吳茱萸湯、溫經(jīng)湯
《傷寒論》中涉及吳茱萸的方證，吳茱萸湯和當歸四逆加吳茱萸生姜湯。前面提到，吳茱萸、生姜都屬于辛溫化飲降逆的作用，用于太陰病寒飲證。
吳茱萸湯
243．食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。吳茱萸湯。
食谷欲嘔，是胃的癥狀，欲嘔不見得嘔出來，欲嘔還是胃氣上逆，上逆的原因是胃有寒飲，胃氣上逆而欲嘔。屬陽明也，不是指陽明病，而是以陽明代指胃腸，實際上屬于太陰病，用吳茱萸湯辛溫化飲、補虛。
得湯反劇者，屬上焦也。服吳茱萸湯后癥狀不解，反而加重，說明不是吳茱萸湯證，屬于上焦。屬上焦也，這一句話應該是后人加入的，因為仲景不用三焦辨證。在后世三焦辨證來看，脾胃屬中焦，前面第159條赤石脂禹余糧湯條文有“理中者，理中焦，此利在下焦”；第230條小柴胡湯方證的“上焦得通，津液得下”。都有可能是后人加入的。
胡希恕先生解釋屬上焦，指的是半表半里少陽證的小柴胡湯方證。也有類似于食谷欲嘔的喜嘔癥狀，但多有口苦、咽干、目眩等機體上半部郁熱癥狀。相對于中焦脾胃，也可以看做是上焦。
230．陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。
吳茱萸湯存在欲嘔，小柴胡湯方證存在喜嘔，需要鑒別。前者屬于太陰病的胃虛寒而有水飲，吐、利，舌淡胖苔膩，脈弱或脈弦。小柴胡湯屬于半表半里陽證少陽病，雖有血弱氣盡的虛象，需用參、姜、草、棗補益，但以胸脅苦滿等半表半里的特點，伴有心煩、口苦等半表半里熱證。
需要注意，條文簡練，并非食谷欲嘔就是吳茱萸湯方證，食谷欲嘔常見于里證，但半表半里和表證也可見到，臨床還需細辨六經(jīng)和方證。如表證的太陽病有嘔逆，半表半里的小柴胡湯方證也可出現(xiàn)。即使是里證的時候，還需要鑒別是陽明病還是太陰病的食谷欲嘔。
3．太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。
12．太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。
96．傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或欬者，小柴胡湯主之。
309．少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。
陰證，因為津虛、陽虛，機體功能沉衰不足，吐、利、手足逆冷是常見癥狀。少陰病病位在表，本身不出現(xiàn)里證的吐、利，若出現(xiàn)吐、利，則為少陰太陰合病或已傳入太陰，已經(jīng)不是單純的少陰病了。
煩躁是亢奮的表現(xiàn)，陰證是機能沉衰不足的，當精神狀態(tài)差的但欲寐，但反而出現(xiàn)了精神亢奮的煩躁欲死，物極必反，不是什么好事情。病機是陰寒內盛，逼迫陽氣外越所致，類似于干姜附子湯的煩躁病機。為何煩躁欲死？陰證的基礎上，寒飲上逆下迫所致，用吳茱萸湯溫中補虛化飲治療。
61．下之后，復發(fā)汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。
378．干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。
吳茱萸一升，湯洗七遍 人參三兩 大棗十二枚，擘 生姜六兩，切
右四味，以水七升，煮二升，去滓，溫服七合，日三服。
干嘔、吐涎沫，反應了胃虛、寒飲的病機，需要用到生姜溫胃化飲。頭痛六經(jīng)皆可見，本條的頭痛不是表證，也不是里熱，而是寒性水飲上逆所致。用吳茱萸湯溫中補虛、化飲降逆。
吳茱萸湯方解：吳茱萸病機是太陰病寒飲，寒飲上沖下迫則食谷欲嘔、吐利、干嘔、吐涎沫、頭痛等。本身為陰證，則有手足逆冷。若陰寒內盛，可出現(xiàn)煩躁欲死。病痰飲者當以溫藥和之，治療用人參、大棗補虛，生姜六兩、吳茱萸一升辛溫化飲、降逆止嘔。
243．食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。吳茱萸湯。
309．少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。
378．干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。
在甘草干姜湯方證，講過生姜、干姜的作用，都具有溫中化飲的作用。生姜側重于解表、化痰飲、和胃止嘔，干姜側重于溫陽、化水飲。吳茱萸湯方證屬于太陰病，胃虛且有寒象水飲，以嘔、吐、利、頭痛為主癥，故用生姜，治以吳茱萸湯溫中補虛、化飲、降逆止嘔。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：吳茱萸，味辛，溫。主溫中、下氣、止痛，咳逆，寒熱，除濕，血痹，逐風邪，開湊理。
吳茱萸辛溫，溫中化飲降逆，故能主溫中，下氣，咳逆，除濕，和吳茱萸的溫中化飲降逆作用密不可分。
附：溫經(jīng)湯
問曰：婦人年五十，所病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以溫經(jīng)湯主之。
溫經(jīng)湯方
吳茱萸三兩 當歸二兩 芎?二兩 芍藥二兩 人參二兩 桂枝二兩 阿膠二兩 生姜二兩 牡丹皮二兩，去心 甘草二兩 半夏半斤 麥門冬一升，去心
上十二味，以水一斗，煮取三升，分溫三服。亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。
溫經(jīng)湯中有吳茱萸、生姜、人參，再加大棗即吳茱萸湯方證。且溫經(jīng)湯的溫陽藥物是吳茱萸、桂枝，吳茱萸劑量大于桂枝，故本方證歸屬于吳茱萸溫陽類方。
溫經(jīng)湯主癥是婦人年五十，天癸絕，更年期。但下利數(shù)十日不止，以方測證來看當為下血數(shù)十日不止，并非腸道下利。
晝?yōu)殛?，夜屬陰，暮即發(fā)熱，屬于陰分，少腹里急、腹?jié)M，病位在少腹。在講陽明蓄血的時候提過，瘀血證（蓄血證）常見于女性、月經(jīng)異常、情志異常、以少腹部位癥狀為主要特征。所以考慮存在瘀血不去。后面解釋為曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。并不是根據(jù)唇口干燥看出的，而是根據(jù)女性、下血不止、暮即發(fā)熱、少腹里急、腹?jié)M，辨認出病機是瘀血在少腹不去。
至于手掌煩熱，唇口干燥，看似有熱，實際上病機是血虛不足、瘀血化熱所致的虛熱、上熱，往往飲水不多、或喜熱飲，舌淡或暗或有瘀斑，苔潤而不燥，脈細弱或沉澀。養(yǎng)血活血祛瘀，稍佐清熱的芍藥、丹皮、麥冬即可。
溫經(jīng)湯方
吳茱萸三兩 當歸二兩 芎?二兩 芍藥二兩 人參二兩 桂枝二兩 阿膠二兩 生姜二兩 牡丹皮二兩，去心 甘草二兩 半夏半斤 麥門冬一升，去心
方解：
病機屬太陰病，用吳茱萸、桂枝、甘草，辛甘化陽、溫中。
太陰病血虛宮寒，津血不足，且有瘀血在少腹，養(yǎng)血活血祛瘀，用當歸、川芎、芍藥、阿膠、麥門冬，有當歸芍藥散的一半，養(yǎng)津血兼以活血祛瘀。津血同源，養(yǎng)津液就是養(yǎng)血，用麥冬養(yǎng)血養(yǎng)津。如芍藥是養(yǎng)津液的代表藥，如芍藥甘草湯，但養(yǎng)血的四物湯中也用芍藥。
本證當有寒飲，故用吳茱萸、生姜、人參，有吳茱萸湯方義，更加半夏，辛溫化飲降逆。本方有半夏、生姜，即小半夏湯，推測本方證可伴見有胃腸虛寒水飲的相關癥狀，如惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。
人參、生姜、甘草，仲景常用的參姜草棗，來益氣養(yǎng)津，本方無大棗。
麥冬、半夏、人參、甘草，有麥門冬湯含義，照顧到氣陰兩傷的胃失和降。
丹皮、麥冬，清虛熱。同當歸、芍藥、川芎、阿膠配伍，起到養(yǎng)津血、清虛熱、活血祛瘀。
綜上可見，溫經(jīng)湯具有益氣溫陽、養(yǎng)血活血、清虛熱、祛瘀止痛、化飲降逆、和胃止嘔等作用。臨床上屬于太陰病，氣血不足、血虛宮寒、瘀血內停，伴見寒飲內停、虛熱，以月經(jīng)異常、少腹癥狀（少腹里急、少腹寒）為主癥，辨證屬于血虛宮寒伴有血瘀者，皆可應用。若水飲不重，陽虛明顯，多用干姜代生姜。甚則加入附子。瘀血重加入桃仁。虛熱不明顯，減丹皮、麥冬劑量。
本方是婦科重要方證，臨床應用廣泛，因為本方含有吳茱萸方證，所以溫經(jīng)湯方證的患者，其實頭痛的癥狀也比較多，大家可以觀察一下，溫經(jīng)湯證的頭痛，一方面有血虛不足的因素，一方面和寒飲上迫有關。
方后注的這句話需要重視，“亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。”不僅僅是瘀血，婦人少腹寒，月經(jīng)不調，皆有本方證的可能。但需注意，男性亦有本方證的可能，因為中醫(yī)是辨證論治的，并不過多關注性別。
黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風濕病內分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學士學位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學術經(jīng)驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；
師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；
師從全國名中醫(yī)龐國明教授；
師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負責人林佳明副主任醫(yī)師。
2021年加入首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學習至今。擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風病及并發(fā)癥、類風濕性關節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。崇尚仲景醫(yī)學，六經(jīng)八綱辨證，運用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時方結合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。
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