神經(jīng)外科出血與凝血相關(guān)問題的最新指南
Handbook of Bleeding and Coagulation for Neurosurgery
圖書簡介
32開，平裝
銅版紙全四色印刷，496頁
出版日期:2017年05月
ISBN:9787519222505
超值定價(jià)：95元
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編 輯 寄 語 -- 權(quán)威 簡明 實(shí)用
· 神經(jīng)外科出血與凝血相關(guān)問題的最新指南。
· 神經(jīng)外科醫(yī)生在臨床工作中一直面臨著出血與血栓的難題，本書向?yàn)^者提供了預(yù)防與處理出血并發(fā)癥、深靜脈血栓和肺栓塞的最新觀點(diǎn)和最佳方案。
· 本書的設(shè)計(jì)方式有助于讀者便捷地查找所需信息，每章節(jié)均有特定主題方便讀者閱讀。
內(nèi) 容 簡 介
自手術(shù)誕生之日起，人類止血和促凝的歷史就拉開了序幕。如果沒有止血與促凝領(lǐng)域的不斷成功，神經(jīng)外科專業(yè)就無法得到快速有效的發(fā)展。神經(jīng)外科醫(yī)生都癡迷于止血和凝血的話題，因?yàn)樗麄兊膽?zhàn)場是獨(dú)特的人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)?；诖?，本書討論了神經(jīng)外科治療的基礎(chǔ)——出血與凝血的防治。
本書分為六個(gè)部分。第一部分回顧了查找有關(guān)出血凝血的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)時(shí)循證方法的重要性。第二部分講述了出血凝血的血液學(xué)背景知識。第三部分介紹了失血與擴(kuò)容的原則。第四和第五部分介紹了神經(jīng)外科患者出血和血栓形成的知識，包括在肺栓塞、心臟病患者中如何應(yīng)用抗血小板和抗凝藥物。第六部分講述了神經(jīng)外科圍術(shù)期出血的預(yù)防和管理，驗(yàn)證了神經(jīng)外科患者中抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用和撤除策略。
圖書主要特點(diǎn)
· 回顧了影響凝血的西藥和中藥，這些藥物影響凝血的機(jī)制各異。 提出了預(yù)防與處理出血并發(fā)癥的術(shù)前術(shù)中方案，包括血液置換的相關(guān)策略。
· 提出了預(yù)防和治療深靜脈血栓與肺栓塞的推薦方案。
· 探討了 9種神經(jīng)外科疾病出血與凝血的相關(guān)處理并配有詳細(xì)的病例分析。
· 有四個(gè)以臨床病例（腦、神經(jīng)血管、脊髓、兒童神經(jīng)外科）為基礎(chǔ)的章節(jié)，為讀者提供機(jī)會去證實(shí)本書關(guān)于患者管理相關(guān)意見的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。
· 本手冊最大的特點(diǎn)在于其錄入信息的邏輯順序。
前言
自手術(shù)誕生之日起，人類止血和促凝的歷史就拉開了序幕。如果沒有止血與促凝領(lǐng)域的不斷成功，神經(jīng)外科專業(yè)就無法得到快速有效的發(fā)展。因此，我們必須感激神經(jīng)外科及其他學(xué)科的先驅(qū)者——他們幫助我們克服了許多手術(shù)中的出血難題，發(fā)現(xiàn)了溶栓方法，使我們能夠很好地控制促進(jìn)血栓形成的因素。
我依然記得，當(dāng)我還是一名神經(jīng)外科的實(shí)習(xí)生時(shí)，一名67歲轉(zhuǎn)移性脊柱血管外皮細(xì)胞瘤的婦女，在進(jìn)行胸骨椎板減壓切除術(shù)時(shí)發(fā)生了大出血，這個(gè)病例使我第一次真正認(rèn)識到局部塞填止血?jiǎng)┑膬r(jià)值。我也記得， 神經(jīng)外科醫(yī)生需格外注意檢查那些手術(shù)后小腿痛且抱怨氣短的患者，這些患者能否取得良好的預(yù)后主要取決于深靜脈血栓和肺栓塞的診斷速度及抗凝藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)。我曾親眼見過患者自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷引起的 急性顱內(nèi)或脊柱內(nèi)出血，這些患者在術(shù)后被診斷為某一凝血因子缺乏綜合征。與過去25年甚至更久以前持續(xù)戰(zhàn)斗在一線的所有神經(jīng)外科醫(yī)生一樣， 我也是手持電凝器的受益者，它在很多棘手的情況下解救了我。我敢說，神經(jīng)外科醫(yī)生都癡迷于止血和凝血的話題，因?yàn)樗麄兊膽?zhàn)場是獨(dú)特的人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
現(xiàn)在，Hamilton及其同事首次為神經(jīng)外科醫(yī)生提供了這本綜合性手冊，在這本書中你可以找到有關(guān)神經(jīng)外科手術(shù)中出血凝血各個(gè)方面的內(nèi)容。盡管之前也有一些有關(guān)本書中部分話題的書籍或綜述，但本手冊不僅是對神經(jīng)外科患者凝血方法最新研究進(jìn)展的及時(shí)更新，而且是一本基于臨床病例的實(shí)用性非常強(qiáng)的書。本書中每章都設(shè)有“關(guān)鍵點(diǎn)”用于簡潔概括作者的主旨，并且設(shè)有“回顧性問題”，以一種高度建設(shè)性和教育性的方式來檢驗(yàn)讀者的學(xué)習(xí)效果。
本手冊最大的特點(diǎn)在于其錄入信息的邏輯順序。每個(gè)章節(jié)均以基礎(chǔ)研究、病理生理學(xué)、凝血系統(tǒng)的藥理學(xué)、高度實(shí)用性病例的順利排列， 這樣的順序能夠幫助所有的神經(jīng)外科醫(yī)生更好地治療他們的患者。在某種意義上，當(dāng)閱讀本書時(shí)，我就像沉浸于出血止血的強(qiáng)化培訓(xùn)課堂。神經(jīng)外科飛速發(fā)展，我們現(xiàn)在能做許多以前被認(rèn)為不可能完成的手術(shù)，這要?dú)w功于我們在出血凝血領(lǐng)域方面的巨大進(jìn)歩。我非常贊賞本手冊的編輯們，因?yàn)樗麄儗χR構(gòu)建方式的理解非常深刻，采用通俗易懂、全面且翔實(shí)的方式為讀者展示了出血凝血領(lǐng)域的知識。我相信，在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)，本書將盛行不衰。
James T. Rutka, MD, PhD, FRCSC
RS McLaughlin 教授，主席
多倫多大學(xué)神經(jīng)外科
加拿大多倫多
著譯者簡介
本書主編Mark G. Hamilton是加拿大皇家外科醫(yī)師學(xué)會會員，是著名的神經(jīng)外科專家。
本書由活躍在唐都醫(yī)院的神經(jīng)外科一線的專家學(xué)者翻譯，由賀世明博士主審，編輯精心編校，希望能夠進(jìn)一步推動神經(jīng)外科血栓的防治！
目 錄
I 循證醫(yī)學(xué)/1
第1章 循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)外科患者出血與血栓管理中的作用/ 2
II 止血與凝血/17
第2章 凝血與血小板栓子形成/ 8
第3章 神經(jīng)外科患者術(shù)前凝血評估/ 30
第4章 與凝血和血小板功能相關(guān)的臨床疾病/ 44
第5章 影響凝血與血小板功能的藥物/ 55
第6章 草藥制劑與補(bǔ)品對凝血功能的影響/ 74
III 失血與補(bǔ)血/ 81
第7章 失血原則/ 82
第8章 血液和容量置換原則/ 98
第9章 血液置換/ 114
IV 神經(jīng)外科疾病中靜脈血栓的處理/ 133
第10章 靜脈血栓栓塞（深靜脈血栓與肺栓塞）：診斷與治療/ 134
第11章 章靜脈血栓栓塞（深靜脈血栓與肺栓塞）：預(yù)防/ 178
第12章 抗凝藥物在其他常見疾病中的應(yīng)用/ 194
第13章 顱內(nèi)靜脈竇血栓的診斷與處理/ 214
V 神經(jīng)外科患者圍術(shù)期出血與凝血的管理/ 229
第14章 神經(jīng)外科拮抗抗凝與抗血小板藥物的策略/ 230
第15章 神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)抗凝與抗血小板用藥的策略/ 240
第16章 預(yù)防術(shù)中出血的介入栓塞技術(shù)/ 254
第17章 預(yù)防術(shù)中出血的手術(shù)操作技術(shù)/ 281
VI 在神經(jīng)外科不同疾病中，對出血、凝血和靜脈血檢 栓塞的處理/ 301
第18章 腦腫瘤患者接受抗凝與抗血小板藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)/ 302
第19章 神經(jīng)血管性疾病患者接受抗凝與抗血小板藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)/ 315
第20章 缺血性卒中的診斷與治療/ 344
第21章 神經(jīng)血管內(nèi)治療的相關(guān)問題/ 365
第22章 神經(jīng)血管介入手術(shù)特殊病例分析/ 379
第23章 外傷患者使用抗凝與抗血小板藥物的風(fēng)險(xiǎn)/ 392
第24章 腦手術(shù)特殊病例分析/ 407
第25章 脊柱手術(shù)患者應(yīng)用抗凝與抗血小板藥物的風(fēng)險(xiǎn)/ 417
第26章 脊柱手術(shù)特殊病例分析/ 433
第27章 腦或脊髓置管患者使用抗凝與抗血小板藥物的風(fēng)險(xiǎn)/ 441
第28章 小兒神經(jīng)外科手術(shù)失血的預(yù)防與治療/ 453
第29章 小兒神經(jīng)外科特殊病例分析/ 466
第十四章 神經(jīng)外科拮抗抗凝與抗血小板藥物的策略
Shahid M. Nimjee,Gerald A. Grant
1916年，一位名叫 Jay Mclean 的醫(yī)學(xué)生偶然間發(fā)現(xiàn)一種可以抑制血液凝固的物質(zhì)[1]。大約20年后，人們才提取出這種物質(zhì)用于臨床治療，這就是肝素[2]。此后，更多的抗凝藥物和抗血小板藥物被開發(fā)出來，在臨床上用于治療病理性血栓。
抗凝藥物和抗血小板藥物可用于治療神經(jīng)外科患者的靜脈竇血栓、缺血性卒中、顱內(nèi)支架、頸動脈或椎動脈夾層。臨床上神經(jīng)外科醫(yī)生常將抗凝藥物和抗血小板藥物用于冠狀動脈及外周血管疾病，或者將抗凝藥物用于預(yù)防骨科手術(shù)后的靜脈血栓栓塞。所以神經(jīng)外科醫(yī)生需要了解如何在短時(shí)間內(nèi)消除這些藥物的作用？哪種方法最恰當(dāng)？患者應(yīng)該繼續(xù)觀察還是立即進(jìn)行手術(shù)？
本章簡要介紹了近年來使用的抗凝藥物和抗血小板藥物，以及這些藥物的拮抗劑，并對其作用機(jī)制、劑量、注意事項(xiàng)進(jìn)行了探討（表 14.1、表 14.2)。
表14.1抗凝藥物及其拮抗劑
抗凝藥物
作用機(jī)制
拮抗劑
劑量
肝素/普通肝素
低分子量肝素
抗因子IIa
作用強(qiáng)， 抗因子Xa作用弱 抗因子Xa作用強(qiáng)， 抗因子IIa作用弱
魚精蛋白
1mg魚精蛋白拮抗100U肝素
磺達(dá)肝癸
利伐沙班
抑制因子Xa
重組因子VII
凝血酶原復(fù)合物
PT或抗Xa檢測之后輸注80ug/ kg
阿加曲班
達(dá)比加群
抑制因子IIa
無
血液透析
比伐盧定
來匹盧定
地西盧定
二價(jià)的抑制因子IIa的活性區(qū)域
無
停止靜脈給藥
華法林
醋硝香豆素 苯丙香豆素 茴茚二酮
抑制維生素K依賴性凝血因子II、VII、
IX、X
維生素K
新鮮冰凍血漿
重組因子VIIa
每12h皮下注射1-2mg
INR后輸注 80ug/kg
表14.2抗血小板藥物及其桔抗劑
抗血小板藥物
作用機(jī)制
拮抗劑
劑量
阿司匹林
抑制血小板COX- 1，遏制TXA2,尤其是在血小板活化過程中
血小板
DDAVP
初始1U，行PFA后 0.3ug/kg
氯吡格雷 普拉格雷
抑制P2Y12 (血小 板活化所需的一種 ADP受體）
血小板
DDAVP
初始1U，行PFA后 0.3ug/kg
阿昔單抗 依替巴肽
抑制糖蛋白IIb/IIIa (血小板活化的最終通路）
血小板 FFP
或 PCC
初始可給予FFP 1U 隨后可使用濃縮血小 板和PCC
COX=環(huán)加氧酶。DDAVP=去氨基-D-精氨酸血管加壓素? FFP=新鮮冰凍血漿： LMWH=低分子量肝素。PCC=凝血酶原復(fù)合物。PFA=血小板功能檢測。TXA=血栓素A。
抗凝藥物
1 肝素和低分子量肝素（LMWH )
肝素/普通肝素（UFH)是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者最常用到的抗凝藥物。該藥是一種黏多糖硫酸脂，能夠結(jié)合于凝血因子Ha(Flla)，對凝血因子Xa(FXa)亦有一定的結(jié)合能力。這種能力與其15?30kD的分子量密切相關(guān)。肝素的抗凝作用常以活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT)進(jìn)行測量。UFH的半衰期相對較短，為1?2h，因此在停藥后3?4h，凝血功能即可恢復(fù)正常。魚精蛋白可用于拮抗肝素的抗凝作用，其正電荷可與肝素的負(fù)電荷耦合，阻止肝素與凝血酶原的結(jié)合。1 mg魚精蛋白可對抗100U肝素。魚精蛋白的用量應(yīng)根據(jù)循環(huán)中的活性肝素計(jì)算，例如患者2h前使用了1000U肝素，則現(xiàn)在給予2mg魚精蛋白就可以完全拮抗肝素的抗凝作用。
LMWH是UFH解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，其分子量為8?15kD[3]。LMWH可抑制凝血因子Xa的活性，對凝血酶及其他凝血因子影響不大。LMWH的半衰期約為4h，因此該藥的抗凝作用在數(shù)小時(shí)后才能完全消失。魚精蛋白亦可拮抗LMWH的藥效，但只能拮抗LMWH 50%的抑制凝血因子Xa的能力[4]。6~8h前注入1 mg的LMWH需用1 mg的魚精蛋白拮抗。
2 凝血因子Xa抑制劑
凝血因子Xa抑制劑有兩種類型：戊多糖類和可口服的因子Xa直接抑制劑類。戊多糖類包括磺達(dá)肝癸和艾卓肝素?；沁_(dá)肝癸的半衰期為17h[6]，而艾卓肝素的半衰期較長，達(dá)80h[7]。這些藥物唯一有效的拮抗劑是重組因子Vlla（rFVlla），其初始使用劑量為80ug/kg[8-9]。
利伐沙班是可口服的因子Xa直接抑制劑類藥物，半衰期為7-11h[10]。該藥的抗凝作用無需監(jiān)測，可延長凝血酶原時(shí)間（PT）。凝血酶原復(fù)合物可作為利伐沙班的拮抗劑，但患者需行PT檢測或抗Xa因子檢測[11]。
3 直接凝血酶抑制劑
這種藥物可結(jié)合于凝血酶的活性位點(diǎn)，有口服藥物和靜脈輸注藥物，有單價(jià)體藥物和二價(jià)體藥物。阿加曲班是一種靜脈輸注的單價(jià)體藥物，半衰期為50min[12]。達(dá)比加群是一種口服藥物，半衰期為12?17h[13]。比伐盧定、來匹盧定（重組水蛭素）及地西盧定（水蛭素）為靜脈注射的二價(jià)體藥物，半衰期為25~75min[14]。
此類藥物無任何拮抗劑，rFVlla和凝血酶原復(fù)合物均不能拮抗其抗凝作用[11，15]。二價(jià)體類藥物的抗凝作用可在停藥后立即消失，并可通過PT檢測評估。血液透析可以消除達(dá)比加群的抗凝作用[16]。
4 維生素K依賴性凝血因子抑制劑
此種抗凝藥物的發(fā)現(xiàn)可追溯至20世紀(jì)30年代，當(dāng)時(shí)的科學(xué)家發(fā)現(xiàn)牛食用一種特殊的三葉草就會死于出血性疾病[17]。隨后，人們從中分離出了可抑制血液凝固的香豆素。如今，華法林已經(jīng)成為臨床上最常用的口服抗凝藥物，但其可能會增加顱內(nèi)出血（ICH)的發(fā)病率和死亡率。華法林能夠抑制肝臟中維生素K依賴性凝血因子，包括因子II、VII、IX、X以及蛋白C和蛋白S。華法林屬于一種4-羥基香豆素，可以抑制維生K環(huán)加氧還原酶，進(jìn)而抑制了上述凝血因子。此類藥物還包括醋硝香豆素、苯丙香豆素及茴茚二酮。它們的半衰期為18h至10d[18]。香豆素藥效水平可通過INR評估。
拮抗香豆素抗凝作用的策略依患者病情的緊急性而定。在非緊急情況下，可選擇皮下注射維生素K(1?2mg)，每12h 1次，拮抗香豆素抗凝作用。除在嚴(yán)重出血患者中外，沒有證據(jù)表明靜脈給藥更具優(yōu)越性。一般維生素K的拮抗作用在初次注射2h內(nèi)起效，并在12?16h內(nèi)達(dá)到拮抗效果[19]?？诜S生素K可在24h內(nèi)達(dá)到拮抗香豆素的作用。
在緊急情況下，使用新鮮冰凍血漿(FFP)或凝血酶原復(fù)合物(PCC)可以達(dá)到很好的快速拮抗作用。PCC中的凝血因子濃度比FFP高60倍，可以起到更持久的拮抗作用[20].PCC包含了失活的血源性因子II、VII、IX、X以及蛋白C和蛋白S，它們可以通過替代維生素K依賴性凝血因子,達(dá)到快速逆轉(zhuǎn)抗凝血藥物的作用。PCC的缺點(diǎn)在于其可導(dǎo)致高凝狀態(tài)，使患者處于動脈血栓或靜脈血栓的高危狀態(tài)。即使維生素K和FFP常規(guī)用于逆轉(zhuǎn)抗凝血，但二者均不能快速逆轉(zhuǎn)患者INR。因此，可以在適當(dāng)?shù)那闆r下選擇應(yīng)用PCC和rFVlla等其他替代產(chǎn)品。
如果患者需要緊急手術(shù)，可以使用rFVlla快速逆轉(zhuǎn)患者的抗凝狀態(tài)。rFVlla是一種維生素K依賴性糖蛋白，可通過激活外源性凝血途徑而達(dá)到止血作用。rFVlla可以快速起效，半衰期為2~3h[21]。顱內(nèi)出血患者使用rFVlla劑量的研究結(jié)果顯示，建議初始給藥劑量為80ug/kg[22]。使用rFVlla后，需聯(lián)合使用FFP或PCC以及維生素K，這一點(diǎn)十分重要。因?yàn)閞FVlla的拮抗作用不會持續(xù)太久，rFVlla不能替代被華法林抑制的凝血因子。目前還沒有研究明確rFVlla的給藥頻率。但需要注意的是rFVlla可能會導(dǎo)致急性血栓。Mayer等發(fā)現(xiàn)80pg/kg的rFVlla會使患者動脈血栓的發(fā)生率提高5%[22]。
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結(jié)論
病理性血栓導(dǎo)致的心血管、腦血管和外周血管疾病，是歐美國家的常見疾病?？鼓幬锖涂寡“逅幬锏某霈F(xiàn)改善了這些患者的預(yù)后[33]， 但使用這些藥物有許多風(fēng)險(xiǎn)，首要風(fēng)險(xiǎn)是出血風(fēng)險(xiǎn)[34]。當(dāng)患者出現(xiàn)出血或需要其他緊急的神經(jīng)外科治療時(shí)，通常需要快速糾正患者的抗凝或抗血小板狀態(tài)。
使用這些逆轉(zhuǎn)抗凝和抗血小板作用的藥物同樣具有風(fēng)險(xiǎn)，包括靜脈血栓、缺血性卒中和心肌梗死。對于長期接受阿司匹林聯(lián)合波立維治療的心腦血管支架患者，用藥方案更加復(fù)雜。神經(jīng)外科醫(yī)生必須慎重權(quán)衡拮抗患者抗凝和抗血小板狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)收益比。
關(guān)鍵點(diǎn)
· 評估成年神經(jīng)外科患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)需要關(guān)注患者的病史、PT、PTT和血小板計(jì)數(shù)
· 血小板計(jì)數(shù)檢測用于排除血小板減少癥的患者
· 凝血酶原時(shí)間（PT)可評估外源性和共同凝血途徑，并且常以INR形式表示
· 部分活化凝血時(shí)間（aPTT)可評估內(nèi)源性和共同凝血途徑
· 建議神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行PT和PTT檢測，評估凝血能力，但許多隨機(jī)對照研究證明PT和PTT檢測的指導(dǎo)意義不強(qiáng)，只能用作患者的基本評估手段
· 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)檢測系列并不經(jīng)常使用，但當(dāng)患者出現(xiàn)難以控制的凝血功能障礙時(shí)需要檢測。DIC系列包括 D-二聚體（增加）、纖維蛋白原水平（下降）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP,增加）、血小板計(jì)數(shù)減少
· 凝血篩査試驗(yàn)必須與患者臨床表現(xiàn)相結(jié)合，才有指導(dǎo)意義
