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張鳳如教授

這是一個非常實際的問題，在臨床上經常遇到。房顫是急診最為常見的心律失常之一，病人入急診后不能確定有沒有超過48小時，因為超過48小時的房顫是要進行抗凝治療的。如果不能確定可以通過以下幾個方面進行判別，第一通過患者是否有血流動力學的變化，第二通過心率，第三是通過房顫的波形。如果房顫的F波非常大，心率又非常的快，還沒有血流動力學的變化說明房顫的持續(xù)時間應該不長。如果實在無法確定的時候，建議大家積極一些，用低分子肝素同時用胺碘酮轉律。這樣就不會因為超過48小時了，導致微血栓的形成，而你沒有處理。

這個問題是一個很實用的問題。如果在射頻消融術后，病人沒有發(fā)房顫了，就可以轉為口服。如果射頻消融術后發(fā)作了房顫，而且是快室律的房顫，應用針劑的話一般是這樣掌握的。首先，心率是一個相對的，并沒有嚴格的規(guī)定，多少用口服不用針劑，或者多少用針劑不用口服是沒有嚴格的硬性的規(guī)定的。首先要聯(lián)合病人有沒有血流動力學的變化。如果有變化，血壓低等，即使心率只有110次/分鐘，也要用針劑的，此時口服顯然是不行的，來不及的。如果病人沒有血流動力學的變化，一般掌握是在110-120次/分鐘，這樣的情況下建議用針劑。如果病人是小于100次/分鐘，可以用口服。但是這方面的共識在專家那邊爭論的也很激烈，在2013年，我國有一個這方面的共識，共識上其實指明規(guī)定了目標心率規(guī)定了110次/分，但什么時候用針劑要根據(jù)病人的情況，個體化進行選擇。

這個問題是一個非常好又非常難的問題。我不能一刀切，每個病人的情況都不一樣。房顫的原因也不盡相同。所有每個病人用胺碘酮的時間都是不一樣的。比如這個病人是心衰，發(fā)作了房顫，應該用多長時間呢？何時糾正嗯？如果是心衰，房顫的糾正就非常慢，應用時間就非常長。如果是說把病人已經轉律了，要維持胺碘酮多長時間呢？這一方面有一個比較一致的不成文的規(guī)定。如果一個病人在發(fā)作房顫，還沒有轉律，需要控制心室率，或者經常再發(fā)，這個胺碘酮用好幾年的情況也有。如果轉律了，是竇性心律，半年不發(fā)房顫，9個月，1年都沒有發(fā)房顫，要一直用下去嗎？這個問題從指南上是找不到答案的。這個問題我問了我們國家最頂尖的教授。在很多年以前，我?guī)е@個問題問了好幾個教授，他們都沒有回答，有的教授這樣跟我說，他會用到下一次房顫的復發(fā)。我?guī)е@個問題觀察了很多的病人，這個用法似乎不那么可行。因為有的病人比如說有心律衰竭，經過治療，心律衰竭恢復了，心功能恢復了。過去幾年心律衰竭沒有辦法恢復，但是近些年，有很多辦法恢復。這個病人的房顫也隨之糾正了。不用一直維持胺碘酮的治療。如果有半年房顫不發(fā)，可以不用。即使過了若干年再發(fā)，再使用胺碘酮也是有效的。這個問題最重要的是個體化的治療。如果這個病人左房比較大，即使轉律成功，也隨時隨地都會復發(fā)房顫，這種病人是不能停藥的。所以個體化是非常重要的。

指南上有明確的規(guī)定，臨床上也有規(guī)定。指南告訴我們升高兩倍的病人占多少比例，升高十倍的病人大概有多少比例，有一個循證醫(yī)學的證據(jù)。在臨床上我們是這樣掌握的，胺碘酮導致轉氨酶升高首先要看看他有沒有誘發(fā)因素。也就是說他不一定是胺碘酮用了之后升高的。比如說患者近期感冒了。剛好用了些抗生素?？股匾灿锌赡軐е罗D氨酶升高。比如說胺碘酮用了幾個月了，用了抗生素，因為感染了，轉氨酶升高了?？梢钥吹讲皇且驗榘返馔獙е碌霓D氨酶升高。如果是胺碘酮導致的轉氨酶升高，還要看有沒有合并其他的藥物，比如說他汀類，比如說經過肝臟代謝的其他藥物，看看別的藥物能不能減少。另外，轉氨酶升高在3倍以內，可以用一些保肝藥物，可能就正常了。當然前提是患者需要繼續(xù)用胺碘酮。如果是3倍以上了，建議用藥時應該小心些。可以暫時停一停，以后再說。

房顫的病人如果心率快的話，開始治療的時候應該先靜脈，不是馬上口服。馬上口服作用比較慢。另外200mg bid.也不是推薦的劑量，劑量太小。我的建議是要么先靜脈推胺碘酮，然后口服，要么就是靜脈推胺碘酮同時口服都是可以的?？赡芙o了150mg，稀釋以后，靜脈推注了胺碘酮再給他口服的話，心率很快就能下來。在房顫轉律的藥物當中，胺碘酮的轉律比例肯定是最高的。這是毫無疑問的。所以還是應該對用藥的方式進行調整，不要馬上考慮換用其他藥物。

要注意的是，靜脈推注胺碘酮的病人高齡，如果合并有容量不足，就要注意是否有血壓的下降。還要注意有沒有電解質的紊亂，注意低血鉀或者低血鎂。當然還要注意其他的藥物相互作用。比如說要注意患者有沒有其他延長QT間期的藥物。我是不建議大家換其他的藥物。如果病人本身有其他的禁忌癥，這是另外一個方面的事情。比如說病人有過敏，有其他的禁忌癥，甲狀腺功能有些問題。

一般的病人還是要首選胺碘酮，劑量上我反復地和大家強調了要用負荷量，就是沒有很快的負荷量也應該考慮靜脈推，這樣作用會好一些。