已是寒露時節(jié)，清晨八點走出醫(yī)院感受到了一絲絲涼意。又經(jīng)歷一個驚悚的夜班，小麻在交過班后滿身疲憊的走出醫(yī)院大門，徑直朝著馬路對面的早餐店奔去。
還是跟往常一樣，點了一份胡辣湯豆腐腦兩摻兒，這是中原大地最受歡迎的早餐之一。胡辣湯味沖辛辣攪人肺腑，豆腐腦溫婉如玉似陽春三月，二者相遇，頓時辛辣化為無形，喝上一口，唇齒留香，回味無窮。
甭管昨晚來了幾臺急診，干一碗立馬神清氣爽。一邊吃著早餐，另一邊思緒開始放飛：兩種食物摻雜尚且如此美味，麻醉藥物可不可以摻著用呢？
這個問題頗有些矛盾，傳統(tǒng)觀念一直傾向于藥物單用，盡量不混用，但在臨床工作中，很多麻醉醫(yī)生仍會根據(jù)經(jīng)驗混合使用，比如大名鼎鼎的新阿合劑。
在臨床工作中麻醉醫(yī)生用的最多的藥物當(dāng)屬鎮(zhèn)靜藥：丙泊酚和依托咪酯，它們可用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持以及ICU 危重患者鎮(zhèn)靜中，在其各自單獨應(yīng)用的過程中，均具有起效時間快、患者蘇醒時間快等優(yōu)勢。
但丙泊酚“性情頑劣”，給藥過程中通常會帶來注射痛，對呼吸及循環(huán)的影響也比較明顯；而依托咪酯也有一些弊端，在沒有預(yù)處理的情況下，使用依托咪酯誘導(dǎo)后會出現(xiàn)肌陣攣的現(xiàn)象，干擾插管就不說了，還會帶來更高的機(jī)體耗氧量，其次可能導(dǎo)致胃內(nèi)壓增高增加患者反流誤吸的風(fēng)險。
為了降低兩種藥物在單獨應(yīng)用時的不良反應(yīng)，很多老師都有習(xí)慣將丙泊酚和依托咪酯混合在一起使用，希望能夠在保證藥理效果的同時，減少任意一類藥物的用量及不良反應(yīng)。但是這個鎮(zhèn)靜藥物的兩摻真的可行嗎？
丙泊酚&依托咪酯混合液的穩(wěn)定性
對于自行配置的混合液來說，最重要的一點就是穩(wěn)定性會不會發(fā)生改變，依托咪酯和丙泊酚最常見的制劑為親脂性乳劑，而乳劑是熱力學(xué)不穩(wěn)定的分散體系，對理化環(huán)境（如pH值、溫度）的細(xì)微變化十分敏感，若發(fā)生變化會導(dǎo)致乳劑的不穩(wěn)定，包括微米級的乳劑液滴聚集、凝結(jié)以及水相和油相的絕對分離，性質(zhì)改變的混合液在臨床上輸注可能會導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。
穩(wěn)定性的指標(biāo)可以體現(xiàn)在混合物的外觀、滲透壓、離心穩(wěn)定性、粒徑及藥物含量等指標(biāo)，一篇發(fā)表在Pharmacology期刊上的研究揭示了這兩種藥物混合后的穩(wěn)定性變化。
研究中首先制備了依托咪酯-丙泊酚混合物：將5ml丙泊酚（50 ml:500 mg）和5 ml依托咪酯注射用乳劑（10 ml:20 mg）移入50 ml帶塞錐形瓶中，并搖勻5 min，用相同方式制備依托咪酯-丙泊酚中長鏈混合物。
混合液通過多次倒置混合，一式三份，并分別置于4 °C、25 °C和 37 °C下儲存24 h，在0、1、3、6、12和24 h評估外觀、pH、滲透壓、粒徑、藥物含量和相關(guān)物質(zhì)，在0和24 h進(jìn)行光學(xué)顯微鏡觀察，結(jié)果顯示如下。
1.外觀：混合液白色均勻，無乳霜化、沉淀和相分離，24 h觀察期內(nèi)混合乳液顏色無變化。研究的儲存溫度對所有樣品的外觀無影響，未發(fā)現(xiàn)視覺上的不相容性。
2.pH值：兩組混合液的pH值均處于6.0~8.0的可接受標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。
3.滲透壓：在所研究的三種溫度下，滲透壓平均值在24 h內(nèi)沒有顯示出顯著差異，這表明在所有測試條件下，依托咪酯與丙泊酚混合液物理相容長達(dá)24 h。
4.離心穩(wěn)定性：4000 rpm下離心15 min，混合液在研究時間段內(nèi)未觀察到分離和裂解，表明依托咪酯乳劑與丙泊酚相容。
5.顯微鏡下觀：光學(xué)顯微鏡圖像中，混合液油相液滴的大?。? μm。三種研究溫度下，24 h內(nèi)均未觀察到任何混合液中出現(xiàn)聚集或結(jié)晶。
6.粒徑和分布：在4 °C、25 °C和37 °C下混合24 h后，未觀察到具有統(tǒng)計學(xué)意義的差異?；旌弦旱牧酵耆峡勺⑸淙閯┑囊?guī)格。此外，所有測試樣品的多分散指數(shù)無顯著變化。
7.混合液zeta電位：粒子表面電荷的zeta電位絕對值越高，粒子之間的靜電排斥力越強(qiáng)，粒子聚集的趨勢就越小，表明乳劑越穩(wěn)定。兩種混合液的zeta電位為負(fù)，它們的絕對值為30~40 mV。結(jié)果表明，混合液的zeta電位完全在zeta電位絕對值>25 mV的可接受標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。
8.藥物含量測定：一般認(rèn)為如果混合液中依托咪酯和丙泊酚的濃度在24 h內(nèi)沒有降低到初始值的90%以下，則認(rèn)為該混合液具有化學(xué)相容性。對混合液的化學(xué)穩(wěn)定性的研究表明，無論儲存溫度如何，24 h內(nèi)藥物濃度都未出現(xiàn)顯著下降。
以上這些結(jié)果證實了丙泊酚與依托咪酯混合液在室溫下的物理和化學(xué)相容性以及混合物含藥量并未發(fā)生明顯改變，用于靜脈全身麻醉是安全的。
混合液在無痛胃腸鏡中的應(yīng)用
隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展，越來越多的患者選擇無痛胃腸鏡。丙泊酚和依托咪酯都是臨床上用于無痛內(nèi)鏡常見的鎮(zhèn)靜藥物，既往研究表明可以混合使用，但丙泊酚-依托咪酯混合液的藥效是麻醉醫(yī)生所關(guān)心的問題。
多項研究發(fā)現(xiàn)，將兩種藥物混合使用進(jìn)行誘導(dǎo)可有效降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而降低炎癥反應(yīng)，生命體征更加穩(wěn)定，同時能降低丙泊酚帶來的注射痛、呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。
混合液的配伍比例及給藥劑量
目前最常使用的配伍比例是將依托咪酯注射液和丙泊酚注射液預(yù)先按照容積1:1（20 mg依托咪酯&100 mg丙泊酚）進(jìn)行配置，誘導(dǎo)時劑量控制為0.15~0.20 ml/kg，可以帶來安全平穩(wěn)的麻醉效果。也有人將20 mg依托咪酯&200 mg丙泊酚配置為容積比為1:2的混合液。
無論比例如何，混合液較單純使用丙泊酚時低血壓、低血氧發(fā)生率明顯降低；較單純使用依托咪酯時惡心嘔吐發(fā)生率、肌顫發(fā)生率明顯降低?？傮w來說提升了無痛胃腸鏡過程中的安全性與舒適性。
有研究對比了混合液容積為1:1與1:2時的效果差異。結(jié)果顯示1:2混合液相對于1:1混合液在胃腸鏡檢查術(shù)中，可以更好地減少肌顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，有利于提高檢查效率、患者安全性，提高患者舒適度。即使發(fā)現(xiàn)1:2組患者低血壓、輕重度缺氧的發(fā)生率均略高于1:1組，但是數(shù)據(jù)并無統(tǒng)計學(xué)意義。
另外，對于使用混合液維持麻醉，目前并未有明確的推薦劑量，一般為了降低依托咪酯相關(guān)的腎上腺皮質(zhì)功能抑制和肌陣攣的風(fēng)險，所以維持階段目前提倡單獨使用丙泊酚來維持麻醉深度，需要進(jìn)一步研究才能確定混合液進(jìn)行維持麻醉的有效劑量。
參考文獻(xiàn)
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來源：梧桐醫(yī)學(xué)
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