低鉀血癥是臨床上常見的電解質(zhì)紊亂，定義為血清鉀含量低于 3.5 mmol/L。門診低鉀血癥患者多無需住院檢查，但合并高血壓、反復(fù)多次發(fā)作低鉀血癥癥狀、補(bǔ)鉀治療效果不佳或血鉀 <3.0 mmol/L 者應(yīng)住院檢查和治療。住院患者的低鉀血癥發(fā)生率約為 20%，其中最常見原因?yàn)槲改c道疾病及手術(shù)。
多數(shù)低鉀血癥臨床上比較容易發(fā)現(xiàn)，并可以很快糾正，但是腎性失鉀大多隱匿且頑固。嚴(yán)重低鉀血癥可以致命，因此對于臨床醫(yī)師而言，如何正確、及時(shí)地診斷低鉀血癥是一個(gè)非常重要的問題。低鉀血癥臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于血鉀濃度、低鉀血癥持續(xù)時(shí)間、血鉀下降速度和患者的耐受性等。
多數(shù)患者并沒有臨床表現(xiàn)或僅有全身乏力、勞累感或便秘等不典型癥狀，若血鉀 <2.5 mmol/L，則可能出現(xiàn)肌肉疼痛，若血鉀 <2.0 mmol/L，則可出現(xiàn)上行性肌麻痹、甚至心律紊亂、呼吸肌麻痹等致死性表現(xiàn)。
下面我們通過一個(gè)詳細(xì)的病例進(jìn)一步了解一下吧！
患者病史
住院日期：01-15 至 01-23
一般情況：男，17 歲，反復(fù)四肢乏力 1 年余
簡要病史：患者 1 年余前體力活后次日出現(xiàn)四肢乏力，行走明顯、抬腳費(fèi)力、易被絆倒，雙上肢抬起、洗臉費(fèi)力，伴四肢肌肉疼痛，無麻木感，休息數(shù)天后可逐漸緩解，做體力活后反復(fù)出現(xiàn)，近來每月發(fā)作 3～4 次，不做體力活時(shí)一般每月發(fā)作 1 次，期間未診治，今來我院神經(jīng)科門診查血鉀 2.7 mmol/L，擬「低鉀血癥」收住神經(jīng)內(nèi)科。病程中無發(fā)熱、咳喘，無怕熱、多汗、心悸、消瘦，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無意識障礙、呼吸困難，無晨輕暮重、睜眼無力，無飲水嗆咳、吞咽困難，時(shí)有手部搐搦，飲食、睡眠可，平素喜飲水，夜尿 2～3 次 / 天，大便無異常。
既往史及個(gè)人史：否認(rèn)「高血壓、糖尿病、心律失常、腎臟病、腦卒中、精神病」史，否認(rèn)長期「抗生素、利尿劑、棉籽油、甘草制劑」應(yīng)用史，生于并久居本地，建筑行業(yè)工作，否認(rèn)化學(xué)物質(zhì)、重金屬、有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)嗜煙、酒，未婚。
家族史：患者為幼時(shí)抱養(yǎng)，家族史不詳。
體格檢查：BP 120/80 mmHg，身高 166.5 cm，體重 64 kg，BMI 23.1 kg/m2，發(fā)育正常，精神可，步入病房，口唇無紫紺，無齲齒，頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率 62 次 / 分，律齊無雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，四肢肌張力正常，肌力 5 級，膝腱反射±，雙側(cè)病理征。
輔助檢查：血電解質(zhì) (1-15)：K 2.7 mmol/L↓(3.5～5.5)，Cl 95.3 mmol/L↓(96～108)，Mg 0.5 mmol/L↓(0.7～1.1)，余正常。
初步診斷
低鉀血癥待查
診療經(jīng)過
予靜脈及口服補(bǔ)鉀，完善輔檢：
血常規(guī)示 WBC 8.5*109/L，Hb 171 g/L，PLT 222*109/L；尿常規(guī)示 pH7.0，尿比重 1.015，尿蛋白、糖、酮體（-）；糞常規(guī) + 潛血無異常；生化示 K 2.3 mmol/L↓，Cl 94.0 mmol/L↓，CO2 31.6 mmol/L↑，余正常；肝腎功能、心肌酶譜、血脂無異常；FPG 4.75 mmol/L；甲功示 TSH 2.16mIU/L，F(xiàn)T3 7.84pmol/L↑，F(xiàn)T4 9.32pmol/L，TPOAb、TGAb、TRAb 正常范圍；抗核抗體譜（-）；甲狀腺超聲示雙側(cè)葉多發(fā)小結(jié)節(jié)（右側(cè)大的約 4 mm*3 mm，左側(cè)大的約 4 mm*2.5 mm），未見異常血流信號。
予積極補(bǔ)鉀仍頑固性低鉀，神經(jīng)內(nèi)科請我科會診，會診后考慮「Gitelman 綜合征」轉(zhuǎn)入我科。
轉(zhuǎn)入我科后繼續(xù)完善輔檢：動脈血?dú)夥治鍪?pH 7.473↑，CO2 分壓 43.8 mmHg，實(shí)際碳酸根 31.4 mmol/L↑，堿剩余 6.9 mmol/L↑；HbA1c 4.82%；心電圖示竇性心律，未見明顯 U 波；超聲示雙腎、腎上腺、腎血管未見明顯異常；腎上腺 CT 平掃未見異常；24 h 尿電解質(zhì)見下表 1；藥物治療情況見表 2；臥位腎素、醛固酮見下表 3；簡易糖耐量見下表 4。
綜合分析后考慮「Gitelman 綜合征」診斷成立，予氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀、門冬氨酸鉀鎂片補(bǔ)鎂、螺內(nèi)酯拮抗醛固酮治療，病程中考慮患者因口服氯化鉀注射液而服用多量碳水化合物飲料、因口干喜飲水導(dǎo)致低鉀反復(fù)，予調(diào)整藥物后囑避免飲用碳水化合物飲料、勿大量飲水造成鉀細(xì)胞內(nèi)移或尿鉀排出增多加重低鉀。病情好轉(zhuǎn)后患者要求出院，因仍低鉀建議繼續(xù)住院治療及觀察，無果，予聯(lián)系送檢基因測序后辦理出院，囑門診復(fù)診。
表 1 血、尿電解質(zhì)情況
注：正常參考范圍：血鉀＜3.7 mmol/L 時(shí)尿鉀＜30 mmol/24 h，血鉀＜3.5 mmol/L 時(shí)尿鉀＜25 mmol/24 h，血鉀＜3.0 mmol/L 時(shí)尿鉀＜20 mmol/24 h；尿鈉 130～260 mmol/24 h；尿氯 170～255 mmol/24 h；尿鈣 2.7～7.5 mmol/24 h；尿鎂 3.0～4.5 mmol/24 h。（1-19，24 h 尿量 2650 ml；1-20，24 h 尿量 2850 ml）
表 2 藥物治療情況
注：門冬氨酸鉀鎂注射液每 1 ml 含 11.4 mg 鉀離子和 4.2 mg 鎂離子；門冬氨酸鉀鎂片（潘南金）每片含 11.8 mg 鎂離子和 36.2 mg 鉀離子。
表 3 RAAS 系統(tǒng)評價(jià)
提示：RAAS 激活
表 4 簡易糖耐量結(jié)果
提示：胰島素抵抗
圖 1 基因測序結(jié)果
提示：基因測序證實(shí)該患者為遠(yuǎn)曲小管編碼噻嗪類利尿劑敏感的鈉氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體 (NCCT) 的 SLC12A3 基因存在兩個(gè)位點(diǎn)雜合突變
出院診斷
低鉀血癥：Gitelman 綜合征
出院醫(yī)囑
1. 避免飲用碳水化合物飲料、避免勞累、飽餐、受涼、情緒激動及飲酒
2. 規(guī)律用藥：氯化鉀緩釋片 2.0 tid；門冬氨酸鉀鎂片（潘南金）3 片 tid；螺內(nèi)酯片 20 mg tid
3. 定期復(fù)診，不適隨診
隨訪情況 (表 5)
患者 2 個(gè)月隨訪期間無乏力癥狀，自覺雙側(cè)乳房稍增大，查體：雙側(cè)乳房未見明顯增大，輕壓痛。患者年輕男性，考慮長期應(yīng)用螺內(nèi)酯導(dǎo)致乳房發(fā)育及其他抗雄副作用，建議購買依普利酮替代螺內(nèi)酯。
討 論
JtheRipper/bs03zx
低鉀血癥是內(nèi)分泌科常見病，涉及疾病眾多，按照鉀離子的來源與去路歸納起來可分為下列三大類發(fā)病因素：
1. 鉀的攝入不足：禁食或厭食；偏食。
2. 鉀的排出增加：
消化液的丟失：腹瀉、嚴(yán)重長期嘔吐及長期胃腸引流術(shù)；
腎性失鉀：a. 利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米等；b. 腎臟疾病：急性腎衰多尿期、尿路梗阻解除后、腎小管酸中毒（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）、失鹽性腎病、Fanconi 綜合征；c. 潴鈉排鉀效應(yīng)（高血壓伴低血鉀）：原醛、庫欣綜合征、腎動脈狹窄、主動脈縮窄、腎素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、Liddle 綜合征、CAH、AME、應(yīng)用甘草類物質(zhì)；d.Bartter 綜合征和 Gitelman 綜合征；e. 抗生素問題：大劑量青霉素鈉鹽、大量羧基芐青霉素、慶大霉素、雙性霉素 B、多粘霉素 B、廬山霉素、四環(huán)素等；f.DKA；g. 急性白血病。
皮膚丟鉀：大量出汗、燒傷。
3. 鉀在體內(nèi)分布異常：細(xì)胞外液稀釋：心衰、腎性浮腫、輸液過多；胰島素作用；堿中毒；周麻（包括家族性、甲亢、藥物性）；棉籽油中毒；鋇劑中毒。
表 6 低血鉀的診斷思路
該例患者表現(xiàn)為低血鉀、高尿鉀、低氯性代謝性堿中毒、低血鎂、低尿鈣、RAAS 激活、血壓正常，據(jù)此可以指向 Gitelman 綜合征的診斷。
Gitelman 綜合征是常染色體隱性遺傳性疾病，臨床主要表現(xiàn)為低血鉀、低血鎂、低氯性代謝性堿中毒、低尿鈣、血壓正?；蚱汀０l(fā)病基礎(chǔ)是由于編碼噻嗪類利尿劑敏感的鈉氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體（NCCT）的 SLC12A3 基因滅活性突變，人 NCCT 主要表達(dá)在遠(yuǎn)曲小管（DCT），從腎小球?yàn)V過的鈉離子和氯離子有 5%～10% 在此重吸收。SLC12A3 基因突變導(dǎo)致其編碼的表達(dá)于遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞的 NCCT 結(jié)構(gòu)和（或）功能障礙，后者引起的遠(yuǎn)曲小管的鈉氯重吸收的障礙導(dǎo)致低血容量、腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、低血鉀、代謝性堿中毒?；颊咭话阍谇嗌倌昊虺赡臧l(fā)病，生化異?？梢猿霈F(xiàn)的更早，最常見的癥狀包括嗜鹽、夜尿增多、以及明顯的低鉀低鎂血癥相關(guān)的肌肉乏力和抽搐發(fā)作。
需要注意的是，長期服用噻嗪類利尿劑引起的癥狀和生化改變與 Gitelman 綜合征相似，因此診斷前首先應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無長期利尿劑使用史，明確診斷 Gitelman 綜合征需要氯離子清除試驗(yàn)和基因突變檢測。
表 7 Gitelman 與 Bartter 綜合征鑒別
臨床中 Gitelman 綜合征主要需與 Bartter 綜合征鑒別（見表 7），二者均表現(xiàn)為腎性失鉀、低鉀低氯性代謝性堿中毒、無高血壓、RAAS 激活，臨床表現(xiàn)有很多重疊，有時(shí)不易鑒別。
Gitelman 綜合征為編碼遠(yuǎn)曲小管表達(dá) NCCT 的基因突變所致（噻嗪類利尿劑作用部位，臨床表現(xiàn)類似于長期應(yīng)用噻嗪類利尿劑），而 Bartter 綜合征為編碼髓袢升支粗段的離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（包括 NKCC2、ROMK、CLCNKB）的基因突變所致（呋塞米作用部位，臨床表現(xiàn)類似于長期應(yīng)用呋塞米）。
Gitelman 綜合征通常在青少年或成年時(shí)發(fā)病，多數(shù)表現(xiàn)為低尿鈣、低血鎂、前列腺素增加不明顯。而 Bartter 綜合征多在兒童期發(fā)病，典型表現(xiàn)為高尿鈣或正常尿鈣、血鎂正常、前列腺素分泌增加、常有發(fā)育延遲和生長障礙，結(jié)合氯離子清除試驗(yàn)和基因突變檢測能清除鑒別這兩種疾病。
Gitelman 綜合征患者髓袢升支粗段對呋塞米反應(yīng)正常而遠(yuǎn)端小管對氫氯噻嗪反應(yīng)障礙，所以使用呋塞米后氯離子清除率明顯增加，遠(yuǎn)端小管氯離子重吸收分?jǐn)?shù)顯著減少，而使用氫氯噻嗪后氯離子清除率和遠(yuǎn)端小管氯離子重吸收分?jǐn)?shù)改變不明顯。
Bartter 綜合征患者髓袢升支粗段對呋塞米反應(yīng)障礙，遠(yuǎn)曲小管對氫氯噻嗪反應(yīng)正常，使用呋塞米后氯離子清除率和遠(yuǎn)端小管氯離子重吸收分?jǐn)?shù)改變不明顯，而使用氫氯噻嗪后氯離子清除率明顯增加，遠(yuǎn)端小管氯離子重吸收分?jǐn)?shù)顯著減少。但是氯離子清除試驗(yàn)過程較繁瑣，且有加重患者電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，限制了此試驗(yàn)在臨床上的開展，基因突變檢測則無此顧慮，前景較好。
Gitelman 綜合征尚無根治的方法，主要以替代治療為主，包括進(jìn)食含鉀豐富的食物（橙子、香蕉、菌菇類、馬鈴薯、蘿卜、菠菜、西紅柿等）、口服補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂及螺內(nèi)酯拮抗醛固酮，一般長期預(yù)后良好。
Gitelman 綜合征并非罕見病種，但由于我國尚未建立完善的篩查體系，缺乏大樣本的家系資料，因此尚不能對中國人的發(fā)病率做出較為準(zhǔn)確的預(yù)測和評估。
臨床中對頑固性低鉀性堿中毒、RAAS 活性增高伴低鎂血癥、低尿鈣的患者在排除藥物及其他影響后應(yīng)懷疑本病，條件允許的情況下行基因檢測鑒別診斷，金標(biāo)準(zhǔn)仍是基因診斷。臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對 Gitelman 綜合征的認(rèn)識，高度重視 Gitelman 綜合征的篩查，同時(shí)加強(qiáng)宣教提高對該病的認(rèn)識，降低 Gitelman 綜合征的誤診、漏診率。
參考文獻(xiàn)
[1] 唐黎之, 童南偉. 成人 Gitelman 綜合征的診治. 華西醫(yī)學(xué).2018,33(5):605-610.
[2] 秦嶺, 陳楠.Gitelman 綜合征. 腎臟病與透析腎移植雜志,2008,17(1):72-75.
[3] 邵樂平, 陳楠, 等.Gitelman 綜合征 SLC12A3 基因突變研究. 中華腎臟病雜志,2007,23(6):351-356.
[4] 王艷, 劉軍, 等.10 例 Gitelman 綜合征患者 SLC12A3 基因的檢測. 腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(5):419-424.
[5] Blanchard A,Bockenhauer D,Bolignano D,et al.Gitelman syndrome:consensus and guidance from a Kidney Disease：Improving Global Outcomes(KDIGO) Controversies Conference.Kidney Int,2017,91(1):24-33.
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