【摘要】通過案例介紹蔣健教授用麻子仁丸治療脾約證的經(jīng)驗及其學(xué)術(shù)思想。蔣健教授認(rèn)為：脾約證乃是以脾胃（為主）及其相關(guān)臟腑功能紊亂，津液代謝失常而偏滲，導(dǎo)致同時出現(xiàn)“大便鞭”和“小便數(shù)”的病證；麻子仁丸主要通過潤腸通便的途徑，恢復(fù)相關(guān)臟腑津液代謝功能，從而糾正津液偏滲；脾約證之“大便鞭”是否同時具有“小便數(shù)”，是與一般性便秘的鑒別點；脾約證之“小便數(shù)”，還當(dāng)與淋證等病證作出鑒別。診斷脾約證最有力的證據(jù)便是用麻子仁丸治療以后，“大便鞭”與“小便數(shù)”能同步改善，或“小便數(shù)”能改善。脾約證是客觀存在的，用麻子仁丸治療脾約證是有效的。
【關(guān)鍵詞】 麻子仁丸；脾約證；蔣??；案例
麻子仁丸出自《傷寒論》第247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！甭樽尤释栌陕樽尤?、芍藥、枳實、大黃、厚樸、杏仁組成，因治脾約證，故又名脾約麻仁丸。今人多將麻子仁丸只是看作具有潤腸通便功效以主治一般性便秘的方劑，而忘卻了其原本是治療脾約證的方劑。脾約證的臨床特點與一般性便秘同中有異，相同的是均有大便難，不同的是脾約證還有“小便數(shù)”及“趺陽脈浮而澀”。蔣健教授認(rèn)為：脾約證在臨床上是客觀存在的，在運用麻子仁丸治療脾約證時，在潤腸通便的同時，還可以糾正小便頻數(shù)。茲通過臨床案例介紹蔣健教授關(guān)于脾約證的診療觀點。
1.1.案例介紹
案1.李男，75歲，2012年6月26日就診。主訴：大便干結(jié)，小便量少不爽，每晚夜尿4～5次；神疲乏力，睡眠易醒夢多（平均1～2小時就醒）。舌淡紅，苔膩，脈細(xì)弦。有高血壓、高血脂、糖尿病、前列腺肥大等病史。中醫(yī)診斷：脾約證；西醫(yī)診斷：前列腺肥大。處方：麻子仁丸加減。杏仁12g，火麻仁15g，白芍15g，厚樸12g，枳實12g，制大黃12g，合歡皮15g，夜交藤30g，棗仁15g，蒼術(shù)12g，黃柏12g，薏苡仁15g，川牛膝15g，覆盆子12g，生黃芪30g，7劑。
二診（7月3日）：大便通暢，小便無力，夜尿減為1次，睡眠改善，舌脈同上。原方去覆盆子、合歡皮、夜交藤，加王不留行10g，車前子15g，7劑。
三診（7月24日）：患者因藥后得效而自行停藥兩周后，大便又秘結(jié)，夜尿又恢復(fù)至4～5次，睡眠欠佳，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。首診方去四妙散、覆盆子、生黃芪，加瞿麥12g，敗醬草30g，丹皮12g，蒲公英30g，7劑。
四診（7月31日）：大便一日一行，仍覺欠暢，夜尿3～4次，睡眠略有改善，今添訴耳鳴耳聾，原方加菖蒲12g，7劑。
藥后大便日通，夜尿2～3次。后專治其耳鳴耳聾。
按：本案大便干結(jié)的同時伴有小便頻數(shù)，可以看作為脾約證的臨床表現(xiàn)。故以麻子仁丸為主治療。以大黃、枳實、厚樸之苦寒而瀉下，以麻仁、杏仁、芍藥之甘緩而潤燥，通腑潤腸并解脾之約束，使脾恢復(fù)布散水津的功能，從前后二陰適度分消，故藥后大便暢而小便減。首診似不能完全排除合用四妙散清熱通淋，并以黃芪、覆盆子補腎益氣縮泉對夜尿頻數(shù)的影響，但三診及以后去除這些藥物后，大小便依然能夠得到改善，且取效于再度起用麻子仁之后，說明麻子仁丸治療脾約證的療效。
案2.朱男，72歲，2006年5月16日就診。主訴：夜尿5～6次，多年頑固性便秘，胃脘及腹部痞脹，舌偏紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷：脾約證；西醫(yī)診斷：老年性便秘。處方：麻子仁丸加減：枳殼12g，枳實15g，厚樸12g，杏仁9g，火麻仁30g，白芍9g，生大黃10g，木香30g，檳榔30g，牽牛子30g，路路通12g，三棱12g，莪術(shù)12g，覆盆子15g，桑螵蛸12g，黃芪30g，7劑。
二診（5月23日）：夜尿減至4～5次，大便日通，胃脘及腹部痞脹除，原方14劑。
三診（6月6日）：夜尿續(xù)減至3～4次，原方14劑。
后以上方去木香、檳榔，加肉蓯蓉30g、虎杖30g，治療至6月27日，夜尿2～3次，大便通暢。
按：便秘并夜尿多，屬脾約證。醫(yī)云：“利小便以實大便”，反之，大便通暢，津液運化恢復(fù)正常，則小便利也。因便秘、尿頻程度均較甚，且見脘腹痞脹，故加木香、檳榔或肉蓯蓉、虎杖助推大便，加覆盆子、桑螵蛸、黃芪益氣補腎以助縮泉。
案3．周男，48歲，2006年6月9日就診。主訴：晝間小便次數(shù)多且難以忍耐，此疾已有2年；夜尿2次，大便每日多達(dá)3～4次，但質(zhì)干而排出稍難，便時腹痛，舌淡紅，苔白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：脾約證；西醫(yī)診斷：前列腺增生癥。處方：麻子仁丸加味：火麻仁6g，杏仁9g，白芍9g，枳殼10g，厚樸10g，生大黃3g，覆盆子15g，桑螵蛸12g，黃芪30g，鹿角片15g，元胡15g，烏梅30g，地榆15g，椿根皮30g，7劑。
二診（6月23日）：晝間小便次數(shù)雖仍不少，但是小便難以忍耐癥狀完全消失，夜尿1次，大便1日3次，便時不再腹痛。
按：本案亦見小便頻數(shù)和大便干結(jié)，亦可以視為脾約證的臨床表現(xiàn)。因尿頻已達(dá)難以忍耐之程度，故在麻子仁丸的基礎(chǔ)上，加覆盆子、桑螵蛸縮泉固腎，烏梅收澀止遺；黃芪益氣扶正，鹿角片溫補腎陽，膀胱得以溫煦；元胡行氣止腹痛，地榆、椿耕皮味澀入大腸經(jīng)，清利下焦?jié)駸帷?br data-filtered="filtered">案4.孔女，50歲。2011年12月13日就診。主訴：夜尿頻數(shù)，每晚4～5次，同時伴有大便困難，2～3日一行。平素腰膝酸軟，睡眠欠佳，時有劇烈頭痛，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：脾約證；西醫(yī)診斷：尿道綜合征。處方：麻子仁丸加味：杏仁9g，火麻仁6g，厚樸9g，枳實12g，制大黃10g，白芍15g，川芎30g，全蝎粉1g，合歡皮15g，夜交藤30g，棗仁15g，連翹30g，焦山楂15g，麥芽15g，7劑。
二診（2012年1月18日）：因就診不便未及時復(fù)診。今訴服上藥后，夜尿次數(shù)明顯減少至1～2次，但大便仍較為困難；睡眠欠佳，腰膝酸軟及舌脈同前。上方以下藥物增量：杏仁12g，火麻仁30g，厚樸12g，枳實15g，川芎50g，全蝎粉2g（吞服），制大黃改生大黃10g（后下），再加木香12g、檳榔12g、萊菔子9g，去連翹、焦山楂，7劑。
2012年4月5日隨訪：服上藥后大便通暢，每日1次；夜尿頻數(shù)幾止，數(shù)日僅有1次夜尿。
按：本案脾約證兼頭痛、失眠，故以麻子仁丸治療同時，加大劑量川芎和全蝎以活血祛風(fēng)止痛，加合歡皮、夜交藤、棗仁以養(yǎng)心安神。本案未加用益氣補腎之品，夜尿仍能由4～5次減少至1～2次；且二診因大便仍難而全面加重麻子仁丸各藥分量并以生大黃易制大黃后，不僅大便得以通暢，而且夜尿更減少至幾無，充分說明麻子仁丸能治療脾約證之“小便數(shù)”。其機理或如方有執(zhí)云：“然二便者，水谷分行之道路，此通則彼塞，此塞則彼通，小便出少，則津液還停胃中，胃中津液足，則大便潤，潤則軟滑，此其所以必出可知也?！?br data-filtered="filtered">2.討論
2.1 脾約證病機的中醫(yī)各家學(xué)說
胃強脾弱說 成無己《注解傷寒論》云“趺陽者，脾胃之脈，診浮為陽，知胃氣強；澀為陰，知脾為約。約者，儉約之約，又約束之約，今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)，大便難，與脾約丸，通腸潤燥?！焙笫泪t(yī)家多種采用此觀點。
脾受約束并非脾弱說 脾約為胃腸津液虧耗，脾受約束不能為胃行其津液，實為胃強所致，并非脾弱[1]。成無己謂：“胃強脾弱一者胃強，大便硬，小便多；一者脾弱，大便溏，小便少，兩者自相矛盾，于仲景之論相悖明顯哉！”
胃強脾強說 喻嘉言《尚論篇》：“仲景說胃強，原未說脾弱，況其所謂胃強者，正是因脾之強而強。蓋約者，省約也。脾氣過強，將三五日胃中所受之谷，省約為一二彈丸而出，全是脾土過強，致令腸胃中之津液日漸干枯所以大便為難也。設(shè)脾氣弱，即當(dāng)便泄矣，豈有反難之理乎？相傳謂脾弱不能約束胃中之水，何以反約束胃中之谷耶?”王晉云：“下法不曰承氣，而曰麻仁者，明指脾約為脾土過燥，胃液日亡?！?br data-filtered="filtered">脾陰虛、脾氣虛說 程郊倩《傷寒論后條辨》：“脾約者，脾陰外滲，無液以滋，脾家先自干槁，何能以余陰蔭及脾胃？所以胃火盛而腸枯，大腸堅而糞粒小也。麻子仁丸寬腸潤燥以軟其堅，欲使脾陰從內(nèi)轉(zhuǎn)耳。”近代胡共和認(rèn)為“脾約”乃脾氣不足，轉(zhuǎn)輸失調(diào)，致使津液偏滲。
脾氣不用說 錢潢《傷寒溯源集》：“非脾病而不能為胃行其津液也，以胃無津液可行，如窮約之狀耳。豈胃氣真強，脾氣真弱哉?！?br data-filtered="filtered">小腸泌別清濁功能失常說 小腸泌別清濁功能失常，可出現(xiàn)兩種情形：一種是濕濁內(nèi)停，清濁不分，水濕之邪偏滲于大腸之下利；另一種情況就是脾約證[2]。
胃土偏盛、肺氣不降說 胃與肺有經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)，胃不降則損及肺之肅降，肺與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)失司故便秘；肺不宣降，水液代謝敷布失調(diào)故小便數(shù)[3]。
2.2 脾約證的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病病理機制探討
機械型后尿道梗阻是便秘后導(dǎo)致膀胱功能異常的最常見機制。采用影像學(xué)等方法發(fā)現(xiàn)便秘患者因腸道內(nèi)糞塊堆積，擴張脹大的直腸、乙狀結(jié)腸在盆腔內(nèi)推擠膀胱后壁及部分后尿道，使膀胱后壁不規(guī)則突向膀胱腔，膀胱容量減少，膀胱后壁、后尿道向前、上方移位，后尿道延長，造成充盈期膀胱后尿道形成圓錐狀，可致使患者出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀[4、5]。
曾有報道25例遺尿兒童中有22例有持續(xù)性便秘史[6]，認(rèn)為便秘時直腸膨脹壓迫膀胱壁，導(dǎo)致膀胱容量相對減少，則小便頻數(shù)；若刺激持續(xù)存在，引起膀胱不可控制的收縮則導(dǎo)致小便失禁[7]；便秘消失后，膀胱排尿癥狀也能夠明顯得到改善[8]。
在臨床上觀察到部分特發(fā)性便秘能誘發(fā)或加重尿路刺激癥狀，反之，尿路刺激癥狀亦能加重特發(fā)性便秘；改善便秘癥狀后，中老年女性尿道綜合征亦隨之有所改善[4]。部分慢性前列腺炎、前列腺增生患者也可表現(xiàn)出大便干而小便數(shù)的脾約證特點，由于大便干結(jié)是導(dǎo)致前列腺炎或增生癥狀加重的原因，用麻子仁丸潤腸通便治療后，在改善大便鞭的同時也能改善小便數(shù)[9]。
此外還有疾病可見尿頻合并便秘者，如膀胱或尿道鄰近部位的感染、腫瘤、結(jié)石，化學(xué)刺激、藥物、神經(jīng)源性膀胱、腎臟疾病、其它內(nèi)分泌及代謝性疾病等。糖代謝紊亂，下丘腦-神經(jīng)垂體分泌抗利尿激素較少或缺如，腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮過多及甲狀旁腺激素分泌增多等疾病?？杀憩F(xiàn)為“小便數(shù)”，如兼有便秘，則同時可有大便鞭的癥狀。
2.3 蔣健教授論脾約證
綜合以上關(guān)于脾約證病機的中醫(yī)各家學(xué)說，共同點是胃強、脾不能為胃行其津液；不同點主要在于脾虛與否。蔣健教授認(rèn)為不必糾纏于脾約證是否存在脾虛，脾約證乃是因脾胃及其相關(guān)臟腑功能紊亂，津液代謝失常而偏滲，導(dǎo)致出現(xiàn)大便鞭和小便數(shù)的臨床表現(xiàn)；麻子仁丸主要通過潤腸通便的途徑，恢復(fù)相關(guān)臟腑津液代謝的功能，從而糾正津液偏滲。
從脾約證的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病病理機制來看，蔣健教授認(rèn)為凡是大便鞭導(dǎo)致或加重小便數(shù)以及大便鞭和小便數(shù)互為因果的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病，可以參照“脾約證”而用麻子仁丸來進行治療；至于大便鞭和小便數(shù)偶然同時出現(xiàn)或兩者并不存在因果關(guān)聯(lián)的疾病，并不支持將之看作是脾約證而用麻子仁丸治療。
蔣健教授提出脾約證的診斷和鑒別診斷需注意以下事項。
“大便鞭”主要是指便秘，包括便質(zhì)干結(jié)、排出困難或不暢或伴有后重不盡感。脾約證“大便鞭”與一般習(xí)慣性、功能性便秘難以區(qū)別時，是否同時具有“小便數(shù)”為其鑒別要點。
脾約證之“小便數(shù)”當(dāng)與淋證進行鑒別。淋證小便數(shù)伴隨證候癥狀相對較多，如濕熱下注淋證常伴見尿短赤或尿急、尿痛、尿道灼熱，甚至尿中帶血或尿道口流膿；心火下移小腸實熱淋證常伴見小便赤澀、尿道灼痛、尿血、口舌生瘡、口渴；肝郁氣滯淋證常伴見情緒抑郁或精神不安，見水思尿，晝間尿頻，且尿頻隨情志變化而進退；脾腎陽虛淋證常伴見小便清長，排尿無力，尿后余瀝或小便混濁，陰冷，腰膝酸軟，肢冷畏寒[10]，諸如此類。脾約證之“小便數(shù)”不似淋證那般多見伴隨證候癥狀，一般沒有尿痛癥狀；即使有尿頻急亦不如一般淋證明顯。其“小便數(shù)”主要是指單純性小便次數(shù)增多、尤以夜尿頻數(shù)為多見，部分患者伴有小便無力、欠暢或淋漓不盡，嚴(yán)重者伴有小便難以忍耐甚或尿失禁。
蔣健教授指出，診斷脾約證最有力的證據(jù)便是用麻子仁丸治療以后，“大便鞭”與“小便數(shù)”能夠不同程度地同步得到改善，或“小便數(shù)”單項癥狀能夠得到明顯改善。如果運用用麻子仁丸治療以后，只有“大便鞭”改善而無“小便數(shù)”改善，便不能指認(rèn)其為脾約證。本文所舉案例均具有“大便鞭”并“小便數(shù)”的臨床特征，運用麻子仁丸為主進行治療后，“大便鞭”和“小便數(shù)”均有不同程度的同步改善，因此可以大致認(rèn)為這些案例基本具有脾約證的病機特點。
其它一些案例報道也表明，用麻子仁丸治療糖尿病或尿崩癥兼有“大便鞭”和“小便數(shù)”臨床表現(xiàn)的患者，在便秘緩解的同時，小便數(shù)亦有所緩解[11-14]。這些事實表明脾約證是客觀存在的，用麻子仁丸治療脾約證是有效的。
參考文獻
[1]聶云,尚莉麗.《傷寒論》脾約證淺論[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2012,24
[2]李朝喧.《傷寒論》脾約證辨治淺析[J].中醫(yī)研究,2007,20
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