《Cancers (Basel)》 2022 年7月27日在線發(fā)表意大利、法國(guó)、希臘、瑞士的Giuseppe Lombardi , Pietro Luigi Poliani , Renzo Manara , 等撰寫(xiě)的《成人松果體區(qū)腫瘤的診斷和治療:EURACAN（歐洲罕見(jiàn)癌癥協(xié)作組）綜述Diagnosis and Treatment of Pineal Region Tumors in Adults: A EURACAN Overview》（doi: 10.3390/cancers14153646.）。
松果體區(qū)腫瘤是罕見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，占所有成人顱內(nèi)腫瘤病變的不到1%。這些病變是一組組織學(xué)上異質(zhì)性的腫瘤。在這些腫瘤中，松果體實(shí)質(zhì)腫瘤和生殖細(xì)胞腫瘤(GCT)是最常見(jiàn)的病變類型。根據(jù)WHO 2021年的新分類，松果體實(shí)質(zhì)腫瘤包括五種不同的組織類型:松果體細(xì)胞瘤(PC)、中分化的松果體實(shí)質(zhì)腫瘤(PPTID)、松果體區(qū)乳頭狀腫瘤(PTPR)、松果體母細(xì)胞瘤(PB)和松果體區(qū)促結(jié)締組織增生性粘液樣瘤(SMARCB11 -突變)[pineocytoma (PC), pineal parenchymal tumors of intermediate differentiation (PPTID), papillary tumor of the pineal region (PTPR), pinealoblastoma (PB), and desmoplasticmyxoid tumor of the pineal region, SMARCB11-mutant];GCT包括生殖細(xì)胞瘤、胚胎癌、卵黃囊瘤、絨毛膜癌、畸胎瘤和混合性GCT（GCTs include germinoma, embryonal carcinoma, yolk sac tumor, choriocarcinoma, teratoma, mixed GCTs）。神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估在松果體腫塊患者的診斷、手術(shù)計(jì)劃和隨訪中具有關(guān)鍵作用。手術(shù)可以作為治療的主要手段，從活檢到全切除，然而與阻塞性腦積水相關(guān)的松果體區(qū)腫瘤可以通過(guò)腦室內(nèi)分流術(shù)（ ventricular internal shunt）或內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostomy）進(jìn)行手術(shù)治療。放療仍然是大多數(shù)松果體區(qū)腫瘤的多學(xué)科治療方法的基本組成部分;然而，治療體積取決于組織學(xué)亞型、分級(jí)、疾病程度和聯(lián)合化療（treatment volumes depend on the histological subtypes, grading, extent of disease, and the combination with chemotherapy）。對(duì)于局限性生殖細(xì)胞瘤，目前的治療標(biāo)準(zhǔn)是化療，然后減少劑量的全腦室照射，再加上對(duì)原發(fā)腫瘤的強(qiáng)化治療（For localized germinoma, the current standard of care is chemotherapy followed by reduced-dose whole ventricular irradiation plus a boost to the primary tumor.）。對(duì)于松果體母細(xì)胞瘤患者，術(shù)后放療與較高的總體生存率相關(guān)（or pinealoblastoma patients, postoperative radiation has been associated with higher overall survival）。對(duì)于其他的松果體腫瘤，dui 放療的作用仍然缺乏研究，它通常只用于進(jìn)襲性(3級(jí))或復(fù)發(fā)性腫瘤[For the other pineal tumors, the role of radiotherapy remains poorly studied and it is usually reserved for aggressive (grade 3) or recurrent tumors.]。全身治療的使用主要取決于組織學(xué)和預(yù)后因素，如殘留病變和轉(zhuǎn)移(For the other pineal tumors, the role of radiotherapy remains poorly studied and it is usually reserved for aggressive (grade 3) or recurrent tumors.)。對(duì)于松果體母細(xì)胞瘤患者，化療方案基于各種烷基化或鉑基藥物，長(zhǎng)春新堿，依托泊苷，環(huán)磷酰胺，并將藥物與放療聯(lián)合使用（For pinealoblastoma patients, chemotherapy protocols are based on various alkylating or platinum-based agents, vincristine, etoposide, cyclophosphamide and are used in association with radiotherapy.）。關(guān)于GCT，它們的化學(xué)敏感性是眾所周知的，在照射前使用基于順鉑或卡鉑，可能包括依托泊苷，環(huán)磷酰胺，或異環(huán)磷酰胺（is based on cisplatin or carboplatin and may include etoposide, cyclophosphamide, or ifosfamide prior to irradiation）。含有鉑衍生物的類似方案也用于非生殖細(xì)胞瘤性GCT（生殖細(xì)胞腫瘤），結(jié)果非常令人鼓舞（Similar regimens containing platinum derivatives are also used for non-germinomatous GCTs with very encouraging results）。然而，由于對(duì)該疾病的各種分子亞型的生物學(xué)有了更深入的了解，基于靶向治療的新藥物有望在未來(lái)出現(xiàn)。代表EURACAN domain 10小組，我們回顧了松果體區(qū)腫瘤的組織病理學(xué)特征、神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估和治療方面最重要的最新進(jìn)展。簡(jiǎn)要松果體區(qū)腫瘤是罕見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤。近年來(lái)，人們對(duì)這些腫瘤的分子機(jī)制有了更深入的認(rèn)識(shí)，從而產(chǎn)生了新的分類和新的可能的全身治療方法。手術(shù)仍然是治療的主要手段，而放療和全身治療取決于組織學(xué)、分子和臨床特征。本文著重介紹了這些腫瘤的診斷和治療的最新進(jìn)展。1.引言EURACAN是歐洲所有罕見(jiàn)成人實(shí)體癌的參考網(wǎng)絡(luò)[the European Reference Network for all rare adult solid cancers](http://euracan。eu，于2022年7月26日訪問(wèn))。該網(wǎng)絡(luò)包括歐洲各地的醫(yī)療保健提供者和患者代表，旨在解決罕見(jiàn)的成人實(shí)體癌。在EURACAN網(wǎng)絡(luò)中，有一個(gè)高度專業(yè)化的醫(yī)生小組，專門(mén)治療“罕見(jiàn)的腦癌和脊髓癌”(稱為Domain 10)。代表EURACAN Domani 10小組，我們對(duì)區(qū)域性松果體腫瘤進(jìn)行了概述。松果體區(qū)是一個(gè)復(fù)合的解剖空間，包括松果體腺及其周圍的結(jié)構(gòu)，包括丘腦上班、四頭池和第三腦室的后壁[a composite anatomical space comprising the pineal gland and surrounding structures , including the epithalamus, quadrigeminal cistern, and posterior wall of the third ventricle]。松果體區(qū)腫瘤(PRT)很少見(jiàn)，占所有顱內(nèi)腫瘤病變的不到1%，是組組織學(xué)上不均質(zhì)的腫瘤，包括原發(fā)性松果體實(shí)質(zhì)腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤(GCT)和起源于鄰近結(jié)構(gòu)的腫瘤，如脈絡(luò)膜叢腫瘤、腦膜瘤和膠質(zhì)瘤[a composite anatomical space comprising the pineal gland and surrounding structures [1], including the epithalamus, quadrigeminal cistern, and posterior wall of the third ventricle]。淋巴瘤、不典型畸胎瘤橫紋肌樣瘤(atypical teratoid rhabdoid tumor，ATRT)和轉(zhuǎn)移瘤，雖然不常見(jiàn)，也可能發(fā)生在該區(qū)域(見(jiàn)圖1)。松果體實(shí)質(zhì)腫瘤和生殖細(xì)胞腫瘤共占所有松果體區(qū)腫瘤的70%以上。治療方法包括活檢和手術(shù)，放療和化療。然而，由于這些腫瘤的發(fā)病率低，組織學(xué)類型不同，以及文獻(xiàn)報(bào)道的研究較少，治療還不規(guī)范。松果體區(qū)腫瘤
生殖細(xì)胞腫瘤松果體實(shí)質(zhì)腫瘤其他罕見(jiàn)腫瘤松果體轉(zhuǎn)移瘤
-生殖細(xì)胞瘤-胚胎癌-卵黃囊瘤-絨毛膜癌、-畸胎瘤（成熟的和未成熟的）-混合性生殖細(xì)胞腫瘤-松果體細(xì)胞瘤-中分化的松果體實(shí)質(zhì)腫瘤-松果體區(qū)乳頭狀腫瘤(PTPR)-松果體母細(xì)胞瘤-松果體區(qū)促結(jié)締組織增生性粘液樣瘤(SMARCB11 -突變)-彌漫性膠質(zhì)瘤-局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤-膠質(zhì)神經(jīng)核和神經(jīng)腫瘤-胚胎性腫瘤-腦膜瘤-間葉非腦膜上皮性腫瘤-淋巴瘤
圖1根據(jù)WHO 2021分類的松果體區(qū)腫瘤概要。
代表EURACAN domain 10小組，我們回顧了松果體區(qū)腫瘤的組織病理學(xué)特征、神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估和治療方面最重要的最新進(jìn)展。2. 病理和分子特征大約30%的所有松果體區(qū)腫瘤來(lái)源于松果體實(shí)質(zhì)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的分類，松果體實(shí)質(zhì)腫瘤包括四種不同的組織類型，根據(jù)組織學(xué)特征和級(jí)別分層:松果體細(xì)胞瘤(PC;WHO1級(jí))，中分化的松果體實(shí)質(zhì)瘤(PPTID;WHO 2和3級(jí))，松果體區(qū)乳頭狀瘤(PTPR;WHO 2級(jí)和3級(jí))和松果體母細(xì)胞瘤(PB）;大多數(shù)松果體母細(xì)胞瘤(PB）發(fā)生在兒童中，而松果體細(xì)胞瘤(PC）和中分化的松果體實(shí)質(zhì)瘤(PPTID）在年輕人中更為常見(jiàn)。此外，WHO2021年中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤最新分類基于SMARCB11突變和缺乏惡性組織學(xué)標(biāo)記，確認(rèn)了一種新的實(shí)體，即松果體區(qū)促結(jié)締組織增生粘液樣瘤(the Desmoplastic Myxoid Tumor，DMT)(見(jiàn)表1)。表1松果體區(qū)腫瘤的組織學(xué)和分子特征。PC=成松果體細(xì)胞瘤;PTTID=中分化松果體實(shí)質(zhì)瘤;PB =松果體母細(xì)胞瘤;DMT=促結(jié)締組織增生性粘液樣腫瘤;PTPP=松果體區(qū)乳頭狀腫瘤，TBD:待定。
松果體細(xì)胞瘤（PC）約占所有原發(fā)性松果體實(shí)質(zhì)腫瘤的25%。PC通常是邊界清晰、生長(zhǎng)緩慢、預(yù)后良好的腫瘤，由膠質(zhì)神經(jīng)元間質(zhì)內(nèi)分化良好、類似成熟的松果體細(xì)胞的細(xì)胞組成，并形成膨大的小葉。腫瘤無(wú)浸潤(rùn)性，罕見(jiàn)有絲分裂象，無(wú)壞死，核不典型性極小?？赡艽嬖谏窠?jīng)元分化(神經(jīng)節(jié)細(xì)胞ganglion cells)的特征。一個(gè)明顯的特征是存在由腫瘤細(xì)胞圍繞中樞神經(jīng)核組成的胞漿細(xì)胞性菊形團(tuán)（A distinct feature is the presence of pinocytomatous rosettes composed of neoplastic cells surrounding a central neuropil core）。腫瘤細(xì)胞對(duì)突觸素和神經(jīng)細(xì)絲具有彌漫性免疫反應(yīng)。通過(guò)標(biāo)記為Ki-67/Mib1的腫瘤細(xì)胞的百分比測(cè)定的增殖率很低(平均為1 - 2%)。對(duì)PCs的分子研究很少，主要局限于涉及染色體X、5、8、11、14、19和22的細(xì)胞遺傳學(xué)改變。由于缺乏嚴(yán)格的組織病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，且存在從分化良好的PC（松果體細(xì)胞瘤）到高級(jí)別PBs（松果體母細(xì)胞瘤）的組織學(xué)特征，中分化松果體實(shí)質(zhì)瘤（PPTID）的診斷具有挑戰(zhàn)性。PPTID約占所有原發(fā)性松果體實(shí)質(zhì)腫瘤的40 - 45%。PPTID具有異質(zhì)性結(jié)構(gòu)，缺乏PBs中所見(jiàn)的原始小圓細(xì)胞外觀，根據(jù)分級(jí)，很少檢測(cè)到內(nèi)皮細(xì)胞增生或壞死。WHO 2級(jí)PPTID通常保持較高的神經(jīng)細(xì)絲表達(dá)，類似于PC，有絲分裂計(jì)數(shù)低(每10 HPF有絲分裂<5)，但Ki67/MIB-1標(biāo)記指數(shù)一般高于PC ，在6%到10%之間。WHO 3級(jí)PPTID具有彌漫性生長(zhǎng)模式，缺乏PC 樣區(qū)域，缺失或有非常有限的神經(jīng)細(xì)絲表達(dá)，并逐步獲得無(wú)分化表型。因此，有絲分裂數(shù)較高(每10個(gè)HPF有絲分裂>5)，Ki67/MIB-1標(biāo)記指數(shù)在10- 20%之間。內(nèi)皮細(xì)胞增殖和壞死灶也很常見(jiàn)。與PC 不同的是，PPTIDs，尤其是WHO 3級(jí)PPTIDs，顯示出分子改變率的增加。最近有報(bào)道在PPTID 3級(jí)中存在過(guò)表達(dá)的基因，如PRAME、CD24、POU4F2和HOXD13，這在與PPTID 2級(jí)的鑒別診斷中是一個(gè)潛在的有用的生物標(biāo)志物。此外，CD24和PRAME的高表達(dá)也可能具有預(yù)后價(jià)值，因?yàn)樗c生存期顯著縮短相關(guān)。在PPTID中，染色體4q和12q的增加以及22號(hào)染色體的缺失被報(bào)道為頻繁的染色體改變。最近在基因組和轉(zhuǎn)錄組分析方面的進(jìn)展使得對(duì)致癌驅(qū)動(dòng)因素的描述成為可能。KBTBD4框內(nèi)插入是PPTID中一個(gè)常見(jiàn)的分子改變。相比之下，DICER1和DROSHA突變僅限于PBs，可能有助于鑒別診斷。也有報(bào)道ATRX突變與蛋白質(zhì)損失。松果體母細(xì)胞瘤（PBs）約占所有松果體實(shí)質(zhì)腫瘤的30%，約占所有松果體區(qū)腫瘤的10%;它們主要發(fā)生在兒童或嬰兒。PBs是由分化較差和未成熟的細(xì)胞組成，表現(xiàn)出快速生長(zhǎng)和有軟腦膜播散傾向。組織學(xué)上，PBs顯示明顯的多細(xì)胞性，由小而圓的未成熟細(xì)胞組成，細(xì)胞核深染，常表現(xiàn)為間變性伴常見(jiàn)有絲分裂象、凋亡小體、核成型、壞死，Ki67/Mib1標(biāo)記指數(shù)高，從20 - 25%到高達(dá)50%或更多（PBs show marked hypercellularity composed of small round immature cells with hyperchromatic nuclei frequently showing anaplasia with frequent mitotic figures, apoptotic bodies, nuclear molding, necrosis, and a high Ki67/Mib1 labeling index ranging from 20–25% and up to 50% or more）。也可能在腫瘤中出現(xiàn)Homer–Wright菊形團(tuán)。大部分保留突觸素的表達(dá)，而神經(jīng)細(xì)絲通常缺失，GFAP可能部分陽(yáng)性。診斷具有挑戰(zhàn)性，特別是在小型活檢中，可能很難將PBs與發(fā)生在該區(qū)域的其他惡性腫瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)，包括GCT（生殖細(xì)胞腫瘤）、ATRT（不典型畸胎樣橫紋肌樣瘤）、高級(jí)別膠質(zhì)瘤和WHO3級(jí)PPTIDs（中分化松果體實(shí)質(zhì)瘤）。PBs中經(jīng)常出現(xiàn)UBEC2、SOX4、TERT、TEP1、PRAME、CD24、POU4F2和HOXD13等分子的高表達(dá)。CRX是一種在松果體和視網(wǎng)膜中表達(dá)的光感受器分化的主要轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，其表達(dá)水平有助于支持松果體譜系。DNA甲基化譜顯示了4個(gè)與臨床相關(guān)和生物學(xué)上不同的PB亞組，其診斷年齡、轉(zhuǎn)移傾向、分子改變和臨床結(jié)果不同。復(fù)發(fā)純合子缺失（Recurrent homozygous deletions）以及microRNA處理途徑基因(DICER1、DROSHA和DGCR8)的突變確定了microRNA處理改變組1和microRNA處理改變組2的PB亞型，這兩種亞型都經(jīng)常發(fā)生在年齡較大的兒童(3 - 18歲)中，預(yù)后中等至良好(5年OS在70 - 100%之間)。值得注意的是，在攜帶種系DICER1突變的DICER1易感性綜合征患者中，PB microRNA處理改變組是最常見(jiàn)的CNS惡性腫瘤。FOXR2過(guò)表達(dá)和MYC激活表征了更具進(jìn)襲性的MYC/FOXR2改變的PB亞組，主要發(fā)生在嬰幼兒。RB1基因功能的喪失是PB RB1改變亞群的特征，主要起源于預(yù)后不良、進(jìn)展迅速(5年OS小于30%)的嬰兒(中位年齡為1- 2歲)。也遇到細(xì)胞遺傳學(xué)改變，染色體1、6、7、12、17經(jīng)常增加，染色體8、14、16丟失。有趣的是，染色體16q丟失與MYC/ foxr2改變和RB1改變的PBs預(yù)后明顯較差相關(guān)。因此，甲基化分析揭示了不同PBs中與不同臨床特征和生存率相關(guān)的相當(dāng)大的分子異質(zhì)性。在這方面，分子分組對(duì)于指導(dǎo)未來(lái)臨床研究和個(gè)性化治療的患者分層至關(guān)重要。松果體區(qū)的DMT SMARCB11突變（促結(jié)締組織增生性黏液樣瘤 SMRCB1突變）是一種新發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)實(shí)體，主要影響年輕人，并表現(xiàn)出明顯的臨床和組織病理學(xué)特征。組織學(xué)上，DMT SMARCB11突變，是由松散的嗜堿性黏液基質(zhì)中的小到中型細(xì)胞和不規(guī)則形狀的細(xì)長(zhǎng)血管組成?？赡艽嬖诰衷钚遭}化，有絲分裂活性低，不存在腫瘤壞死。所有患者均表現(xiàn)出核SMARCB11/INI1蛋白表達(dá)缺失，對(duì)EMA和CD34有免疫反應(yīng)。在大多數(shù)患者中Ki67/MIB1增殖指數(shù)較低(中位數(shù)3%)。有趣的是，松果體區(qū)域的DMT SMARCB11突變，與ATRT-MYC共享密切的甲基化譜，ATRT- MYC是最近發(fā)現(xiàn)的一個(gè)攜帶SMARCB11缺失的ATRT甲基化分子亞群，具有相對(duì)良好的預(yù)后。松果體區(qū)乳頭狀瘤（PTPR）是一種罕見(jiàn)的WHO2級(jí)或3級(jí)松果體腫瘤，其特征具有形態(tài)學(xué)變化，上皮表現(xiàn)，占優(yōu)勢(shì)的乳頭狀結(jié)構(gòu)與室管膜瘤相像，并存在室管膜菊形團(tuán)（variable morphology, an epithelial appearance, a predominantly papillary architecture reminiscent of ependymomas, and the presence of ependymal rosettes）。盡管PTPR與松果體有解剖學(xué)上的聯(lián)系，但PTPR被認(rèn)為起源于松果體腺附近三腦室后部的顯示室管膜和神經(jīng)內(nèi)分泌分化的超微結(jié)構(gòu)特征特殊細(xì)胞（Despite its anatomical association with the pineal gland, a PTPR is believed to originate from specialized cells in the posterior third ventricle near the pineal gland that show ultrastructural features of ependymal and neuroendocrine differentiation）。PTPR通常表達(dá)細(xì)胞角蛋白(包括CK18)以及S100、Vimentin（波形蛋白）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，但不表達(dá)神經(jīng)細(xì)絲，而上皮膜抗原(EMA)和GFAP（神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白）的表達(dá)不一致。有絲分裂不常見(jiàn)，但常出現(xiàn)壞死。有絲分裂增加(每10高倍鏡視野[HPF]中有絲分裂計(jì)數(shù)≥3)和增殖活性(Ki67/MIB1指數(shù)≥10%)，以及松散的乳頭狀結(jié)構(gòu)，已被證明與較短的無(wú)進(jìn)展生存期相關(guān)。幾乎所有PTPR患者都表現(xiàn)出與pten基因突變和PI3K通路激活相關(guān)的染色體缺失。其他的改變是染色體3和22q的頻繁丟失，以及染色體8p, 8和12的增加。FOXJ1核表達(dá)常在正常室管膜細(xì)胞和室管膜腫瘤中表達(dá)，可與組織病理學(xué)類似物進(jìn)行鑒別，尤其是PPTID（中分化松果體實(shí)質(zhì)瘤）。最后，在松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤(GCT)占松果體腫瘤的50 - 60%。GCT在年輕人和兒童中更為常見(jiàn)，主要是男性患者。生殖細(xì)胞瘤是松果體腫瘤最常見(jiàn)的類型，但所有不同的組織類型都可能存在，包括絨毛膜癌、畸胎瘤、胚胎癌、卵黃囊瘤和混合生殖細(xì)胞瘤。其他腫瘤，包括擴(kuò)散到松果體腺的轉(zhuǎn)移性癌癥，則極為罕見(jiàn)。3.神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估在松果體腫塊患者的診斷、手術(shù)計(jì)劃和隨訪中，神經(jīng)影像學(xué)起著關(guān)鍵作用。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)都可以提供有關(guān)松果體腫瘤的位置、大小和形狀的有用信息。雖然MRI仍然是腫瘤表征的首選工具，但對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)快速惡化或頭痛逐漸惡化的患者，腦部CT通常是一線成像方法。CT足以發(fā)現(xiàn)松果體區(qū)腫瘤或腦積水，繼發(fā)于中腦頂蓋壓迫和導(dǎo)水管阻塞（CT is sufficient for detecting pineal region tumors or hydrocephalus, secondary to compression of the tectum of the midbrain and obstruction of the aqueduct）。此外，CT是評(píng)估鈣化和出血的首選。MRI最好地顯示病變強(qiáng)化模式，鞍上區(qū)伴發(fā)病變的存在，或存在軟腦膜的播散。此外，MRI能更好地區(qū)分腫瘤與其他良性松果體區(qū)腫塊，如松果體、表皮樣囊腫、皮樣囊腫或蛛網(wǎng)膜囊腫。一般來(lái)說(shuō)，神經(jīng)影像學(xué)文獻(xiàn)清楚地描述了大多數(shù)類型的松果體區(qū)腫瘤，描述了它們的主要形態(tài)和信號(hào)或密度特征(見(jiàn)下文)。但該區(qū)域細(xì)胞類型多、腦部結(jié)構(gòu)多樣，且不同腫瘤類型間神經(jīng)影像學(xué)特征普遍重疊，使得鑒別診斷具有一定的挑戰(zhàn)性。在大多數(shù)情況下，最終的診斷可能取決于臨床資料(年齡和性別)和影像學(xué)結(jié)果，但最終依賴于實(shí)驗(yàn)室血清或腦脊液腫瘤標(biāo)志物以及組織學(xué)和免疫組化檢查。盡管神經(jīng)影像學(xué)往往不能確定病變的性質(zhì)，但它對(duì)松果體腫塊病變的處理至關(guān)重要，可以區(qū)分良性病變與腫瘤，縮小松果體區(qū)腫瘤的鑒別診斷，確定與松果體區(qū)血管(如腦內(nèi)靜脈)和實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的關(guān)系，檢測(cè)軟腦膜播散或區(qū)域播散或合并存在的其他病變。此外，神經(jīng)影像學(xué)已成為術(shù)后病變隨訪必不可少的工具，通常根據(jù)組織學(xué)病變的明確特征安排隨訪。CT通常用于術(shù)后早期，以排除與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，并確定腦積水的嚴(yán)重程度。然而，隨后的神經(jīng)影像學(xué)，通常采用MRI對(duì)比增強(qiáng)對(duì)包括的整個(gè)神經(jīng)軸作評(píng)估。以下是對(duì)松果體區(qū)腫瘤腫塊的三種主要類型的神經(jīng)放射學(xué)描述:實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤和支持組織腫瘤(神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤)。轉(zhuǎn)移、血管和良性病變也有報(bào)道。3.1. 松果體實(shí)質(zhì)腫瘤?松果體細(xì)胞瘤通常表現(xiàn)為邊界清晰的腫瘤，最大尺寸小于3厘米。與相鄰大腦相比，病灶CT表現(xiàn)為等/高密度，T1表現(xiàn)為低/等信號(hào)，T2表現(xiàn)為等高信號(hào)。腫瘤傾向于實(shí)質(zhì)性，呈強(qiáng)列的均勻強(qiáng)化。可能存在囊性改變，在某些情況下，可能使其難以與松果體囊腫區(qū)分;結(jié)節(jié)狀或增厚壁增強(qiáng)有助于鑒別其腫瘤性質(zhì)?？赡馨l(fā)生病灶內(nèi)出血，而鈣化通常在周圍，區(qū)分松果體細(xì)胞瘤和松果體生殖細(xì)胞瘤，后者傾向于吞噬松果體鈣化。報(bào)告有松果體卒中。?松果體母細(xì)胞瘤通常表現(xiàn)為較大(大于3cm)、不規(guī)則、界限不清的分葉狀腫瘤，常侵襲鄰近大腦。在CT上，由于細(xì)胞密度高，與相鄰大腦相比出現(xiàn)高密度，由于其高度惡性，經(jīng)常出現(xiàn)壞死區(qū)和出血性改變。與松果體細(xì)胞瘤一樣，鈣化在周圍分散(“枯萎的鈣化[blasted calcifications]”)。可能發(fā)生囊性表現(xiàn)，但壁通常比松果體囊腫更厚和更不規(guī)則。在MRI上，松果體母細(xì)胞瘤表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度不均勻(T1為低至等信號(hào)，T2為等至高信號(hào))，彌散受限。除了膽堿升高和N -乙酰天冬氨酸降低外，MR波譜顯示谷氨酸和?；撬岱迓杂猩?約3.4 ppm)。對(duì)比增強(qiáng)清晰，15%的患者在診斷時(shí)出現(xiàn)CSF播散，在病程中高達(dá)45%。因此，在活檢診斷/影像學(xué)懷疑和隨訪期間，對(duì)整個(gè)神經(jīng)軸進(jìn)行篩查是必要的。梗阻性腦積水在發(fā)病時(shí)很常見(jiàn)。?中分化松果體實(shí)質(zhì)瘤范圍從邊界清晰、具有松果體細(xì)胞樣特征的松果體腫瘤到界限不清、生長(zhǎng)迅速和/或ADC值低的侵襲性腫塊。T2常表現(xiàn)為等高信號(hào)，可表現(xiàn)為囊性區(qū)域和不均勻強(qiáng)化。由于這些腫瘤可能沿腦脊液播散，因此需要對(duì)整個(gè)顱腦脊髓軸進(jìn)行增強(qiáng)MRI檢查。?松果體區(qū)乳頭狀腫瘤在MRI上表現(xiàn)為邊界清晰的T2高信號(hào)腫塊，并伴有不同的對(duì)比強(qiáng)化。病灶內(nèi)囊腫很常見(jiàn)，其蛋白含量可導(dǎo)致T1信號(hào)不均勻。由于可能發(fā)生局部腫瘤復(fù)發(fā)和軟腦膜腫瘤播散，建議對(duì)整個(gè)顱腦脊髓軸進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描。3.2. 生殖細(xì)胞腫瘤生殖細(xì)胞來(lái)源的腫瘤包括生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤，以及較少常見(jiàn)的胚胎癌、松果體卵黃囊腫瘤和絨毛膜癌。?在CT上，松果體生殖細(xì)胞瘤典型表現(xiàn)為與相鄰大腦相比均勻的高密度腫塊。20-52%的病例出現(xiàn)囊腫。內(nèi)部鈣化是常見(jiàn)的，通常代表正常的松果體鈣化被腫瘤吞噬。在MRI上，生殖細(xì)胞瘤通常T1和T2與灰質(zhì)等信號(hào)，DWI相對(duì)高信號(hào)，ADC值通常高于松果體母細(xì)胞瘤。對(duì)比強(qiáng)化是明亮的（ Contrast enhancement is vivid）。在發(fā)病時(shí)很常見(jiàn)沿第三腦室播散的播散性病變和室管膜下腫瘤(13%)。?畸胎瘤通常表現(xiàn)為大的、多腔的、分葉狀的病變（ large, multiloculated, lobulated lesions），包括囊腫和實(shí)質(zhì)性成分，以及病變內(nèi)的脂肪區(qū)、鈣化和液體病變。在CT上，大多數(shù)畸胎瘤至少表現(xiàn)為一些高度低密度或高密度成分(分別為脂肪和鈣化)。在MRI上，畸胎瘤可能表現(xiàn)為由于脂肪和富含蛋白質(zhì)/脂質(zhì)的液體而產(chǎn)生的T1 -高信號(hào)成分，以及由于鈣化和血液產(chǎn)物而產(chǎn)生的T1 -低信號(hào)成分。由于組織成分的變化非常大，T2加權(quán)成像也趨于不均勻，腫瘤內(nèi)成分呈低信號(hào)或高信號(hào)。注入對(duì)比劑后，實(shí)質(zhì)性組分呈現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化。未成熟畸胎瘤較均勻，浸潤(rùn)邊緣不規(guī)則，囊腫和鈣化較少，因此更難與其他松果體腫瘤鑒別。繼發(fā)性體部惡性腫瘤并不罕見(jiàn);因此，建議對(duì)繼發(fā)性惡性腫瘤和生長(zhǎng)中的畸胎瘤綜合征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。成熟畸胎瘤邊界清晰，常伴有脂肪成分，有助于縮窄鑒別范圍。?松果體卵黃囊腫瘤是罕見(jiàn)的，似乎與其他生殖細(xì)胞腫瘤無(wú)法區(qū)別。這些病變通常較大，不規(guī)則，常浸潤(rùn)?quán)徑Y(jié)構(gòu);它們呈現(xiàn)不同的密度和鈣化。MRI上，病變T1呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)。對(duì)比增強(qiáng)強(qiáng)烈且均勻。?胚胎癌通常有大腫塊，與T2上的灰質(zhì)相比，T1呈等低信號(hào)，T2呈等高信號(hào)。它們的邊緣分葉且不規(guī)則;腫瘤邊緣水腫提示鄰近結(jié)構(gòu)受到侵襲。囊性區(qū)域很常見(jiàn);實(shí)質(zhì)性部分顯示鮮明的對(duì)比強(qiáng)化（the solid portions show vivid contrast enhancement）。?松果體絨毛膜癌是大的、富血管性病變，有出血傾向(其轉(zhuǎn)移灶也是如此)。腫塊通常呈卵圓形，邊界較清楚，但可觀察到不規(guī)則浸潤(rùn)邊緣。與皮層相比，大多數(shù)病變?cè)赥1時(shí)呈等低信號(hào)，在T2時(shí)呈明顯的異質(zhì)性。對(duì)比強(qiáng)化通常是明顯的但不均勻的。微囊腫和大囊腫或壞死區(qū)和輕中度瘤周水腫是常見(jiàn)的。出血導(dǎo)致信號(hào)不均勻，T2*和SWI上呈開(kāi)花狀（blooming ），T1呈高信號(hào)灶。CT顯示腫瘤呈不均質(zhì)低密度;鈣化不常見(jiàn)。?最常見(jiàn)的松果體實(shí)質(zhì)腫瘤和生殖細(xì)胞腫瘤的放射影像學(xué)特征和生存結(jié)局見(jiàn)表2。表2最常見(jiàn)的松果體實(shí)質(zhì)腫瘤和生殖細(xì)胞腫瘤的放射學(xué)特征和生存結(jié)局總結(jié)。
3.3. 松果體區(qū)其他腫瘤松果體區(qū)腦部結(jié)構(gòu)的多樣性導(dǎo)致了大量可能的腫瘤類型(如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、黑色素瘤、室管膜瘤等)。此外，松果體區(qū)也可能有轉(zhuǎn)移瘤。?松果體腦膜瘤是邊界清楚的腫塊，大多起源于鄰近的天幕、脈絡(luò)膜背側(cè)或大腦中帆（mostly arising from the contiguous tentorium, the tela choroidea, or the velum interpositum）。在CT上，與灰質(zhì)相比，病變通常呈等信號(hào)或高信號(hào);15-20%的患者可檢出鈣化。MRI信號(hào)是多變的。腫塊顯示強(qiáng)烈均勻的對(duì)比強(qiáng)化，典型累及鄰近的硬腦膜結(jié)構(gòu)(硬腦膜尾征)。?原發(fā)性松果體黑色素瘤是非常罕見(jiàn)的，可以表現(xiàn)為黑色素或無(wú)黑色素的MRI模式。前者更為常見(jiàn)，由于黑色素的存在，腫塊在T1表現(xiàn)為高信號(hào)，在T2表現(xiàn)為低信號(hào)或等信號(hào)。無(wú)黑色素的MRI表現(xiàn)較少，病變T1為低信號(hào)或等信號(hào)，T2為高信號(hào)(不到10%的細(xì)胞含有黑色素)。典型表現(xiàn)為對(duì)比強(qiáng)化。?室管膜瘤表現(xiàn)為異質(zhì)性，T1通常為低信號(hào)至等信號(hào)，T2通常為等信號(hào)至高信號(hào)。囊腫、鈣化和出血是常見(jiàn)的。可能存在對(duì)比強(qiáng)化;彌散限制是不均勻的，但由于相對(duì)較低的細(xì)胞密度，ADC主要是高的。?松果體膠質(zhì)瘤包括毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、IDH突變星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和脈絡(luò)膜叢乳頭狀瘤，盡管分化良好的星形細(xì)胞瘤是最常見(jiàn)的。除了來(lái)自松果體的腫瘤外，松果體區(qū)的膠質(zhì)瘤還包括頂葉膠質(zhì)瘤、丘腦膠質(zhì)瘤和胼胝體壓部（splenial）膠質(zhì)瘤。因此，基于腫瘤的分級(jí)和解剖學(xué)起源，影像學(xué)特征是相當(dāng)不同的。均有不同的病灶內(nèi)壞死、鈣化、囊腫和出血表現(xiàn);對(duì)比強(qiáng)化也是多變的。?有任何惡性腫瘤病史的患者應(yīng)考慮松果體轉(zhuǎn)移瘤。盡管肺癌是最常見(jiàn)的，但幾乎所有惡性腫瘤的松果體轉(zhuǎn)移都有報(bào)道。在神經(jīng)影像學(xué)上，轉(zhuǎn)移灶常呈灰質(zhì)等密度/等信號(hào)。病變邊緣可能界限清晰，也可能浸潤(rùn)?quán)徑M織。鮮明的對(duì)比強(qiáng)化是規(guī)則;可能出現(xiàn)壞死和囊腫。在三分之二的患者中觀察到軟腦膜播散;因此，需要對(duì)整個(gè)顱腦脊髓軸進(jìn)行增強(qiáng)MRI檢查。3.4. 非腫瘤性和良性松果體區(qū)病變?cè)谶@個(gè)復(fù)雜的區(qū)域可以觀察到幾種情況。?松果體囊腫在普通人群中非常常見(jiàn)(在尸檢系列中高達(dá)40%)，幾乎總是無(wú)癥狀。在MRI上，良性松果體囊腫通常呈橢圓形、薄壁、單室或多室，或充滿蛋白質(zhì)或出血性液體，通常DWI不受限制。MRI顯示，與灰質(zhì)相比，囊腫T1呈低信號(hào)至等信號(hào)，T2和FLAIR呈等信號(hào)至高信號(hào)。常見(jiàn)的特征是鈣化的薄邊緣（ a thin rim of calcification ）(25%的患者)，最重要的是，壁增強(qiáng)薄邊緣光滑(即非結(jié)節(jié)狀)，通常<2mm厚。由于釓劑滲入囊腫液，延遲成像可觀察到內(nèi)部強(qiáng)化。沒(méi)有對(duì)相鄰結(jié)構(gòu)的侵襲，和最小或無(wú)腫塊占位效應(yīng)。中腦導(dǎo)水管仍然暢通。?中帆囊腫（Cysts of the velum interpositum ）是一種常見(jiàn)的解剖變異，伴隨正常中帆池(cistern of the velum interpositum)的擴(kuò)張(直徑>1厘米)。囊腫通常呈三角形，指向前方，典型地沿其側(cè)壁與腦內(nèi)靜脈合并。CT和MRI顯示囊腫內(nèi)容物具有腦脊液的特征。 ?蛛網(wǎng)膜囊腫表現(xiàn)為明顯的軸外液體聚集，在包括DWI在內(nèi)的所有MRI序列中，其信號(hào)與腦脊液相似。沒(méi)有對(duì)比后強(qiáng)化。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水時(shí)，應(yīng)將松果體區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫與腦室憩室（ventricular diverticula）區(qū)分開(kāi)來(lái)，因?yàn)楹笳咄ǔｋS著腦室分流而消失。?表皮樣囊腫為非腫瘤性病變，CT上多表現(xiàn)為低密度;可觀察到局灶性鈣化。MRI上，這些腫塊在T1和T2通常表現(xiàn)為CSF樣信號(hào)，但在DWI表現(xiàn)為亮信號(hào)。典型的對(duì)比強(qiáng)化是不存在的，盡管可以觀察到微弱的，非常遲的周圍強(qiáng)化。?皮樣囊腫通常是邊界清楚的圓形中線腫塊，通常在CT上表現(xiàn)為明顯的低密度，T1上表現(xiàn)為高信號(hào)，而由于囊腫內(nèi)的脂肪含量，在脂肪飽和T1上表現(xiàn)為低信號(hào)。壁內(nèi)可能存在鈣化。通常情況下，皮樣囊腫在注射對(duì)比劑后不強(qiáng)化，盡管可以觀察到薄的外周邊緣。囊腫破裂可釋放脂滴進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，有助于區(qū)分脂肪瘤和成熟畸胎瘤。?松果體脂肪瘤由于脂肪密度很低，用CT很容易識(shí)別?？赡艽嬖阝}化。在MRI上，界限清晰的病變呈均勻的T1高信號(hào)和脂肪抑制成像低信號(hào)。典型的對(duì)比強(qiáng)化缺失有助于區(qū)分脂肪瘤和成熟畸胎瘤。?大腦大（Galen）靜脈動(dòng)脈瘤洋畸形(Vein of Galen aneurysm malformation)是由于先天性動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致大腦大靜脈的胚胎前體異常擴(kuò)張。通常在新生兒或胎兒影像學(xué)中觀察到。這種情況很容易通過(guò)磁共振血管造影和由于血流的流空信號(hào)識(shí)別。?海綿狀血管瘤是罕見(jiàn)的，但通常它們的MRI特征允許在大多數(shù)患者中迅速得到診斷。在T2圖像上，它們通常呈“爆米花樣（pop-corn like）”表現(xiàn)，周圍環(huán)繞著低信號(hào)的含鐵血黃素環(huán)。MRI信號(hào)強(qiáng)度取決于近期是否有出血或血栓形成。4. 手術(shù)的作用先進(jìn)的顯微外科技術(shù)(內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航、電生理監(jiān)測(cè))與麻醉和復(fù)蘇管理的顯著改進(jìn)相結(jié)合，促進(jìn)對(duì)松果體區(qū)（PRTs）的手術(shù)管理。除了生殖細(xì)胞瘤和淋巴瘤，最大限度的顯微外科切除仍然是PRT的金標(biāo)準(zhǔn)。4.1. 腦積水的管理超過(guò)一半的PRT患者在診斷時(shí)伴有梗阻性腦積水。在這種情況下，應(yīng)及時(shí)討論腦積水的處理，并可采用腦室內(nèi)分流術(shù)或內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)(ETV)。后者更為可取，因?yàn)槌司徑饽X積水外，當(dāng)腫瘤在第三腦室后部隆起時(shí)（the tumor bulges in the posterior part of the third ventricle），它提供了進(jìn)行活檢的機(jī)會(huì)，其敏感性大于90%，主要是由于富血管性腫瘤的腦室出血的顯著并發(fā)癥的發(fā)生率低于3%。典型的腦室內(nèi)分流(腦室-腹腔分流或腦室-心房分流)也有腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)收集腦脊液樣本用于PRT標(biāo)志物分析和腫瘤細(xì)胞篩選。在隨訪過(guò)程中，大約15%接受ETV治療的患者可能因?yàn)榈谌X室孔功能障礙而需要進(jìn)行腦室內(nèi)分流（approximately 15% of patients who have been treated with ETV may require an internal ventricular shunt because of third ventricle stoma dysfunction）。4.2. 活檢在多學(xué)科治療討論之前，組織采樣是最重要的。在大多數(shù)出現(xiàn)腦積水的患者中，在第三腦室造瘺術(shù)中進(jìn)行活檢是可能的，特別是在第三腦室腔內(nèi)向前延伸的大腫瘤(圖2A)。在其他患者中，通常在神經(jīng)導(dǎo)航下進(jìn)行立體定向活檢，在87.97%的患者中提供組織學(xué)診斷(圖2B- D)。PRT中活檢的缺點(diǎn)仍然是在包含不同腫瘤分型的混合腫瘤中獲得非代表性樣本的風(fēng)險(xiǎn)。盡管接近靜脈復(fù)合解剖結(jié)構(gòu)(大腦大靜脈及其支流)，PRT活檢的發(fā)病率和死亡率仍然與其他腦部位相似(死亡率0.2%，短暫病態(tài)發(fā)生率8.4%，最終病態(tài)發(fā)生率低于1.2%)。
圖2松果體區(qū)腫瘤的外科入路:內(nèi)鏡下經(jīng)腦室第三腦室造瘺及腦脊液取樣活檢(A)，半球頂葉間入路(B)，枕下幕下入路(C)，小腦上幕下入路(D)。4.3. 手術(shù)切除當(dāng)血液和/或腦脊液標(biāo)志物呈陰性時(shí)，手術(shù)切除PRT仍是標(biāo)準(zhǔn)方法，應(yīng)在神經(jīng)腫瘤學(xué)家、放射治療專家和神經(jīng)外科醫(yī)生參與的多學(xué)科會(huì)議中進(jìn)行討論。由于PRT的深度和關(guān)鍵的靜脈關(guān)系，應(yīng)該在對(duì)這些腫瘤有豐富經(jīng)驗(yàn)的三級(jí)中心進(jìn)行手術(shù)管理。在大量患者中，手術(shù)死亡率低于3%，但并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)20%，特別是在眼球運(yùn)動(dòng)異常和視野異常的患者中。具體手術(shù)方式的選擇取決于腫瘤與大腦大（Galen）靜脈復(fù)合體的關(guān)系和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于向上延伸并使下方靜脈復(fù)合體移位的腫瘤，首選采用枕下幕后入路(圖2C)。在沒(méi)有卵圓孔開(kāi)放的情況下，患者通常取坐位，否則為四分之三俯臥位(Park Bench)。對(duì)于右利手患者，開(kāi)顱術(shù)應(yīng)暴露右側(cè)的側(cè)矢狀竇和上矢狀竇。然后輕輕解剖和回縮枕葉，暴露鐮幕硬腦膜角和直竇。然后將天幕硬腦膜平行于直竇切開(kāi)1厘米，直到到達(dá)松果體區(qū)厚的蛛網(wǎng)膜層。在切除和減積腫瘤時(shí)，應(yīng)注意保存大腦大靜脈復(fù)合體的所有靜脈支流。腫瘤與小腦上側(cè)和頂板分離，直到進(jìn)入第三腦室腔?？赡軙?huì)碰到外側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)并保存下來(lái)。由于枕葉回縮，這種方法存在視野功能障礙的顯著風(fēng)險(xiǎn)，通常是短暫的，但不幸的是有時(shí)是永久性的。幕下小腦上入路(圖2D)為到達(dá)松果體區(qū)提供了一條直接的途徑，特別是對(duì)于發(fā)生于靜脈復(fù)合體下方的腫瘤。為了達(dá)到最佳的暴露效果，應(yīng)盡可能將患者置于坐姿，讓小腦隨著重力自然向下移動(dòng)。有時(shí)需要犧牲一到兩條連接小腦上表面和天幕之間的橋靜脈。入路可在旁正中軸上輕微側(cè)向化，以避免損傷中線橋靜脈。這種方法提供了一條直達(dá)松果體區(qū)大腦大靜脈復(fù)合體下的路徑。主要的潛在并發(fā)癥是由于靜脈梗死或收縮時(shí)挫傷造成的小的腦損傷，以及頂板功能障礙(動(dòng)眼功能障礙)和顱腔積氣。根據(jù)腫瘤向外側(cè)或第三腦室的擴(kuò)展情況，也可采用其他入路。明顯的外側(cè)延伸可通過(guò)經(jīng)皮質(zhì)經(jīng)頂骨入路處理，但視野并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高。第三腦室的較前的延伸可以通過(guò)經(jīng)腦室入路(經(jīng)椎間孔，穹窿間…)進(jìn)入，有顯著的記憶障礙風(fēng)險(xiǎn)。在最近的一項(xiàng)回顧性研究中，Shepard等人分析了68例接受松果體區(qū)腫瘤手術(shù)的患者的手術(shù)和腫瘤預(yù)后。術(shù)中平均年齡30.9±15.3歲，83.8%的患者出現(xiàn)術(shù)前腦積水，術(shù)前中位Karnofsky 一般表現(xiàn)狀態(tài) (KPS)為90分。生殖細(xì)胞腫瘤占20.6%，松果體實(shí)質(zhì)腫瘤占30.9%。膠質(zhì)細(xì)胞瘤占病變的32.4%。在本研究中，52.9%的患者實(shí)現(xiàn)了大體全切除(GTR)，低級(jí)別腫瘤的切除術(shù)率提高。不良事件方面，45.6%的患者在術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生了一次或多次不良事件;其中，最常見(jiàn)的不良事件是新發(fā)或惡化的腦積水(14.7%)和術(shù)后局灶運(yùn)動(dòng)障礙(10.3%)。30天死亡率為5.9%，主要是由于腫瘤內(nèi)出血(4例中有3例)。大體全切除、低級(jí)別腫瘤和一般表現(xiàn)狀態(tài)的改善與總體生存率的提高相關(guān)。由于患者數(shù)量較少，未對(duì)組織病理學(xué)對(duì)總體生存率的影響進(jìn)行分析。4.4. 松果體囊腫的特異性治療松果體囊腫是常見(jiàn)的良性松果體膨脹性囊腫，在高達(dá)5%的腦部成像中可發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)小于10mm且無(wú)癥狀，但很少會(huì)擴(kuò)大并引起導(dǎo)水管狹窄并繼發(fā)腦積水。也可表現(xiàn)為頭痛、頂板壓迫引起的眼球運(yùn)動(dòng)障礙或小腦癥狀。良性松果體囊腫通常表現(xiàn)為T(mén)1低信號(hào)、T2高信號(hào)囊性病變，薄壁微強(qiáng)化。較厚的壁和/或相關(guān)實(shí)性成分應(yīng)被認(rèn)為是腫瘤，并作為囊性松果體區(qū)腫瘤處理。無(wú)癥狀的良性松果體囊腫應(yīng)每年隨訪，以確保無(wú)進(jìn)展。對(duì)有癥狀患者的處理仍有爭(zhēng)議。在良性松果體囊腫導(dǎo)致癥狀性腦積水的患者中，一種常用的選擇是內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)，同時(shí)可以對(duì)囊腫壁進(jìn)行活檢，并在第三腦室腔內(nèi)開(kāi)窗。對(duì)于沒(méi)有腦積水(動(dòng)眼體征或小腦體征)的有癥狀患者，也可建議直接行顯微外科入路。4.放療的作用放射治療仍然是顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤多學(xué)科治療方法的重要組成部分。近幾十年來(lái)，放射治療技術(shù)取得了重大進(jìn)展，使治療更加精確和有效。目前先進(jìn)的外照射技術(shù)包括圖像引導(dǎo)放射治療(IGRT)、調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)、立體定向放射外科(SRS)和容積調(diào)強(qiáng)拉弧治療(VMAT)。與三維適形放療技術(shù)相比，現(xiàn)代技術(shù)提供了高度適形劑量分布，改善了靶體覆蓋率和對(duì)正常組織的保留，有可能降低長(zhǎng)期后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是神經(jīng)認(rèn)知功能障礙。此外，人們對(duì)質(zhì)子粒子治療越來(lái)越感興趣;對(duì)于較大的顱內(nèi)病變，它比光子的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)為周圍正常組織提供了更有利的劑量分布。治療體積包括顱腦脊髓照射、全腦照射、全腦室照射或局灶放療。這些體積取決于組織學(xué)亞型、分級(jí)、疾病程度和聯(lián)合化療。目前不同腫瘤類型的放療指征如表3所示。對(duì)于生殖細(xì)胞瘤患者，36 Gy的顱腦脊髓照射后，原發(fā)腫瘤的照射劑量增加到50-54 Gy，每次劑量為1.8 Gy，一直被認(rèn)為是20世紀(jì)90年代之前的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，據(jù)報(bào)道，5年無(wú)事件生存率超過(guò)90%。鑒于局部生殖細(xì)胞瘤的預(yù)后總體良好，以及對(duì)放療的長(zhǎng)期毒性(包括第二惡性腫瘤、卒中和神經(jīng)認(rèn)知能力下降)的擔(dān)憂，臨床治療已轉(zhuǎn)向放化療，其中包括較低的輻射劑量和較小的靶體積。對(duì)于局限性生殖細(xì)胞瘤，目前的治療標(biāo)準(zhǔn)是化療后減少劑量的全腦室照射，劑量為24Gy，加上對(duì)原發(fā)腫瘤增加16Gy(1.8Gy/次)，對(duì)化療后完全緩解的患者照射較低劑量的18Gy和12Gy，這是兒童腫瘤小組所推薦的。表3放射治療松果體區(qū)的腫瘤。
同樣，雙病灶（bifocal）生殖細(xì)胞瘤也可以通過(guò)全腦室照射和初級(jí)推量治療（primary boost）。目前推薦使用全腦室照射，因?yàn)槭褂檬芾垡胺暖煏?huì)導(dǎo)致腦室過(guò)度復(fù)發(fā)。當(dāng)放射治療作為單一方法使用時(shí)，治療范圍包括劑量為24 Gy的全腦室放射治療和劑量為40-45 Gy的腫瘤強(qiáng)化治療(每次分割1.8 Gy)。對(duì)于播散性疾病的患者，治療需要30.4-36 Gy的顱腦脊髓照射，18-20個(gè)每日分割，對(duì)原發(fā)和轉(zhuǎn)移部位以1.8 Gy /分割的劑量增加40-45 Gy ;然而，在接受聯(lián)合放化療的患者中，可以減少顱腦脊髓劑量和腫瘤推量劑量。非生殖細(xì)胞腫瘤組包括胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤(卵黃囊瘤)、絨毛膜癌、未成熟畸胎瘤、惡性轉(zhuǎn)化畸胎瘤和混合性瘤。與純生殖細(xì)胞瘤相比，這些腫瘤放射敏感性較低，單獨(dú)放療后預(yù)后較差(5年生存率為20% -45%)。因此，目標(biāo)是在放療前獲得完全緩解。經(jīng)過(guò)4-6個(gè)周期的鉑基化療后，顱腦脊髓照射(30-36 Gy)加上腫瘤推量(50.4-54 Gy)是北美的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，而根據(jù)SIOP-CNS-GCT-96試驗(yàn)，在歐洲，更為常用局部腫瘤的聚焦放療和轉(zhuǎn)移性疾病的顱腦脊髓照射。放射治療對(duì)松果體腫瘤作用的大部分證據(jù)來(lái)自回顧性研究和小的病例系列，這使得定義標(biāo)準(zhǔn)治療具有挑戰(zhàn)性。松果體母細(xì)胞瘤在兒童患者中比在成人患者中更常見(jiàn)。在兒童人群中，術(shù)后放療與較高的總體生存率相關(guān);相比之下，在放療對(duì)成人松果體母細(xì)胞瘤的影響方面缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。在1975 - 2016年監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果(SEER)數(shù)據(jù)庫(kù)收集的213例成年松果母細(xì)胞瘤患者中，術(shù)后放療(風(fēng)險(xiǎn)比0.43,p<0.05)和術(shù)后聯(lián)合放化療(危險(xiǎn)比0.38,p <0.05)是影響生存的獨(dú)立預(yù)后因素。在對(duì)109項(xiàng)研究的綜合綜述中，Tate等發(fā)現(xiàn)，在平均31±1.9個(gè)月(范圍1-159個(gè)月)的隨訪中，總體生存率為54%。補(bǔ)充輔助放療與完全切除后生存率的提高無(wú)關(guān)，盡管放療后的次全切除可提高生存率;次全切除后2年生存率為53%，次全切除后輔助放療后2年生存率為64% (p <0.05)。雖然對(duì)放療的療效仍有爭(zhēng)議，但目前建議在最大限度手術(shù)切除后，結(jié)合鉑基全身化療，輔助顱腦-脊髓照射(24-38 Gy)整個(gè)軸和(45-54 Gy)照射腫瘤，劑量為1.8-2.0 Gy。對(duì)于其他松果體腫瘤，包括中分化松果體實(shí)質(zhì)瘤、松果體區(qū)乳頭狀瘤和促結(jié)締組織增生性粘液樣腫瘤，SMARCB11突變，臨床行為和組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，術(shù)后輔助治療的作用尚不明確。目前，放療的適應(yīng)證主要基于小型回顧性研究，通常只適用于進(jìn)襲性(3級(jí))或復(fù)發(fā)性腫瘤，而對(duì)較少進(jìn)襲性行為的腫瘤，如1-2級(jí)腫瘤，則需要觀察。松果體實(shí)質(zhì)瘤屬于中分化，根據(jù)WHO《中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》為2級(jí)或3級(jí)，是一種罕見(jiàn)的源于松果體實(shí)質(zhì)的腫瘤，多發(fā)于進(jìn)襲性有限的成人，介于松果體細(xì)胞瘤和松果體母細(xì)胞瘤之間(WHO 2021)。盡管許多中心推薦輔助放療，但仍不明確這些腫瘤的最佳治療方法。在一項(xiàng)涉及127名患者的29項(xiàng)研究的個(gè)體患者分析中，Mallick等人報(bào)道了接受顱腦脊髓放療或局部放療的46例患者的生存率高于未接受放療的患者(252個(gè)月vs 168個(gè)月;P = 0.009)，不同的輻射方法無(wú)差異。雖然由于缺乏證據(jù)，仍不清楚這些腫瘤的處理，但輔助放療通常被推薦給所有接受部分或次全切除的中分化松果體實(shí)質(zhì)瘤患者。使用現(xiàn)代適形技術(shù)的局部輻射劑量應(yīng)為50.4-54 Gy，以限制與長(zhǎng)期治療相關(guān)的毒性。3級(jí)腫瘤通常推薦顱腦脊髓照射。至于其他松果體腫瘤，對(duì)松果體區(qū)乳頭狀瘤的治療尚不明確，也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的指南。在最近77篇文章中對(duì)177例松果體區(qū)乳頭狀瘤患者的回顧中，Yamaki等人觀察到3年生存率為83.5%，中位數(shù)29個(gè)月后復(fù)發(fā)率為56.8%。手術(shù)切除與生存率相關(guān)，盡管切除的程度不影響預(yù)后。輔助治療，包括放療(44%)、化療(10.3%)和放射外科(10.8%)，并不能提高生存率。經(jīng)過(guò)多因素分析，腫瘤大小和手術(shù)治療與生存率相關(guān)。在可行的情況下，建議完全手術(shù)治療松果體細(xì)胞瘤，不需要進(jìn)一步輔助治療。Clark等人在一篇涉及64篇文章和166例患者的文獻(xiàn)綜述中發(fā)現(xiàn)，單純次全切除與次全切除加放療，在無(wú)進(jìn)展生存期方面沒(méi)有顯著差異。5年生存率約86%，伴有局部復(fù)發(fā)，甚至罕見(jiàn)報(bào)道出現(xiàn)腦脊液轉(zhuǎn)移。一些研究對(duì)松果體區(qū)復(fù)發(fā)腫瘤的第二療程放療進(jìn)行了評(píng)估，盡管其療效和毒性風(fēng)險(xiǎn)方面的作用仍存在爭(zhēng)議。6. 全身系統(tǒng)治療的作用化療主要用于松果體腫瘤的一線治療，取決于組織學(xué)和預(yù)后因素，如殘留病變和轉(zhuǎn)移。在這一段中，我們將專門(mén)回顧松果體母細(xì)胞瘤和生殖細(xì)胞腫瘤的化療方法(見(jiàn)表4)。對(duì)于其他適應(yīng)證，化療方案與其他定位的建議相類似。表4臨床試驗(yàn)總結(jié)。
6.1. 松果體母細(xì)胞瘤成人松果體母細(xì)胞瘤的化療方案主要來(lái)源于兒童臨床試驗(yàn)。對(duì)于非轉(zhuǎn)移性患者，各種化療方案與放療聯(lián)合使用，5年P(guān)FS率為60-70%。不建議單獨(dú)使用化療，且預(yù)后極差。化療方案是基于各種烷基化或鉑劑、長(zhǎng)春新堿(VCR)、依托泊苷和阿糖胞苷的組合[based on various alkylating or platinum agents, vincristine (VCR), etoposide, and cytarabine combinations.]。在CCG-921試驗(yàn)中，在顱腦脊髓照射后使用隨機(jī)化療，無(wú)論是強(qiáng)的松、洛莫司汀(CCNU)和VCR，還是“一天八藥（“eight-drugs-in-one-day”）”(甲潑尼松龍、VCR、CCNU、甲基芐肼、羥基脲、順鉑、阿糖胞苷和環(huán)磷酰胺[methylprednisolone, VCR, CCNU, procarbazine, hydroxyurea, cisplatin, cytarabine, and cyclophosphamide])，3年OS率為73%。在SIOP PNET 3研究中，VCR、VP16和卡鉑或環(huán)磷酰胺加照射交替治療的5年OS發(fā)生率為71%。在HIT91試驗(yàn)中，在研究結(jié)束時(shí)，接受夾心化療或輔助放療的3歲以上兒童中，有5 / 6存活且無(wú)病，中位生存期為8.8年。HIT2000試評(píng)估了基于洛莫司汀、順鉑和VCR的輔助化療后的放療，患者的5年OS率為64%。最后，在COG 99701研究中，評(píng)估在放療后輔助環(huán)磷酰胺和VCR +/?順鉑方案中同時(shí)使用VCR和卡鉑的5年OS率達(dá)到81%。與此同時(shí)，高劑量骨髓清除性化療(HDC)和自體造血干細(xì)胞拯救(ASCR)的前期方案已經(jīng)開(kāi)發(fā)出來(lái)，其控制率很有趣。2003年，Gururangan和他的同事報(bào)道了采用由環(huán)己亞硝脲（melphalan）和環(huán)磷酰胺或二甲環(huán)酸丁酯（busulfan）組成的HDC加上ASCR方案后4年的OS率為71%。2009年，Chintagumpala和他的同事報(bào)道了在采用由順鉑、VCR和環(huán)磷酰胺組成的HDC方案后，5年OS率為67%。最后，SJMB03試驗(yàn)評(píng)估了一種風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)的放療方案，然后是HDC，包括順鉑、VCR和環(huán)磷酰胺，然后是ASCR。本研究報(bào)告中危組5年OS率為100%，高危組(轉(zhuǎn)移和/或大塊殘留病變)為60%。復(fù)發(fā)時(shí)，HDC加上ASCR可能是一種有趣的策略。還提出了一種HDC方案，包括手術(shù)減積后和再照射前的卡鉑、依托泊苷和噻替派。6.2. 生殖細(xì)胞腫瘤像它的系統(tǒng)對(duì)應(yīng)物一樣，松果體GCT（生殖細(xì)胞腫瘤）的化學(xué)敏感性是眾所周知的。常規(guī)方案以順鉑或卡鉑為基礎(chǔ)，可能包括依托泊苷、環(huán)磷酰胺或異環(huán)磷酰胺（based on cisplatin or carboplatin and may include etoposide, cyclophosphamide, or ifosfamide）。純生殖細(xì)胞瘤是非常敏感的腫瘤，預(yù)后良好。局限性純生殖細(xì)胞瘤的治療由含鉑的化療加上放療組成。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的患者中，單純的生殖細(xì)胞瘤可以通過(guò)顱腦脊髓放療治愈，而不需要額外的化療。在SIOP CNS GCT 96研究中，65例生殖細(xì)胞瘤患者在放療前接受卡鉑和VP16交替治療，異環(huán)磷酰胺和VP16交替治療(“PE/IE”方案)。該方案的5年P(guān)FS率為88%，5年OS率為96%。2021年，Bartels和同事報(bào)告了一項(xiàng)COG研究的結(jié)果，評(píng)估了在化療后完全緩解的情況下，減少放療方案前卡鉑和VP16聯(lián)合使用的結(jié)果。雖然該試驗(yàn)未能證明這種方法的非劣效性，但它與一個(gè)有趣的化療應(yīng)答率相關(guān)。最后，SIOP CNS GCT II期試驗(yàn)評(píng)估了“PE/IE”組合治療非轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞瘤，隨后根據(jù)反應(yīng)質(zhì)量進(jìn)行適當(dāng)照射。這一非常有希望的試驗(yàn)現(xiàn)已停止納入，結(jié)果正在等待中。含有鉑衍生物的方案也是全身治療非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤(GCT)的平臺(tái)。ACNS0122和ACNS1123方案評(píng)估了卡鉑和依托泊苷與異環(huán)磷酰胺和依托泊苷交替使用的方案，結(jié)果非常令人鼓舞，顯示5年P(guān)FS率為84%，5年OS率為93%。SIOP CNS GCT 96試驗(yàn)納入149例非胚芽瘤性腫瘤患者，患者均接受順鉑、依托泊苷和異環(huán)磷酰胺化療(PEI)后放療。該方案與局限性和轉(zhuǎn)移性患者的5年OS率分別為82%和75%相關(guān)。最后，SIO CNS GCT II期研究根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估了兩種化療方案，包括PEI HDC合并ASCR。研究結(jié)果仍在等待中，但該方案可能成為非生殖細(xì)胞瘤性GCT患者的新的一線治療方法。復(fù)發(fā)時(shí)，GCT仍對(duì)化療敏感?？梢蕴岢龌卩缣媾桑═hiotepa）或基于美法侖（melphalan）的HDC方案，然后再進(jìn)行ASCR。對(duì)于非生殖細(xì)胞瘤性GCT，由吉西他濱、紫杉醇和奧沙利鉑（gemcitabine, paclitaxel, and oxaliplatin）組成的GEMPOX方案在3例患者中與有趣的反應(yīng)相關(guān)。7. 系統(tǒng)療法的未來(lái)盡管目前關(guān)于松果體母細(xì)胞瘤或中分化松果體實(shí)質(zhì)瘤的治療的臨床研究很少，但人們對(duì)該疾病的各種分子亞型的生物學(xué)認(rèn)識(shí)正在增加。對(duì)這些腫瘤特征突變的深入研究有望推動(dòng)靶向治療的發(fā)展。與此同時(shí)，正在兒科環(huán)境中研究化療方案的優(yōu)化，并可能帶來(lái)結(jié)局和副作用的改善。
