故不戰(zhàn)、不汗出而解也”。
劉清泉指出，人們之所以覺得中醫(yī)在急診中作用不大，是因為上世紀(jì)以來西醫(yī)急救技術(shù)比較突出，但中醫(yī)在這一領(lǐng)域也絕不是或有或無，只是由于多種原因，中醫(yī)藥介入急診的程度不如以前，從事中醫(yī)急危重癥研究的人減少很多。
“我個人認(rèn)為，中醫(yī)治療急癥的效果不亞于慢性病，中醫(yī)真正的優(yōu)勢不在于慢性病，而在于急癥”。中醫(yī)治慢性病也好，治危急重癥也好，都是要辨證精準(zhǔn)，而急診更考驗醫(yī)生的果敢，難度大，但并不能就說效果不大。劉清泉告訴記者，10多年前，曾治療一個瀕臨死亡的80歲老太太，她當(dāng)時心跳已十分微弱，似有似無，用紅參急煎，掰開老人的嘴巴將藥灌服下去，大概三五分鐘的時間，老人的臉色轉(zhuǎn)過來了，眼皮動了一下，脈搏逐漸有力。大劑量的人參、附子，用對了，確有良效?！斑@件事情眾人都感到吃驚，也使我重新認(rèn)識中醫(yī)藥的力量?！?/p>
中醫(yī)重大突破都與急危重癥密切相關(guān)
歷史上，中醫(yī)學(xué)術(shù)幾次大的飛躍和發(fā)展最為繁榮的幾個階段，都與中醫(yī)藥治療急危重癥密切相關(guān)。大家都知道《傷寒論》和六經(jīng)辨證的重要意義。《傷寒雜病論》序中所言從一個側(cè)面反映《傷寒論》所治疾病多是急危重癥，促成了張仲景首次提出六經(jīng)辨證的思路。晉代葛洪的《肘后備急方》記述的是治療各種急危重癥的單方驗方，此書是中醫(yī)第一本急救手冊，急危重癥的用藥、處理方法都囊括在內(nèi)，其中一些治法是非常有效的。金元時期，中醫(yī)的發(fā)展空前繁榮，但最為突出的還是對于危重病的治療。李東垣和補(bǔ)土學(xué)派的產(chǎn)生，也是因為當(dāng)時爆發(fā)了嚴(yán)重的胃腸流行病（土疫）。中醫(yī)學(xué)發(fā)展的另一個飛躍是在明清時期溫病學(xué)說的興起。溫病當(dāng)然也屬于急危重癥的范疇?？梢赃@樣認(rèn)為，從六經(jīng)辨證的形成到金元四大家在學(xué)術(shù)上的發(fā)展，再到溫病學(xué)派中衛(wèi)氣營血、三焦辨證學(xué)說的創(chuàng)立，任何一種對于中醫(yī)學(xué)來說具有劃時代意義的辨證方法的確立，都是根源于急危重癥的治療。
近百年，尤其是上個世紀(jì)四五十年代以后，整個中醫(yī)的發(fā)展并不是很快，從某種意義上說中醫(yī)的療效甚至在退化。究其原因，很重要的一點(diǎn)就是中醫(yī)的研究對象搞錯了，重點(diǎn)放在了慢性病的治療上，忽略了中醫(yī)真正的優(yōu)勢——急危重癥。
好在近年來，國家很重視中醫(yī)急診的發(fā)展，在學(xué)科建設(shè)、組織機(jī)構(gòu)、教材、人才培養(yǎng)上做了很多工作。一些有識之士已把研究轉(zhuǎn)移到急危重癥上來。
現(xiàn)今中醫(yī)在急診領(lǐng)域仍有重要地位
隨著抗生素和急救技術(shù)、儀器的出現(xiàn)，使西醫(yī)急救能快速且立竿見影，這確實是事實，也是大家覺得中醫(yī)急救落后的原因。事實上，感染性疾病的病死率雖明顯下降，但臨床出現(xiàn)了大量的耐藥菌株，尤其是一些重癥感染用抗生素后出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)、二重感染、耐藥等情況，西醫(yī)暫無解決辦法，這正是中醫(yī)值得深入研究的問題。我們發(fā)現(xiàn)，通過中醫(yī)藥的介入，二重感染和不良反應(yīng)等問題能得到很大改善，甚至對耐藥菌群也有一定影響。中醫(yī)對于出血類疾病，尤其是中等量出血具有優(yōu)勢，特別是潰瘍類、腫瘤晚期的出血，通過中醫(yī)治療可很快止血，而西醫(yī)就缺少卓有成效的方法。
另外，重癥哮喘、急性呼吸衰竭，尤其是慢性呼吸衰喝急性發(fā)作，中醫(yī)也有很多行之有效的方法。呼吸衰竭首先考慮上呼吸機(jī)，但上機(jī)后會出現(xiàn)脫機(jī)困難、感染及營養(yǎng)問題等等，這些都是機(jī)械通氣不能解決的，病人可能因這些問題使機(jī)械通氣失敗而死亡。對此，正確使用中醫(yī)藥，采取補(bǔ)中益氣類中藥，可減少上機(jī)的比例、縮短上機(jī)時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生。在中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域如通腑瀉下治療急腹癥，在急性心肌梗死、心衰的治療中，中醫(yī)都有確切的療效?？梢娭嗅t(yī)在急癥治療的多個領(lǐng)域都有重要地位和確切療效。
中醫(yī)急診弱化有多種原因
現(xiàn)今，中醫(yī)急診弱化的現(xiàn)象有多種原因。如歷史上分科不細(xì)，很多中醫(yī)都有機(jī)會接觸急危重癥患者，積累了很多經(jīng)驗，過去中醫(yī)治療急危重癥比較普遍，很多名醫(yī)都有起死回生的病例。但現(xiàn)在分科太細(xì)，影響中醫(yī)急診的發(fā)展。
再如責(zé)任的問題，一個心衰的患者單用西醫(yī)搶救沒有成功，大家覺得理所應(yīng)當(dāng)，但是單用中藥，沒有采用西醫(yī)的方法，病人死了，恐怕要擔(dān)很大的責(zé)任，尤其是現(xiàn)在這樣的醫(yī)患關(guān)系背景下。這種情況極大地限制了中藥的使用，還有中藥藥效的觀察研究。還有一些急救中成藥如丹參注射液等，被一些西醫(yī)醫(yī)生使用，當(dāng)然是沒有辨證使用，療效自然就很難保證，有人就會認(rèn)為是這個藥不好，實際上是沒有用對，沒有按照中醫(yī)的理法方藥用藥而已。還有個別中醫(yī)大夫看到肺炎就加清熱中藥，看到冠心病就加活血化瘀中藥……這種現(xiàn)象根本問題還是沒有真正掌握中醫(yī)思辨能力，只是低層次的模仿而已。
此外，就是中醫(yī)急診確實很考驗醫(yī)生的功力，生死有時候就一瞬間，用藥對與不對，結(jié)果大相徑庭。所以急診中醫(yī)一定要打好扎實的基本功，要掌握西醫(yī)的急救技術(shù)，還有中醫(yī)的基本功，無論多么危急，無論多么復(fù)雜，都要堅守中醫(yī)傳統(tǒng)的理法方藥及辨證體系，這是中醫(yī)的靈魂，就是所謂的萬變不離其宗。劉清泉說，相繼邀請一些名老中醫(yī)參與中醫(yī)急診的會診、定期查房、指導(dǎo)等，就是要加強(qiáng)急診治療中的純正中醫(yī)成分。中醫(yī)自己要增強(qiáng)自信，如果用中醫(yī)思維診治患者時有畏懼心理，不敢大膽用中醫(yī)藥，這樣就會形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致中醫(yī)診治能力提升緩慢。而要改善這種局面不僅需年輕中醫(yī)不斷的自身學(xué)習(xí)，還需中醫(yī)教育、繼續(xù)教育的改革。相信中醫(yī)在急危重癥的優(yōu)勢會被越來越多的人認(rèn)識到。
“在急診中，中西醫(yī)各有其優(yōu)勢，也應(yīng)各占一席之地。但目前，在很多中醫(yī)院，中醫(yī)急診只是一些西醫(yī)的急救措施加上中醫(yī)的一些急救成藥如安宮牛黃丸等，堅守中醫(yī)理法方藥用藥的少之又少，這種中醫(yī)急診陣地縮小、優(yōu)勢萎縮的現(xiàn)象，是值得深思的?！睂蔽Ｖ匕Y有豐富診療經(jīng)驗的中醫(yī)專家柴瑞靄對記者說。
中醫(yī)在急診中的作用不可忽視
自古以來，中醫(yī)藥防治急危重癥和急性外感熱?。毙詡魅静。┑男Ч蛢?yōu)勢是毋庸置疑的。在中國疫病史上，許多次疫病流行因中醫(yī)的有效防治，都在有限的地域和有限的時間內(nèi)，控制了疫情的蔓延，從來沒有發(fā)生過像西班牙大流感那樣，一次就死亡上千萬人的慘劇。這都要感謝充滿智慧的祖先和中醫(yī)藥。東漢末年的寒疫，使張仲景確立了六經(jīng)辨證體系，拯危重于頃刻，救黎民于水火。明末清初吳又可在瘟疫盛行時代創(chuàng)立溫病學(xué)，著成《溫疫論》。而后治外感熱病大家輩出，如葉天士、吳鞠通、王孟英、薛生白，創(chuàng)立衛(wèi)氣營血及三焦辨證體系。
就拿新中國成立后的幾次流腦來說，中醫(yī)的療效也都達(dá)到很高水平，中醫(yī)并不因無微生物學(xué)說而束手無策，這一點(diǎn)大家有目共睹：1956年夏秋石家莊流行乙腦，中醫(yī)診為“暑溫”，主以清暑泄熱的白虎湯，將療效發(fā)揮到極致；1957年北京流行乙腦，中醫(yī)辨為“濕溫”，當(dāng)時著名老中醫(yī)蒲輔周制定“通陽利濕”治則，療效高達(dá)90%；1958年廣州流行乙型腦炎，鄧鐵濤亦參加救治，中醫(yī)辨證為“暑熱伏濕”，依此制定治療原則，治愈療效亦高達(dá)90%。
柴瑞靄的父親柴浩然早年堅守工作在基層，在上世紀(jì)50、60年代，在缺乏西醫(yī)支撐的情況下，單純中藥治療急性外感熱病和急危重癥，效果也很好。如治急性闌尾炎患者，用一劑大黃牡丹皮湯腫消痛解；治療一個宮外孕患者，從“內(nèi)崩”“積聚”論治，免于手術(shù)之苦。對于流腦、病毒性痢疾，用中醫(yī)藥療效皆佳。柴瑞靄說：“這些是我親眼所見和親身閱歷，所以我對中醫(yī)治急癥的療效是非?？隙ǖ摹?003年春爆發(fā)SARS，中醫(yī)發(fā)揮了不可替代的作用?！?/p>
中醫(yī)急診陣地正在縮減
雖然歷史上治療急危重癥大家不絕于世，但是不得不承認(rèn)，目前中醫(yī)治療慢性病的優(yōu)勢仍然保存，但治急危重癥的空間卻越來越小。
“針對這一現(xiàn)狀，很多人都認(rèn)為中醫(yī)在急診的作用不大，急診主要還是靠西醫(yī)。這是一種誤區(qū)。中醫(yī)在急診中療效不容忽視，過去是，現(xiàn)在也仍有很好的療效和很大的潛力。造成這種弱化的原因是多方面的，作為一個長期在基層工作的中醫(yī)，一個現(xiàn)在經(jīng)常親臨急診一線的醫(yī)生，我對此是深有感觸的?！辈袢痨\說。
現(xiàn)今分科過細(xì)不利于全科醫(yī)生和整體思維的發(fā)展。慢性病病程較緩，病機(jī)相對穩(wěn)定，臨床上可分型論治，過細(xì)的分科不太影響中醫(yī)對慢性疾病的治療，而急危重癥病情較重，變化最速，救治上常需整體把握，辨證論治。由于當(dāng)前分科越來越細(xì)，割裂了中醫(yī)整體思維，中醫(yī)急診的優(yōu)勢和療效沒有被發(fā)揮出來。
現(xiàn)代科技對中醫(yī)急救沖擊很大。一百年來西方文化科技的傳入，在推動中國取得劃時代進(jìn)步的同時，也給中國傳統(tǒng)文化、科學(xué)帶來了巨大的沖擊。本來中醫(yī)和西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系，各自都有著完備的理論和技術(shù)體系，本應(yīng)該各自按照自己的自身科學(xué)發(fā)展規(guī)律，在中醫(yī)急診治療中優(yōu)勢互補(bǔ)，互相配合。但在現(xiàn)代科技的沖擊下，一些人產(chǎn)生了重西輕中和“以西律中”的傾向，使中醫(yī)學(xué)一定程度上被西化，不能完全遵照中醫(yī)自身發(fā)展規(guī)律教學(xué)、臨床、科研等，失去了它本來不可替代的特色和優(yōu)勢。
中醫(yī)臨床上失去了整體辨證思維，在治療急性外感熱病和急危重癥方面沒有了平臺，其優(yōu)勢在弱化，范圍在縮小，中醫(yī)不能發(fā)揮治療急危重癥的優(yōu)勢不言而喻。
柴瑞靄說：“中醫(yī)若不能很好地發(fā)揮它的優(yōu)勢，就會逐漸淡出人們的視野，進(jìn)入被遺忘的角落，盡管中醫(yī)治療急危重癥的理論體系完整，經(jīng)典原著還在，但她逐漸退出了這個平臺。缺少能掌握辨證施治和嫻熟臨床技術(shù)的人，還能被公認(rèn)嗎？中醫(yī)急癥能不走下坡路嗎？”
中醫(yī)急診要堅持中醫(yī)思維
急危重癥發(fā)病特點(diǎn)是發(fā)病急，病情重，傳變快，稍有延誤，危象立呈，因此中醫(yī)認(rèn)為治療急危重癥及急性外感熱病，都離不開中醫(yī)的整體思維。堅持用整體的科學(xué)思維方法治療疾病，把人看作是一個有機(jī)的整體，并重視人與自然的統(tǒng)一。
柴瑞靄說，他曾在長夏會診一例西醫(yī)確診的流行性乙腦，病程四天，患者高燒不退（體溫40℃），面色潮紅，嗜睡明顯，時有抽風(fēng)，神智煩躁，身拘急沒有汗，舌紅苔白，脈浮弦數(shù)，右寸小緊。根據(jù)當(dāng)時酷暑炎熱的氣候特點(diǎn)，認(rèn)為盛夏炎熱，天暑下迫，地濕上蒸，貪涼露宿，而致暑濕挾風(fēng)，寒束暑閉，迫及心營，方用《溫病條辨》新加香薷飲合《外臺秘要》紫雪丹加味（香薷10克，扁豆花12克，厚樸10克，金銀花20克，連翹15克，羚羊角粉5克，鉤藤12克，白僵蠶10克，紫雪丹3克），1劑熱退，轉(zhuǎn)危為安。急癥的治療，若辨證準(zhǔn)確，效果就立顯。
2014年廣州夏秋季流行登革熱，9月下旬柴瑞靄趕赴廣州第八醫(yī)院，共同制定“2014年版廣州登革熱的治療方案”，并且深入病區(qū)對危重患者進(jìn)行會診，柴瑞靄所在的治療組據(jù)廣州8～9月仍高溫多熱，暴雨不斷，蚊蟲滋生的特點(diǎn)，認(rèn)為此登革熱發(fā)病特點(diǎn)以暑濕或暑兼寒濕最多，暑熱、濕溫次之。柴瑞靄所在的治療組會診的5例患者分別診為：案1暑兼寒濕，用新加香薷飲加藿香、佩蘭合三仁湯；案2暑熱迫營兼濕熱挾滯，用透熱轉(zhuǎn)氣法合升降散、保和丸；案3暑熱挾濕，用升降散加銀花、連翹、荷葉合通腑瀉實、疏化中焦藥物；案4暑熱后期，余熱不清，用薛生白五葉蘆根湯加味；案5暑熱傷脾兼熱入營血，用甘淡養(yǎng)脾、益氣護(hù)陰法合清氣透營、涼血止血法。5例患者中4例次日早晨體溫正常，1例次日早晨體溫明顯降低，傍晚體溫正常。顯示了中醫(yī)在急性外感熱病中的優(yōu)勢。
通過多次參與會診，柴瑞靄體會到，西醫(yī)雖在疫病防治中發(fā)揮了積極作用，但也有一定局限性。西醫(yī)的方法主要著眼于登革熱和埃博拉病毒，首先是將病毒從病體中分離出來，再研究針對它的藥物，或制造能殺死或滅絕病毒的疫苗。這種理念面臨兩個挑戰(zhàn)：一是病毒在疾病的傳播過程中變異太快，我們的研究跟不上；二是在體外試驗中把能殺滅病毒的藥物用于人體，總是有這樣或那樣的副作用。
中醫(yī)把著眼點(diǎn)放在患者本身，也就是將如何殺滅埃博拉病毒轉(zhuǎn)化為如何救治因感染埃博拉而患病的人，針對人體感受疾病所表現(xiàn)出的證候，用辨證的思維推演病機(jī)，制訂治則，以不變應(yīng)萬變，減輕機(jī)體反應(yīng)，極大調(diào)動人體抗病能力和自愈能力，使疾病獲得痊愈，如此把防治疫病復(fù)雜的問題簡單化。柴瑞靄強(qiáng)調(diào)，在救治急性外感熱病患者時，要注意把握參合天時，注重季節(jié)，審時度勢，知常達(dá)變，可出險入夷。急危重癥在臨床中瞬息萬變，故一定要抓住病機(jī)變化的一瞬間隨證應(yīng)變，否則治療的時機(jī)就會轉(zhuǎn)瞬即逝。因此，在面對急危重癥時，重抓主證，他推崇經(jīng)方之剽悍迅猛，藥專力宏，每使沉疴頓起。
所以，急診醫(yī)生要多臨床，勤思考，堅持中醫(yī)思維，增強(qiáng)信心，而信心來源于見多識廣，隨著積累增多，對病機(jī)的認(rèn)識更加清晰，辨證更為準(zhǔn)確，熟能生巧，心中有一些章法，面臨壓力和緊急時，也不會慌亂，心中的定力較大。
我們期待中醫(yī)治療急危重癥和急性外感熱病的新模式、新機(jī)制，多成立急危重癥中醫(yī)工作室、工作站，真正實現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)，將中醫(yī)治療急危重癥和急性外感熱病的優(yōu)勢發(fā)揮到極致。
作者：本報記者 常宇
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