目前國(guó)外研究結(jié)果證實(shí)：對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄合并冠心病、充血性心力衰竭和/或其它全身狀況處于外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，頸動(dòng)脈支架術(shù)是理想的選擇。文獻(xiàn)報(bào)道，CAS聯(lián)合腦保護(hù)傘（EPD）治療頸動(dòng)脈狹窄安全性和有效性優(yōu)于 CEA，CAS聯(lián)合EPD尤其適合CEA高危病人；接受再血管化治療12 個(gè)月后，頸動(dòng)脈支架（CAS）組病人不良事 件的發(fā)生率與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫（CEA）組相當(dāng)，甚至在很多方面，優(yōu)于手術(shù)治療組。
（一）頸動(dòng)脈狹窄再血管化治療的適應(yīng)證：
1、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或發(fā)生過(guò)腦梗塞，頸動(dòng)脈狹窄 >70%。
2、中風(fēng)高危因素者，有癥狀頸動(dòng)脈狹窄>50%；無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄>70%。
3、頸動(dòng)脈狹窄繼發(fā)椎動(dòng)脈病變。
（二）選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫（CEA）或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）的原則：
1、對(duì)于全身狀況好，可耐受大手術(shù)的病人，可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。
2、對(duì)于一般狀況差不能耐受大手術(shù)病人，可行 CAS。
3、頸動(dòng)脈迂曲，或狹窄明顯無(wú)法放置腦保護(hù)傘，或狹窄合并潰瘍性斑塊病人適合CEA。
病例 1
摘要：
男性75歲，主因間斷頭暈3年，出現(xiàn)暈厥1周入院。在外院查頭顱CT未見(jiàn)腦出血，查頸部彩超示左頸內(nèi)動(dòng)脈 起始部重度狹窄，予阿司匹林抗血小板，辛伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊等治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療收入院。入院查體HR 76 次/分，BP135 mmHg/80 mmHg，雙側(cè) 顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱可觸及，左側(cè)頸動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期雜音。診斷為：左頸動(dòng)脈硬化閉塞癥。
診療過(guò)程及效果：
入院后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)生化、血常規(guī)、血凝等各項(xiàng)指標(biāo) 未見(jiàn)異常，頭顱MRA示雙側(cè)大腦前、大腦中及大腦后動(dòng)脈通暢，前交通動(dòng)脈狹窄，后交通動(dòng)脈閉塞。心臟、腹部、雙下肢靜脈彩超未見(jiàn)明顯異常。在局麻下行經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺，造影可見(jiàn)左鎖骨下、左頸總、無(wú)名動(dòng)脈通暢，超選左頸總動(dòng)脈造影，可見(jiàn)左頸外動(dòng)脈通暢，左頸內(nèi)動(dòng) 脈起始部重度狹窄，長(zhǎng)約2 厘米（圖 1）。決定行左頸動(dòng)脈腔內(nèi)介入術(shù)。換 6 F 長(zhǎng)鞘，用 0.014 導(dǎo)絲帶腦保護(hù)傘過(guò)病變，于頸內(nèi)動(dòng)脈正常處打開。沿導(dǎo)絲進(jìn)入4 mm DEEP~40 mm DEEP球囊行預(yù)擴(kuò)張，后造影仍有狹窄，放置6 mm~40 mm自膨式支架。造影顯示支架膨脹良好，血流通暢（圖2、3）。撤除腦保護(hù)傘。術(shù)畢患者BP130 mmHg/80 mmHg，HR76 次 / 分，SaO2 99%, 右下肢足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)良好。術(shù)后給予患者雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷75 mgQD+阿司匹林100 mgQD），擴(kuò)血管、降纖，對(duì)癥支持治療，好轉(zhuǎn)出院。
病例 2
摘要：
男性65歲，主因間斷頭暈1年，反復(fù)出現(xiàn)左眼黑朦 3月入院。在外院查頭顱CT未見(jiàn)腦出血，查頸部彩超示左頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，入院查體： HR 86 次/分，BP135 mmHg/75 mmHg， 雙側(cè)顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱可觸及，左側(cè)頸動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期雜音。入院診斷為：左頸動(dòng)脈硬化閉塞癥。
診療經(jīng)過(guò)及效果：
入院后完善各項(xiàng)檢查，綜合評(píng)價(jià)無(wú)外科手術(shù)禁忌。決 定在全麻下行經(jīng)左頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。于左側(cè)胸鎖乳突肌 前方（圖4）行斜切口長(zhǎng)約10 厘米，依次切開皮膚，皮下組織及頸闊肌，打開胸鎖乳突肌前緣，于其后方暴露頸總動(dòng)脈。游離，切斷，結(jié)扎面總靜脈。向上游離至頸總動(dòng) 脈分叉處。應(yīng)用1%利多卡因封閉頸動(dòng)脈竇，游離頸內(nèi)動(dòng) 脈，頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈分別套血管阻斷帶備用。探測(cè)發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈2 cm動(dòng)脈硬化。于頸動(dòng)脈鞘下方顯露迷 走神經(jīng)主干，于頸內(nèi)動(dòng)脈距分叉2 cm顯露舌下神經(jīng)及其降支，分別予以保護(hù)。外周靜脈予以40 mg肝素，10分鐘后阻斷。于頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈行5 mm縱切口，將轉(zhuǎn)流管分別插入頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈，建立轉(zhuǎn)流（圖5）。 切開頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈應(yīng)用剝離子剝離頸總動(dòng)脈（圖6） 斑塊1cm，頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊4 cm（圖7），肝素水沖洗管腔，清除游離內(nèi)膜及碎屑。應(yīng)用5-0滑線關(guān)閉頸總動(dòng)脈切口。應(yīng)用6-0滑線關(guān)閉頸內(nèi)動(dòng)脈切口。傷口內(nèi)徹底止血，清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層關(guān)閉切口。傷口置負(fù)壓吸引及利多卡因注射管，外敷無(wú)菌紗布。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血30 ml，術(shù)后患者安返ICU。BP:150 mmHg/80 mmHg，HR:75 次/分。術(shù)后給予患者肝素抗凝，甘露醇降顱壓，氯吡格雷75 mgQD+阿司匹林100 mgQD抗血小板，擴(kuò)血管、降纖，對(duì)癥支持治療，好轉(zhuǎn)出院。
圖1 頸動(dòng)脈支架術(shù)前造影；圖2 頸動(dòng)脈支架術(shù)后造影；圖3 頸動(dòng)脈支架術(shù)后透視
圖4 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)
圖5 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中放置轉(zhuǎn)流管
圖 6 斑塊剝離
圖7 手術(shù)切除的斑塊
栗力
主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，天津市人民醫(yī)院血管疾病診療中心主任，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，國(guó)際脈管聯(lián)盟理事，中華外科學(xué)會(huì)血管外科學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)鑒辦專家，海峽兩岸血管外科專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)委員，天津醫(yī)師學(xué)會(huì)血管外科分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)常委，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組主任委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合血管病學(xué)分會(huì)天津分會(huì)副主任委員，中國(guó)血管外科雜志及天津醫(yī)藥雜志編委，中華血管外科雜志編委，國(guó)家心血管專家委員會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)委員。完成科研課題6項(xiàng)，3次獲市局科研成果，獲市科技成 果二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，獲市科技成果三等獎(jiǎng)1項(xiàng)，填補(bǔ)天津市空白3項(xiàng)，發(fā)表論文36篇，參與著書兩部。
來(lái)源：《醫(yī)心評(píng)論》2016年第03期
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