心室肥大包括左心室肥大與左室擴(kuò)大、右心室肥大與右室擴(kuò)大及雙側(cè)心室肥大與雙側(cè)心室擴(kuò)大。超聲心動(dòng)圖是診斷心室肥大的金標(biāo)準(zhǔn)。其實(shí)心電圖表現(xiàn)出來(lái)的心室肥大患者仍有重要意義：（1）心電圖顯著左心室肥大伴有ST段下降者，心臟事件發(fā)生率高；（2）心電圖檢查對(duì)心尖部肥厚性心肌病的早期診斷具有特異性。（3）心室肥大合并束支傳導(dǎo)阻滯或不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯并發(fā)室性心律失常發(fā)生率高。（4）左心室肥大合并異常深的Q波，提示心肌病變；（5）右心室肥大伴前壁導(dǎo)聯(lián)ST段下降，提示右室受損等。
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左心室肥大與左室擴(kuò)大
正常成年人左室壁厚約8～11mm，是右室壁厚度的3倍。心血管疾病引起左室負(fù)荷增重，出現(xiàn)左心室肥大，主要是心肌增粗增長(zhǎng)，左室面積增大。因此左心室肥大包括收縮期負(fù)荷增重引起的心肌厚度增加，舒張期負(fù)荷過(guò)重引起的容量增大及雙期負(fù)荷過(guò)重引起的左心室肥大。左心室肥大與左室擴(kuò)大不同，后者是指擴(kuò)張性心肌病引起的左室擴(kuò)大，而左室壁變薄。
病理生理學(xué)上將左心室肥大分為四型：（1）向心性肥大，室壁增厚，心腔不擴(kuò)大；（2）離心性肥大，左心室腔擴(kuò)大，心室腔與室壁的比例不增加；（3）擴(kuò)張型心室肥大，心腔不成比例增大，室壁與室腔比值縮小，心臟重量增加；（4）非對(duì)稱性流出道狹窄。
左心室肥大是一些常見(jiàn)的難以預(yù)防的心臟病如急性心肌梗死、充血性心力衰竭、猝死等重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。左心室肥大也是某些心臟病發(fā)生的先兆。一旦發(fā)生左心室肥大，其早死率較無(wú)左心室肥大者增加4倍或更高。積極有效地治療原發(fā)疾病，可使肥大的心肌消退，改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)，防止心肌缺血、心力衰竭的發(fā)生。因此，對(duì)左心室肥大應(yīng)引起高度重視，及早明確診斷和治療。
（一）QRS振幅增大
左心室肥大，心肌細(xì)胞增粗、增長(zhǎng)，左室表面積增加，產(chǎn)生的電偶數(shù)目增多，粗大的心肌細(xì)胞內(nèi)部電阻減小，致使左室除極產(chǎn)生的電動(dòng)力增大，投影在左室面導(dǎo)聯(lián)上，QRS振幅異常增大。不論是左心室肥大或右心室肥大，增大的QRS向量主要在橫面上的前后與左右變化。從心臟的解剖位置來(lái)看，右室位于右前方，左室位于左后方。右心室肥大，QRS向量向前向右增大；左心室肥大時(shí)，QRS環(huán)向左向后增大，反映在胸壁導(dǎo)聯(lián)上，QRS電壓增大更明顯。這說(shuō)明了自心電圖上診斷左心室肥大，更多地依靠胸壁導(dǎo)聯(lián)的原因。在額面上，QRS向量增大不明顯。如果肢體導(dǎo)聯(lián)上QRS電壓增大，對(duì)診斷心室肥大的敏感性顯然較低，但特異性顯著高于胸壁導(dǎo)聯(lián)的QRS高電壓。
左心室肥大或擴(kuò)大以后距胸壁之間的距離縮短，QRS振幅進(jìn)一步增大。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中觀察到，將電極置于心臟表面所描記到的P-QRS-T振幅，要比在胸壁上記錄到的心電波形高出數(shù)十倍。
（二）QRS時(shí)限延長(zhǎng)
左心室肥大，心室除極時(shí)間延長(zhǎng)，QRS時(shí)限增寬。單純左心室肥大，QRS時(shí)限僅輕度延長(zhǎng)，可由60ms延長(zhǎng)到80ms。重度左心室肥大時(shí)，QRS時(shí)限明顯延長(zhǎng)至100ms，—般不超過(guò)110ms。左心室肥大以后，牽拉左束支傳導(dǎo)系統(tǒng)，造成左束支及其分支傳導(dǎo)延遲或阻滯。因此，左束支傳導(dǎo)阻滯及其分支阻滯常發(fā)生于左室顯著肥大的患者。
（三）QRS電軸左偏
單純左心室肥大，額面QRS電軸可正?；騼H有輕度及中度左偏，一般不超過(guò)-30°，合并左前分支阻滯時(shí)，QRS電軸顯著左偏，通常大于-45°。
（四）ST-T改變
1.繼發(fā)性ST-T改變 左心室肥大，心室除極時(shí)間延長(zhǎng)。心室尚未除極結(jié)束，較早除極部位的心室肌便開(kāi)始復(fù)極，致使最大QRS向量與ST-T向量的方向相反。在心電圖上將這種繼發(fā)于心室除極異常之后出現(xiàn)的ST-T改變，稱之為“繼發(fā)性ST-T改變”。
2.缺血性ST-T改變 左心室肥大患者，冠脈儲(chǔ)備能力降低。我們觀察到高血壓左心室肥大患者，心電圖缺血ST-T改變發(fā)生率較高。冠脈造影顯示有單支或多支病變。然而相當(dāng)一部分左心室肥大患者，冠脈造影無(wú)任何狹窄而發(fā)生心絞痛。Holter監(jiān)測(cè)出現(xiàn)缺血性ST-T改變，這可能與心室肌細(xì)胞肥大，耗氧量增加，冠脈儲(chǔ)備降低，冠脈造影不能顯影的小血管病變有關(guān)。即使是很小的刺激便可足以引起心肌缺血性ST-T改變。
3.肥厚性心肌病時(shí)的ST-T改變 室間隔肥大、流出道梗阻、游離壁肥大及心尖部肥厚性心肌病伴發(fā)的ST-T改變的程度，可以酷似ST段下降及T波倒置的急性冠狀動(dòng)脈綜合征。ST-T改變又不能用冠狀動(dòng)脈供血不足來(lái)解釋，因?yàn)檫@種嚴(yán)重的ST-T改變可持續(xù)數(shù)十年不變，冠脈造影又是正常的。ST-T改變的機(jī)制很可能是心肌本身病變引起的原發(fā)性電生理病理改變。
心電圖確診的左心室肥大患者，發(fā)生充血性心力衰竭的危險(xiǎn)性較無(wú)左心室肥大者高出10倍。其原因可能與心肌細(xì)胞缺血、冠脈系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力降低有關(guān)。
左心室肥大患者合并冠心病心肌缺血的心電圖特征：（1）胸痛發(fā)作時(shí)ST段在原有基礎(chǔ)上下降≥0.l0mV，胸痛緩解以后，ST段恢復(fù)原狀。（2）胸痛發(fā)作時(shí)ST段急劇抬高≥0.20mV，持續(xù)時(shí)間在30min以上，發(fā)生ST段抬高的急性心肌梗死。（3）T波突然異常增高變尖，心內(nèi)膜下心肌缺血。（4）伴隨胸痛發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯。
多數(shù)左心室肥大患者，特別是冠心病患者，往往是繼發(fā)性及原發(fā)性ST-T改變并存，在不同的病例有著不同的比重，有的以繼發(fā)性ST-T改變?yōu)橹?，有的以原發(fā)性ST-T改變?yōu)橹鳌?/span>
【心電圖特征】
（一）肢體導(dǎo)聯(lián)
左心室肥大患者最大QRS向量指向左前向下方或上方者，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅異常增大（圖1），最大QRS向量指向左下方偏向下方者，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高電壓，RⅡ﹥RaVF﹥RⅢ（圖2）。
圖1 Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)R波異常高大的左室肥大
男性，40歲。主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全，竇性心動(dòng)過(guò)速，心率l08bpm，QRS時(shí)限0.10s，RⅠ=2.6mV，RaVL=3.15mV，V2導(dǎo)聯(lián)的S=3.5mV，V5導(dǎo)聯(lián)的R=3.2mV，V6導(dǎo)聯(lián)的R=3.1mV，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST下降，T波倒置，左室肥大
圖2 左室肥大，下壁及前壁導(dǎo)聯(lián)R波增大
男性，61歲。肥厚性心肌病。竇性心律，RⅡ=4.6mV，RⅢ=3.9mV，RaVF=4.0mV，V5的R=5.5mV，V6的R=3.8mV。V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST下降0.1—0.15mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3導(dǎo)聯(lián)T波雙向，V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V6導(dǎo)聯(lián)T波低平
（二）胸壁導(dǎo)聯(lián)
左心室肥大患者，胸壁導(dǎo)聯(lián)QRS振幅增大更明顯。最大QRS向量指向左后方時(shí)，右胸壁導(dǎo)聯(lián)V1的S波異常增深（圖3），最大QRS向量指向左方時(shí)，左胸壁導(dǎo)聯(lián)V5、V6的QRS振幅異常增大（圖4），部分左心室肥大或單純左室擴(kuò)大的患者，QRS振幅并不增大（圖5）。
室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)左心室肥大時(shí)，從心內(nèi)膜到心外膜的除極時(shí)間延長(zhǎng)，V5導(dǎo)聯(lián)室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)﹥50ms。
左心室肥大患者的QRS時(shí)限比無(wú)左心室肥大者延長(zhǎng)20ms左右，一般在80～100ms，只有少數(shù)左心室肥大達(dá)110ms。超出110ms者，提示左心室肥大合并有束支傳導(dǎo)阻滯或不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（圖6）。
ST-T改變以QRS振幅增大的導(dǎo)聯(lián)最顯著。QRS電壓增大愈明顯，繼發(fā)性ST-T改變也愈顯著。合并冠狀動(dòng)脈供血不足，ST-T改變的程度進(jìn)一步加重。一般規(guī)律是，V1、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10～0.30mV，V4、V6導(dǎo)聯(lián)ST段下降0.l0mV左右。V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波高大，V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙向或倒置。
圖3 以V1、V2導(dǎo)聯(lián)S波增深的左室肥大
男性，15歲。主動(dòng)脈瓣畸形合并關(guān)閉不全。竇性心律，心率96bpm，QRS時(shí)限0.78s，V6導(dǎo)聯(lián)的S=4.2mV，V2導(dǎo)聯(lián)的S=4.8mV，V3導(dǎo)聯(lián)R S=7.8mV，V5導(dǎo)聯(lián)R=2.6mV，左室肥大
圖4 左室肥大，V4～V6導(dǎo)聯(lián)R波增大
男性，54歲。主動(dòng)脈瓣狹窄。竇性心律，心率74bpm，PR間期0.16s，QRS時(shí)限0.09s，QT間期0.38s，V5導(dǎo)聯(lián)R=6.5mV，V6導(dǎo)聯(lián)R=4.3mV。Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型下降，T波雙向或倒置。左室收縮期負(fù)荷增重
圖5 左心室擴(kuò)大心電圖
男性，44歲。超聲心動(dòng)圖示左室腔增大，左室壁厚度正常，左室收縮功能減弱不協(xié)調(diào)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。竇性心律，心率89bpm，PR間期0.17s，QRS時(shí)限0.09s，QT間期0.35s。V5導(dǎo)聯(lián)R=3.6mV，V6導(dǎo)聯(lián)R=3.lmV，符合左室增大心電圖表現(xiàn)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置
圖6 左室肥大合并心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
男性，52歲。主動(dòng)脈瓣狹窄，心房顫動(dòng)。QRS時(shí)限0.13s，V2、V3導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良，V4出現(xiàn)異常Q波，V5導(dǎo)聯(lián)R=5.6mV，V6導(dǎo)聯(lián)R=5.4mV，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST下斜型下降，T波倒置，QT間期0.43s，左室肥大合并心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
（三）左心室肥大的記分法
（1）QRS振幅達(dá)到下列任一項(xiàng)者：記3分
肢體導(dǎo)聯(lián)中最大的R S≥2.0mV
V1～V3的S≥2.5mV
V5、V6的R≥2.5mV
（2）ST-T改變：
未用洋地黃，記2分
用洋地黃后，記1分
（3）QRS電軸左偏-15°～30°，記1分
（4）左房肥大：PtfV1絕對(duì)值≥-0.04mm·s，記1分
（5）QRS時(shí)限≥90ms，記1分
（6）左室壁激動(dòng)時(shí)間﹥40ms，記1分
總分?jǐn)?shù)達(dá)5分或5分以上者，診斷為左心室肥大；4分者為可疑左心室肥大。
1.QRS電壓增高：RⅠ﹥1.5mV；RaVL﹥1.20mV，RⅡ﹥2.5mV，RⅢ﹥1.5mV，RaVF﹥2.0mV，RⅠ SⅢ﹥2.5mV，V5或V6的R﹥2.5mV，如V6的R﹥V5的R。診斷左心室肥大更可靠。V1或V2的S﹥2.9mV，V5的R V1的S﹥4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。RaVL Sv3﹥2.8mV（男性）或2.0mV（女性）。
2.額面QRS電軸輕度或中度左偏，一般不超過(guò)-30°。
3.QRS時(shí)限輕度延長(zhǎng)，一般不超過(guò)110ms，合并束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS時(shí)限明顯延長(zhǎng)≥120ms。
4.V5或V6的VAT延長(zhǎng)≥50ms。
5.ST-T改變 左室面電壓增高的導(dǎo)聯(lián)ST段下降，T波倒置，雙向或低平。
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