說實在的，這個問題之前也困擾過我，內心默默問自己800遍，明明腦脊液回流很通暢啊，怎么就會沒效果呢？
看了一些文獻后，后來也就釋然了，人體之復雜遠超于教科書所描述，尤其是臨床工作，有時候詭異的令人匪夷所思。
而這次，之所以想起要寫這篇，是因為近期看到又有同學在群里問這個。所以，再次查閱文獻后總結如下，免得這些坑一次又一次的影響我們的心情。
懶人目錄
腦脊液回流通暢，為啥沒效果？
腰麻失敗了，到底要不要重打？
神器推薦！
01
腦脊液通暢，為什么沒效果？
要說神經阻滯有異感但沒效果，相信大家并不會太困惑，這在臨床上并不少見。
而腰麻給人的印象一貫都是“起效快”、“效果確切”，外科醫(yī)生都知道腦脊液出來了就可以去刷手了。如果說這時候給完藥后，一點效果也沒有，是誰都得“納悶”半天。
原因一、局麻藥溢出
這個原因估計大家普遍都能接受，但有時候新手們還是會納悶，我明明看到腦脊液流出來了，而且回抽也很通暢啊。
但是，作為老同志，我實在不敢否認，有時候我們的手真沒那么穩(wěn)當，再加上有時候穿刺針的位置又賊詭異，那出現(xiàn)藥物沒有進入蛛網(wǎng)膜下腔的情況也就不足為奇了。
藥液溢出到硬膜外腔
藥物注射到硬膜下間隙
原因二、椎管內脊膜囊腫
脊膜囊腫通常起源于脊髓的被膜，多見于腰骶段，其內部同樣含有腦脊液。
所以，有可能你的布比卡因，或者羅哌卡因都打到這囊腫里了，自然也就沒什么效果。
藥物注射到囊腔里
不要以為這是一種罕見病，自從核磁共振檢查在臨床上廣泛應用以來，其發(fā)現(xiàn)率也是越來越高，國外甚至有文獻報道發(fā)病率在（1.5-4.5%）。
所以，建議如果多次穿刺都有腦脊液流出（據(jù)說，有最多打過3次都沒效果的），但確實無效果的，可以建議病人術后做做相關檢查。
原因三、脊柱解剖異常
腰麻起效需要兩個必要條件：首先你要把要打到蛛網(wǎng)膜下腔；其次，藥物在里頭必須能夠擴散。
因此，即便你很確定把藥都推進蛛網(wǎng)膜下腔了，但是，患者可能因為脊柱側彎、椎管狹窄或者粘連等因素的存在，導致藥物無法自由擴散，那也很有可能導致單側阻滯，甚至完全無效的情況。
A 和 C 是腰麻失敗患者；B和 D 為正常對照
（這個為啥腰麻失??？猜出來算你厲害?。?/span>
原因四、藥物的比重
藥物和腦脊液的相對比重，跟局麻藥的擴散也有很大的關系。
假設你使用的是重比重的布比卡因，穿刺間隙是L3/L4，那一般沒問題，藥物會順著脊柱的弧度往上擴散。
但是，如果定位有所偏差，穿刺的間隙是L4/L5，甚至是L5/S1，那很有麻醉平面就一點也上不來。
脊柱生理曲度
原因五、局麻藥抵抗
有時候也會聽到患者說“醫(yī)生，麻藥對我不管用，你給我多用點”。通常這時候，我只會給他一個鄙視的眼神，然后來一句“是大象都給你麻倒咯”。
但是，還別說，真有文獻報道因為麻醉藥抵抗導致腰麻失敗的病例。
作者認為，這些患者的鈉離子通道可能發(fā)生了變異，導致局麻藥對他不起作用。
但這個東西目前還有爭議，而且沒有在細胞水平得到證實。而大多數(shù)專家認為，無癥狀的鈉離子通道變異是不存在的（已知的Nav1.1突變伴隨難治性癲癇；Nav1.7突變合并慢性疼痛）。
02
腰麻失敗了，要不要重打？
第一次腰麻失敗后，怎么辦？重新再打一次還是直接改麻醉？
實際工作中，可能不同的老師有不同的處理方法，我也見過重打的，也有直接改麻醉的。那這樣的話，對于麻醉新手來說，就很糊涂了，經常被問的就是“到底能不能重打？”。
我的回答是“看情況”！這絕對是個萬能答案，而且事實也真就是這樣。
如果，你判斷是因為藥物失效或者自己手抖了打到硬膜外腔了，那可以選擇再重打一次。
當然，這必須給與充分的觀察時間（超過20分鐘），確實一點效果也沒有。假如觀察時間不夠，只是這個病人起效特別慢，那你再重打就很容易導致平面過高，這我是有過教訓的。
一個戰(zhàn)士，一線醫(yī)生打完后快20分鐘了，一點效果也沒有，然后我給重打了，而且只給了一半的劑量，很快平面就到T2，患者本來也年輕啊，還是戰(zhàn)士，迷走神經都比較亢進，心率一下就掉到30次，開始意識有點淡漠，還好給了一支阿托品，輔助胸外按壓了10幾下，心率意識就都正常了。
如果，打完了麻醉有一點點效果，或者說出現(xiàn)單側麻醉，那我可能會更傾向于考慮是因為患者解剖的因素導致的，不會再選擇重打一次。
第一，有可能你重打了之后還是一樣效果不佳；第二，還有可能就像上面的那個病例，打完麻醉平面過高；最后，再次給藥之后，很有可能局部的藥物濃度會過高，那就很有可能導致神經損傷。
03
神器推薦
上面說了這么多原因，很多是我們無能為力的東西。而我們能做的就是改進穿刺技巧，提高穿刺的成功率。
通過最近這兩個高齡特殊病例（巧了，都是85歲，一個在60年代做過腰椎手術，具體術式不詳；一個看看病人，再看看片子那脊柱側彎旋轉的），自己深深的體會到了，術前如果有腰椎的片子，一定要好好研究研究片子，沒有片子盡量跟外科醫(yī)生溝通，拍一個。
當然，提高穿刺成功率最好的辦法就是“可視化”。文獻報道，超聲引導下能減少將近一半的失敗率。
所以，今天要強烈推薦一個學習脊柱解剖和超聲引導下脊柱穿刺的網(wǎng)站。
http://pie.med.utoronto.ca/VSpine/VSpine_content/VSpine_ultraSoundGuided_lumbar.html
(在瀏覽器中打開)
打開之后，按照提示你可以移動超聲探頭，各個切面掃描，而且探頭位置、超聲圖像以及解剖圖譜是實時對應的，學習起來基本沒難度。
到最后，你還可以給自己來一個測試，看看能不能把想應的標記放到正常的位置。
我是小結
大概100年前，我們的前輩就說了：要做一個成功的腰麻，有兩個必要條件。首先，你要穿刺成功；其次，你要把藥物打進蛛網(wǎng)膜下腔。
所以，我們能做好的也就是提高自己的穿刺水平，至于真的因為各種原因導致腰麻失敗，也不要太郁悶。
誰還沒個失手的時候，學了這么多了，不就是為了到時候隨便找個理由嘛，病人長的不好，能怪誰！
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