王女士屬于典型的“糖二代”，父母均有糖尿病，父親死于心梗，母親死于尿毒癥。雖然她今年還不到50歲，卻有近10年的糖尿病史。
也許是因?yàn)橛懈改傅那败囍b，王女士對(duì)血糖控制非常嚴(yán)格，甚至有點(diǎn)矯枉過(guò)正，還曾多次因過(guò)度節(jié)食發(fā)生低血糖。前不久，她因勞累后胸悶、心前區(qū)不適到醫(yī)院就診，檢查后被告知有冠心病。
王女士對(duì)此很不理解，這些年自己血糖控制得一直不錯(cuò)，多次化驗(yàn)糖化血紅蛋白（HbA1c）都在正常范圍，怎么還會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥呢？
01
“血糖波動(dòng)”比“長(zhǎng)期高血糖”危害更甚
眾所周知，長(zhǎng)期高血糖是導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。
嚴(yán)格控制血糖，可以顯著減少糖尿病慢性并發(fā)癥，尤其是微血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等）的發(fā)生率。
近年大量的國(guó)內(nèi)外研究還證實(shí)，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生不僅與長(zhǎng)期高血糖有關(guān) ，還與血糖波動(dòng)（即“忽高忽低”）大小有關(guān)，血糖波動(dòng)幅度越大，慢性并發(fā)癥的發(fā)生率越高，病人的預(yù)后越差。
文中的王女士盡管糖化血紅蛋白（HbA1c）不高，總體血糖水平控制良好，但經(jīng)常發(fā)生低血糖，血糖波動(dòng)較大，并發(fā)癥的出現(xiàn)與此不無(wú)關(guān)系。
02
降糖新理念：“控糖”與“穩(wěn)糖”并重
新的降糖理念強(qiáng)調(diào)“控糖”與“穩(wěn)糖”并重，糖友一方面要讓“糖化血紅蛋白（HbA1c）控制達(dá)標(biāo)，另外還要盡量減少自己的血糖波動(dòng)。
通俗地講，就是不但要把平均血糖水平降至正常，還要避免餐后高血糖和低血糖的發(fā)生。一味強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控糖，而忽視對(duì)血糖平穩(wěn)的要求得不償失。
大家知道，糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映血糖總體控制水平的一項(xiàng)良好指標(biāo)，也是診斷糖尿病的重要依據(jù)，但也有美中不足，就是它無(wú)法反映病人血糖波動(dòng)的情況。
糖化血紅蛋白（HbA1c）完全相同的兩個(gè)病人，其血糖波動(dòng)幅度可能相去甚遠(yuǎn)，兩人預(yù)后自然也大不相同。
為了彌補(bǔ)糖化血紅蛋白（HbA1c）這方面的不足，作為血糖監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)新指標(biāo)——TIR應(yīng)運(yùn)而生，TIR是“Time in range”的縮寫(xiě)，是指血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間或血糖處于目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間的占比。
臨床上一般將血糖控制目標(biāo)范圍設(shè)定為3.9～10.0mmol/L， 有時(shí)醫(yī)生也會(huì)根據(jù)患者的具體情況設(shè)定個(gè)體化的目標(biāo)范圍。
TIR越高，說(shuō)明患者血糖波動(dòng)越小、控制越平穩(wěn)；TIR越低，說(shuō)明血糖波動(dòng)越大、越不穩(wěn)定，患者血糖控制的質(zhì)量較差。
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03
導(dǎo)致血糖波動(dòng)的因素有哪些？
在正常生理狀態(tài)下，一天當(dāng)中機(jī)體的血糖也有一定的波動(dòng)，例如，空腹與餐后血糖相比就存在一定差異，只是波動(dòng)的幅度不大，空腹血糖一般穩(wěn)定在3.9～6.1mmol/L之間，餐后血糖穩(wěn)定在4.4～7.8mmol/L之間。
正常人血糖之所以能夠保持相對(duì)平穩(wěn)，主要有賴于機(jī)體具有非常精細(xì)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)。
與健康人相比，糖尿病人的血糖波動(dòng)比較顯著，這里面既有內(nèi)因，也有外因。
內(nèi)因是糖尿病人自身胰島功能衰退，內(nèi)源性胰島素水平較低，自身調(diào)節(jié)血糖的能力下降，致使血糖波動(dòng)明顯；
外因是病人暴飲暴食、運(yùn)動(dòng)不合理、用藥不當(dāng)、治療依從性差、情緒激動(dòng)、失眠、酗酒、感染發(fā)熱等應(yīng)激因素，這些因素構(gòu)成了血糖波動(dòng)的外在誘因。
04
如何避免血糖“上躥下跳”？
如前所述，影響血糖的因素眾多，因此，為了減少血糖波動(dòng)，必須從飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理、監(jiān)測(cè)等多方面入手，采取相應(yīng)措施，具體介紹如下。
1.生活規(guī)律
飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)、睡眠質(zhì)量等都會(huì)影響血糖，因此，患者應(yīng)盡可能做到生活規(guī)律。
1）進(jìn)餐定時(shí)定量、少吃多餐，盡量不吃高升糖指數(shù)的食物，避免暴飲暴食；
2）心態(tài)平和，避免情緒激動(dòng)，保持良好睡眠，不要熬夜。健康的生活方式是確保血糖平穩(wěn)的基礎(chǔ)；
3）平常堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜太大。
2.合理用藥
除了改善生活方式，合理用藥對(duì)維持血糖正常和平穩(wěn)同樣十分重要。
1）盡量選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小的降糖藥。
如雙胍類、SGLT-2抑制劑、DPP-4抑制劑、а-糖苷酶抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑等等；
對(duì)需要胰島素治療的患者，盡量選擇能夠模擬生理性胰島素分泌的胰島素類似物，如長(zhǎng)效胰島素類似物、速效胰島素類似物等，與胰島素相比，不僅降糖效果好，而且低血糖風(fēng)險(xiǎn)小。
2）“藥物調(diào)整”力求精細(xì)。
為防止血糖大幅波動(dòng)，對(duì)藥量調(diào)節(jié)應(yīng)十分謹(jǐn)慎，每次調(diào)整幅度不宜過(guò)大，以免發(fā)生低血糖。
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注意：
調(diào)整用藥不能憑自覺(jué)癥狀，必須在血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。
3）治療模式符合生理。
對(duì)于胰島功能較差、血糖難以控制的糖尿病患者，醫(yī)生可以采取符合生理分泌模式的“三短一長(zhǎng)”胰島素強(qiáng)化治療或胰島素泵治療，以求達(dá)到理想的血糖控制。
3.科學(xué)監(jiān)測(cè)
包括全天多點(diǎn)血糖檢測(cè)、糖化血紅蛋白（HbA1c），如果有條件，還可進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM），并測(cè)定TIR（血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間），后者可以很好地反映病人血糖波動(dòng)的情況。
總之，血糖控制也要講究“質(zhì)量”，這里所說(shuō)的“量”是指“糖化血紅蛋白（HbA1c）”，而“質(zhì)”指的是“血糖波動(dòng)”，兩者同樣重要，后者尤其不可忽視。只有“保質(zhì)保量”地控制好血糖，才能顯著減少糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生。
作者：王建華 主任醫(yī)師 山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心
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