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菅某，男，33歲

就診日期：1990年9月27日

  主訴：發(fā)熱7日

現(xiàn)病史：患者行睪丸精原細(xì)胞瘤術(shù)后出現(xiàn)肺及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癥見喑啞，胸悶，氣短，痰中帶血月余，用氮芥、卡鉑等藥物化療，七天后咳嗽劇烈，咯白痰，惡寒發(fā)熱，體溫38℃，頭痛，身痛，用祛風(fēng)散寒解表中藥和青霉素、先鋒霉素治療兩天，體溫升至39.6℃，遂來就診。

   刻下癥：寒熱往來，咳嗽，喑啞，咯白痰，時(shí)痰中帶血，頭痛身痛，胸悶，氣短，口苦，咽干，目眩，耳鳴，默默不欲飲食，大便干結(jié)，舌胖暗淡，苔白膩，脈弦數(shù)。

辨證屬少陽陽明合病，治以和解少陽，予大柴胡湯原方：

柴胡15g 枳實(shí)12g 黃芩15g半夏15g

白芍12g 生大黃6g ^后下生姜10g 大棗4枚

甘草6g。

日一劑，水煎取150ml，分三次服。

2診：1990年9月30日

用藥3劑后，寒熱往來減輕，體溫38℃，大便已通，但仍干，余癥也見好轉(zhuǎn)。繼以小柴胡湯加芒硝湯和解少陽，瀉熱祛實(shí)：

柴胡12g 黃芩12g 半夏15g白芍12g

黨參10g 大棗4枚 生姜10g甘草6g

芒硝3g^沖服北沙參15g 蘇子10g全瓜蔞30g

焦三仙各10g

日一劑，水煎取150ml，分三次服。

   3診：1990年10月2日

用藥兩劑后，寒熱往來消失，體溫降至36.5℃，納食增加，口苦、咽干、耳鳴、便秘均見明顯好轉(zhuǎn)，惟仍劇咳，繼以扶正抗癌藥治療。

【按語】：癌性發(fā)熱是惡性腫瘤生長迅速，組織相對缺氧而壞死或腫瘤（化療后）細(xì)胞大量破壞，釋放腫瘤壞死因子（TNF）導(dǎo)致。也可能其本身內(nèi)源性致熱原、免疫反應(yīng)等，抗菌素治療多無效。

   本案久病體虛，再加化療，正氣每況愈下，極易感受外邪。初期患者惡寒發(fā)熱，頭身痛，似屬風(fēng)寒外感，然與祛風(fēng)散寒解表中藥不效。而后所見口苦咽干，耳鳴目眩，不欲飲食，舌胖淡暗，苔白膩，又類小柴胡湯證。抓住大便干結(jié)，脈弦數(shù)主癥，辨證為少陽陽明合病，投以大柴胡湯四劑應(yīng)手而效。再診時(shí)大便通暢，脈弦略數(shù)，認(rèn)為是陽明之熱已挫，少陽之熱未罷，投以小柴胡湯加芒硝，二劑后熱罷，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

大柴胡湯證見于《傷寒論》第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！钡?span style="margin: 0px;">136條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無大熱者，此與水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！钡?span style="margin: 0px;">165條：“傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！奔啊督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”大柴胡湯證是少陽病失治誤治后變證的治療。本為太陽病表證，未得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，邪氣由太陽之表而進(jìn)入半表半里之少陽，故謂之“過經(jīng)”，由心煩而成郁郁微煩，由胸脅苦滿更變?yōu)樾南录逼然蛱弁?，或心中痞鞕，是因膽胃氣滯，熱邪阻結(jié)，邪入陽明之里而化燥成實(shí)之故；嘔吐而下利，是氣機(jī)壅滯，升降失司之由；寒熱往來或汗出熱不解，太陽病邪傳少陽，正邪紛爭，邪氣入里化熱之變。該患者初起證似外感風(fēng)寒，然與祛風(fēng)散寒解表中藥不效，可知藥證不符，是為誤治。誤治之后，表邪入里，出現(xiàn)寒熱往來，默默不欲飲食，胸悶，氣短，口苦，咽干，目眩，耳鳴，咳嗽，喑啞等傷寒少陽證，同時(shí)又兼有大便干結(jié)之陽明里實(shí)證，辨證為少陽陽明合病證，故選用大柴胡湯以和解少陽與通下里實(shí)并行，屬表里雙解之法。

   患者用藥3劑后，寒熱往來減輕，體溫38℃，大便已通，但仍干，復(fù)選用柴胡加芒硝湯。柴胡加芒硝湯出自《傷寒論》第104條：“傷寒十三日不解，胸脅而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。”是論少陽兼陽明里實(shí)，燥實(shí)較輕，正氣偏虛的證治。柴胡加芒硝湯即小柴胡湯加芒硝，本方用小柴胡湯和解少陽，加芒硝瀉熱潤燥，原無奧義。而不用大黃、枳實(shí)者，是因下后正虛，里有燥熱而結(jié)實(shí)未甚，故不用行氣蕩滌之大黃、枳實(shí)，而選用咸寒潤下之芒硝，為和解通下之輕劑。惟其正氣不足，故留黨參、甘草以益氣和中，是于大柴胡湯中，別裁一法矣。本案患者久病體虛，再加化療，正氣更虛，經(jīng)前治療后寒熱往來減輕，體溫下降，大便干緩解，可知陽明之熱已挫，少陽之熱未罷。繼以小柴胡湯加芒硝湯和解少陽，瀉熱祛實(shí)。

   本案緊抓“往來寒熱”之主證，以小柴胡湯變法辨證施治，兼陽明燥結(jié)者，予大柴胡湯以和解少陽與通下里實(shí)并行，兼陽明里實(shí)、正虛邪輕者，予柴胡加芒硝湯和解少陽與瀉熱潤燥，益氣和中并用。此案體現(xiàn)了辨證論治過程與疾病動(dòng)態(tài)變化與辯證統(tǒng)一。

                                                                  （劉妙整理）