傷寒論解讀（連載二十九）
（83~91）柴胡湯類
本來是先研究小柴胡湯的，后來加上了大柴胡湯進行比較;最后，發(fā)現(xiàn)應該把柴胡類放在一起進行研究更有收獲。就是現(xiàn)在的這個柴胡湯類了。
其他都是逐句進行解讀，然后再總結(jié)。由于柴胡類條文太多，故先說結(jié)論。條文在后面。
一、要理解柴胡湯類，就要對一些概念進行解讀：
1、少陽病的熱型
以前我認為少陽病的熱型就是身體持續(xù)的低熱，或者身體幾乎無寒熱。今天看來應增加“往來寒熱，休作有時”這個熱型。
2、《傷寒論》關(guān)于“病”的解讀
世人把小柴胡湯當做“少陽病”的主方，以為小柴胡湯就是治少陽病的方。這是混淆了病和癥的區(qū)別。在《傷寒論》中只有六病，而方有一百多種。方與病是不對應的。
《傷寒論》中的六病，是指人體患病時自然反應的六種狀態(tài)。在每種狀態(tài)下，都有對應的治療原則。在討論患者的六病時，醫(yī)生僅僅得出處置原則，具體到癥狀時，才給出藥方的。
所以,小柴胡湯是治療少陽病的，但小柴胡湯癥不能代表少陽病。
3、“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的解釋
很多人都認為這句話是指小柴胡湯的，為小柴胡湯的廣用提供了理論基礎。我認為，這句話是說“柴胡”類的。是柴胡類方的理論基礎。
柴胡，《神農(nóng)本草經(jīng)》上說“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。
柴胡類方的“但見一證便是，不必悉具”的“一證” 指的是什么呢？其實還是指的小柴胡湯的“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔”這四大主癥。
有這四大主癥，當然是用小柴胡湯；“但見一證便是，不必悉具”的時候，就不能局限于小柴胡了，應該從這柴胡系列中選方了，也可以有更多的合方以及加減的了。在《傷寒論》中已經(jīng)表述了這一變化，現(xiàn)代我們首先透徹這個，才能活學活用好。
二、小柴胡湯
1、 是少陽病。
“往來寒熱”在臨床上很好判斷。幾乎沒有寒熱怎么判斷？就屬少陽病。
2、 其次是陽明?。?span lang="EN-US">
從101條的中“胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”的這三大主癥，其實都是屬“陽明病”的；也是為醫(yī)者容易混淆的地方，在條文中也特別提到了，如98條的“醫(yī)二三下之”、101條的“凡柴胡湯證而下之”、103條的“反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者”等等；都是患者有“柴胡癥”，而從醫(yī)者誤用了“下”的條文。說明了這些“柴胡癥”雖然屬于陽明病。但卻不能用常規(guī)的“下法”，必須用柴胡法。
3、我認為，有兩個癥狀可作為主癥：即“往來寒熱與胸脅苦滿”。有這兩個之一，就可以用小柴胡湯的。
“往來寒熱”說明患者的少陽病發(fā)熱類型。
“胸脅苦滿”是主癥?！昂俸俨挥嬍场迸c“胸脅苦滿”幾乎是一個意思。下面的“心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，”這些或然癥狀，都不是主癥。文中也已明文交代了。
4、在患者患病過程中，沒有出現(xiàn)“寒熱”這個癥狀，按照《傷寒論》的規(guī)則該歸入“六病” 的那個呢？我認為應該歸入少陽病范疇（很重要）；
所以，患者僅僅有“胸脅苦滿”這個癥狀時，這時患者應該屬于“少陽陽明合病”。
5、有太陽病的熱型：發(fā)熱惡寒，但輕微；且沒有其他具體癥狀。
結(jié)論：小柴胡湯主治的熱型是二陽或三陽合病。表現(xiàn)的具體癥狀就是“往來寒熱或胸脅苦滿”。但在實踐中常常被誤下。
三、大柴胡湯
結(jié)論：大小柴胡湯的區(qū)別僅僅在于大柴胡湯時的“胸脅苦滿”更重。
四、柴胡加芒硝湯
結(jié)論：有小柴胡湯癥，且有陽明燥屎的“潮熱”癥，所以用柴胡加芒硝湯。
五、柴胡桂枝湯
結(jié)論：熱型屬三陽合病，癥狀為少陽陽明合病的“心下支結(jié)”與太陽病的“支節(jié)煩疼”。
六、柴胡桂枝干姜湯
結(jié)論：本方重點，在于患者不僅有柴胡癥；同時小便不利，導致患者的腸胃系統(tǒng)有水氣，表現(xiàn)形成應該是大便溏薄。
七、柴胡加龍骨牡蠣湯
結(jié)論：患者有柴胡癥，且小便不利，導致身體有水氣，發(fā)腫脹，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)。同時患者的精神焦躁不安。
八、四逆散
這個方劑也是疑難重重。原文幾乎無法理解。
結(jié)論：熱型為“少陽陽明”合病，癥狀為“陽明胃”的四逆——“欲嘔、腹氣脹、飲食集聚、不欲食”。
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原文解讀：
一、小柴胡湯：
九六、傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
解讀：
小柴胡湯當今已經(jīng)是名方了。
感冒了，“往來寒熱”屬少陽熱型，“胸脅苦滿”、“嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔” 癥屬陽明病。其他屬或然癥狀。本條敘述的屬少陽陽明合病。小柴胡湯的四大主癥全部羅列。
本條基本上就是小柴胡湯的最重要的論述了。
結(jié)論：小柴胡湯主治“二陽合病”的“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔”癥。
九七、血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。
解讀：
一般人認為，此為古人對小柴胡湯的病理解釋。
“血弱氣盡，腠理開”說明患者的身體狀態(tài)已經(jīng)虛弱了；“正氣相搏，結(jié)于脅下”指出了癥狀的部位；“往來寒熱，休作有時”是患者發(fā)熱的癥狀；“嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”這些是患者不欲食的癥狀。
結(jié)論：這個解釋是當年對小柴胡湯癥病因的解釋。代表了那個年代的科技水平吧。
九八、得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重；本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦。
解讀：
此為誤治。
有太陽病“發(fā)熱惡寒”的不能用下法，這是原則。
由于“醫(yī)二三下之”導致了患者的“不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者”這些癥狀不是“柴胡”癥。且患者到了陰性病的狀態(tài)，更不能用小柴胡湯的。應該是水熱互結(jié)的“結(jié)胸”癥。
“渴飲水而嘔者，柴胡不中與也”也在告誡：“渴飲水而嘔”不是柴胡癥； “食谷者噦”更說明了患者的里寒重，此時更應急以救里為要。
結(jié)論：1、強調(diào)太陽病不能用下法；
2、小柴胡湯是“胸脅苦滿”，而“脅下滿痛”不是柴胡癥，從結(jié)胸了。
3、飲水而嘔吐不能套用“見一證便是”而誤用了小柴胡湯。
九九、傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
解讀：
1、本條的“身熱惡風”擴展了小柴胡湯治療的范圍，即包括了太陽病的發(fā)熱惡寒熱型了。
2、本條與146條柴胡桂枝湯癥的區(qū)別在于“支節(jié)煩疼”。146條的太陽病不發(fā)熱惡寒，且有“支節(jié)煩疼”這個具體的癥狀了。說明表癥有些重。故采用柴胡與桂枝湯合方了。
一〇〇、傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，與小柴胡湯主之。
解讀：
在判斷出現(xiàn)疑似癥狀時，張仲景老師的原則是先“救陰”。從脈理推斷，應該是表無熱，里有寒?；颊叽藭r幾無寒熱現(xiàn)象，從《傷寒論》的治則考慮，應先從陰證起手，所以用“小建中湯”試一試，如果不對癥，也不會引起不良后果，此為臨證用藥之規(guī)矩。小建中湯沒有效果了，則可以考慮用小柴胡湯。
一〇一、傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解。
解讀：
本條對小柴胡湯的推廣起到很大的作用，臨癥中怎樣使用 “但見一證便是，不必悉具”?
但見一癥，是指柴胡癥的“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”四癥。
本條的柴胡湯，不必一定是小柴胡湯，是柴胡類湯的統(tǒng)稱。
一〇三、太陽病，經(jīng)過十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。
解讀：
太陽病，被誤用下法治療，此為誤治；
1、如果出現(xiàn)了柴胡癥。就用小柴胡湯治療。
2、如果出現(xiàn)“嘔不止，心下急，郁郁微煩”的“陽明少陽合病”的癥狀；就用大柴胡湯治療。
原文這樣講也未嘗不可，但是，怎樣正確使用“大柴胡湯”的問題，并沒有涉及。大柴胡湯是怎樣的使用條件？“心下急與郁郁微煩”都是“胸脅苦滿”的強化版，也就是比“胸脅苦滿”更嚴重，但性質(zhì)沒有變，不是“滿痛”。
結(jié)論：大小柴胡湯的區(qū)別僅僅在于大柴胡湯時的“胸脅苦滿”更重。
一〇四、傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱。已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。
解讀：
“潮熱”屬陽明熱、實證，一般例加芒硝。
發(fā)生了“潮熱”的癥狀了，患者此時有小柴胡證。所以在小柴胡湯的基礎是加芒硝。
多次的提到誤下，看來柴胡癥被誤下太嚴重了。
結(jié)論：有小柴胡湯癥，且有陽明燥屎的“潮熱”癥，所以用柴胡加芒硝湯。
一〇七、傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
解讀：
“下之”還是對柴胡類癥狀的誤治；“胸滿”是“胸脅苦滿”，屬柴胡癥；“煩驚、譫語”是患者的精神神經(jīng)癥狀；“小便不利，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”是患者身體有水氣，有浮腫現(xiàn)象，而“小便不利”則是原因，“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”則是果。
患者應該還屬陽性病狀態(tài)。如果陷入陰性病，則急需救里了。
結(jié)論：患者有柴胡癥，且小便不利，導致身體有水氣，發(fā)腫脹，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)。同時患者的精神焦躁不安。
一四六、傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
解讀：
“發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼”證屬太陽，“微嘔”證屬陽明?！靶南轮ЫY(jié)”證屬少陽。此也為三陽合病。
與小柴胡湯的區(qū)別在什么地方？此時患者的熱型屬太陽病，有明顯“支節(jié)煩疼”的癥狀，而小柴胡湯僅僅有輕微的太陽病“發(fā)熱惡寒”這個熱型。區(qū)別就在這里。
總結(jié)：熱型屬三陽合病，癥狀為少陽陽明合病的“心下支結(jié)”與太陽病的“支節(jié)煩疼”。
一四七、傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
解讀：從傷寒論的138條：病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸；142條：若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃也。從傷寒論147與138、142條的互勘中，我們可否：1、排除了水與熱的結(jié)胸，2、排除了水熱互結(jié)發(fā)黃。
也說明“小便不利”是患者在一開始就存在的癥狀。既然小便不利，渴而不嘔，仲景老師強調(diào)了不嘔，是不是表明：渴是微渴，盡管渴，患者是能飲水的。能飲水而排出不利。其水應該蓄積在陽明的腸胃系統(tǒng)，即“微結(jié)”；其表象應該是“大便溏薄”。
“胸脅滿”就是“胸脅苦滿”，表明應用的柴胡類方劑?！?/span>往來寒熱”系少陽病熱型。
總結(jié)：本方重點，在于患者不僅有柴胡癥；同時小便不利，導致患者的腸胃系統(tǒng)有水氣，表現(xiàn)形成應該是大便溏薄。
三一八、少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
解讀：
這個方劑也是疑難重重。原文幾乎無法理解。
我認為，此處的“四逆”應該理解為“陽明胃”的四逆——“欲嘔、腹氣脹、飲食集聚、不欲食”之輕癥者?；蛘咝孛{苦滿的輕癥者。
由于沒有寒熱出現(xiàn)，也可以理解為“少陽陽明”合病。
結(jié)論：熱型為“少陽陽明”合病，癥狀為“陽明胃”的四逆——“欲嘔、腹氣脹、飲食集聚、不欲食”。
2015/9/16
毛延升
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