麻黃湯和桂枝湯是太陽病的基本方證。太陽病分為傷寒和中風(fēng)，也就是麻黃湯證和桂枝湯證。
桂枝湯證的常見特點就是發(fā)熱、惡風(fēng)、有汗出、脈浮緩。
麻黃湯證的常見特點是發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊。
太陽病麻黃湯、桂枝湯鑒別
| 傷寒 | 發(fā)熱 | 惡寒 | 身疼痛 | 不汗出 | 脈浮緊 | 麻黃湯 |
| 中風(fēng) | 發(fā)熱 | 惡風(fēng) | --- | 汗出 | 脈浮緩 | 桂枝湯 |
上述癥狀特點，也可以說是診斷要點。其中麻黃湯、桂枝湯最大的鑒別點在于有無汗出，有汗是桂枝湯、無汗是麻黃湯。因為無汗，津液相對充足，所以身疼痛、脈浮緊，因為有汗，津液有所丟失，所以脈浮緩或浮弱，身疼痛癥狀不明顯，在桂枝湯條文中只有一個頭痛的描述，并無其他身疼痛的癥狀。
95．太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。
可以把每一個條文當(dāng)做張仲景的一個醫(yī)案。太陽病主要分為兩大類型，麻黃湯證和桂枝湯證，有汗用桂枝湯類方，無汗用麻黃湯類方。第95條，張仲景說這是一個太陽病，具體癥狀為發(fā)熱、汗出，所以我們就直接確定了這是桂枝湯方證。至于后面的“此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出”都是病機(jī)解釋，并不重要。第53條說“榮行脈中，衛(wèi)行脈外”，榮弱衛(wèi)強(qiáng)，榮衛(wèi)不和，用桂枝湯微微發(fā)汗，使榮衛(wèi)和則愈。
榮衛(wèi)不和是一種理論解釋，我們可以不用管，因為經(jīng)方更多的時候呢，是觀其脈癥，隨證治之。還是通過具體的四診癥狀來判斷出六經(jīng)和方證。有是證用是方。
42．太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。
《傷寒論》里邊有表證，也有外證的描述，也有內(nèi)、外的說法。我們拓展一下關(guān)于表證和外證。
論中對于表證的描述，具體有：表證仍在、病在表、表未解也、欲攻其表、表里俱虛、陽氣怫郁在表、汗出表和故也、表解而不了了者、須表里實、表虛里實、表里俱熱、其表不解、無表證者、仍在表也、無表里證、表證仍在、當(dāng)先解表、解表宜桂枝湯、傷寒表不解、不可攻表、急當(dāng)救表、救表宜桂枝湯、表熱里寒、乃攻其表、攻表宜桂枝湯、無表證、表里不解者、有表里證、表解者乃可攻之、表解里未和也、
論中對于外證的描述，具體有：外證未解、欲解外者、浮為在外、當(dāng)須解外則愈、當(dāng)消息和解其外、此外欲解、其外不解者、當(dāng)先解其外、外解已、外證未解、欲解外者、以內(nèi)外俱虛故也、內(nèi)寒外熱、里寒外熱、外證未除、其人外氣怫郁、外已解也、外不解、先宜服小柴胡湯以解外、外證未去者、不得復(fù)有外證、此為半在里半在外也。
太陽病的病位在表，屬于表證。第42條、44條都有外證未解。我們會發(fā)現(xiàn)在《傷寒論》里邊，病位分為表、里、半表半里。所以我們說表證、里證、半表半里證。這里的外證其實就是表證的意思。表和里對應(yīng)，內(nèi)和外對應(yīng)。表和外是一個意思，里和內(nèi)是一個意思，所以在第148條有“半在里半在外”的說法，就是半在里半在表，所以半表半里出自第148條。
有表證（外證）就需要解表，解表就是汗法。所以第42條說，太陽病，外證未解，治法是當(dāng)以汗解。而太陽病里面，發(fā)汗解表的方主要分為麻黃湯和桂枝湯兩大類型，具體如何辨是麻黃湯證還是桂枝湯證？就需要牢牢掌握二者的鑒別點，就是無汗麻黃湯、有汗桂枝湯。第42條雖然沒有提有無汗出，但是提到了“脈浮弱者”。無汗的時候津液相對充足，正氣充足，正邪交爭有力，所以惡寒、身疼痛、脈浮緊。有汗的時候津液相對不足，所以脈浮緩或浮弱。通過這里的脈浮弱，我們能夠反推出來其實是有汗的，脈浮弱是因為汗出導(dǎo)致津液有所丟失，所以本條是桂枝湯方證而不是麻黃湯方證。用桂枝湯微微發(fā)汗而不傷人體的津液。
44．太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。
第44條也是一樣的，太陽病，外證未解，也就是表證存在，有表就需要解表。下法是針對里證的，所以外證未解不能下之，下之為逆。仍然需要解表，也就是解外。太陽病的解表，無非是麻黃或者桂枝類方。需要通過有汗無汗或者脈浮緊脈浮弱判斷。根據(jù)仲景說宜桂枝湯來推測，可能同時伴有汗出或脈浮弱?？梢院偷?2條結(jié)合起來看。李士懋教授認(rèn)為假如44條脈不弱，而是脈浮緊，麻黃湯照樣可以給服。
45．太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。
太陽病病位在表，應(yīng)該發(fā)汗，但是發(fā)汗之后不解。自仲景起才有半表半里的病位概念。在仲景之前，古人認(rèn)為病位只有表里，在表的話發(fā)汗就能解決問題。通過“先發(fā)汗不解”，所以古人認(rèn)為病位不在表，不在表就在里，所以給予里證的治法就是下法。這就是“先發(fā)汗不解，而復(fù)下之”的邏輯。
六經(jīng)來自于八綱。辨六經(jīng)的本質(zhì)是辨病位的表、里、半表半里，辨病性的陰陽，具體為寒熱、虛實。通過四診達(dá)到辨六經(jīng)，舌脈也是為辨六經(jīng)服務(wù)的。脈診如何確定六經(jīng)呢？重點有三句話，大家牢牢記住。脈浮沉定表里，脈遲數(shù)定寒熱，脈沉取有力無力辨虛實。本條的脈浮，說明病位在表，是表證。表證不能給予下法。所以本條說“浮為在外，而反下之，故令不愈”。怎么辦呢？既然脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈。也就是給予解表的汗法即可。下一步，繼續(xù)辨方證，是麻黃湯還是桂枝湯方證？因為先發(fā)過汗，然后又復(fù)下之，損傷了津液正氣，是相對虛損的狀態(tài)，所以不用麻黃湯而用桂枝湯。
57．傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。
一般表證的時候，通過發(fā)汗都能解決問題，部分情況下，發(fā)汗后表證也緩解了，過了半天，復(fù)煩。這里是脈浮數(shù)，沒有提脈浮緊還是脈浮緩，也沒有提此時有汗還是無汗，確定不了是麻黃湯還是桂枝湯。最起碼沒有明顯的麻黃湯證。那就根據(jù)下面的一條原則：已發(fā)汗后，不用麻黃。因為發(fā)汗后津液已傷。不論是經(jīng)方的重陽，還是溫病的重陰，關(guān)注的都是津液。但這句話也不是絕對的。經(jīng)常有人問我。服完麻黃湯后，一定不能繼續(xù)用麻黃湯嗎？要看情況，比如服麻黃湯后，也出汗了，癥狀緩解了，但麻黃湯證依然存在的時候，仍然需要繼續(xù)給予麻黃湯，因為我們是辨證論治的，有是證用是方。但麻黃湯的劑量需要減量，同時一定注意見汗止后服、不能過汗大汗。
234．陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
276．太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
這兩條一個冠名陽明病，一個冠名太陰病，我們還要把它當(dāng)做一個具體的病例。第234條的癥狀是脈遲、汗出多、微惡寒。單純看這三個癥狀，可以見于太陰病。太陰病里虛寒的時候，也就是陽虛，可以表現(xiàn)為脈遲，因為遲數(shù)定寒熱，脈數(shù)為熱，脈遲為寒。同時陽虛不能固攝津液，表現(xiàn)為體表自汗。陽虛的時候自然就會有惡寒的表現(xiàn)，汗出之后會更加明顯。所以脈遲、汗出多、微惡寒，可以見于太陰病。
但是本條冠名的是陽明病?？赡苁沁@個患者有一些陽明病的表現(xiàn)，陽明病是里實熱證，脈沉數(shù)有力才對，陽明病熱盛，可以逼迫津液外泄表現(xiàn)為汗出多、微惡寒，比如第169條“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”。但根據(jù)本條的脈遲，就知道這不是一個真正的陽明病。仲景認(rèn)為這是一個表未解，也就是表證。但是上述三個癥狀對表證的診斷依據(jù)不足，應(yīng)該還存在其他癥狀表現(xiàn)才能確定。關(guān)鍵看下面，仲景認(rèn)為這是表未解。那有表就解表，解表就是發(fā)汗。本條有汗出，同時脈遲，說明津液虛損不足，那就是桂枝湯證，所以仲景給予桂枝湯。可見仲景的臨床思路很清晰，先辨認(rèn)出這是表證，表證的治法是固定且唯一的，就是發(fā)汗，然后再辨是麻黃湯證還是桂枝湯證。
276條冠名太陰病，只有一個脈浮的癥狀，給予的治療是可發(fā)汗、宜桂枝湯，說明仲景認(rèn)為本條是表證，且津液不足，因此推測來看，應(yīng)該存在汗出或脈浮緩或脈浮弱的情況。而本條冠名為太陰病，說明可能存在太陰病的下利的情況。也就是太陰病基礎(chǔ)上，表證未解，因津液不足，所以用桂枝湯。符合桂枝湯的方證特點。
大家注意，在《傷寒論》中，表里合病，常見太陽陽明合病和太陽太陰合病。其中太陽陽明合病的治療有兩種情況，第一種是先解表，表解之后再治里，先表后里；第2種是表里雙解；而太陽太陰合病在上述2種治療策略基礎(chǔ)上，還有第3種特殊情況，那就是里證急迫明顯的時候，可以先里后表。
無論是陽明病還是太陰病，只要有表，那就可以先表后里或表里雙解。第234、276條其實講述的主要還是治療策略問題，先解表，表解再治里。麻黃湯和桂枝湯鑒別的關(guān)鍵點在于無汗、有汗，本質(zhì)上也是津液虛不虛的問題。234條的脈遲、276條的太陰病，說明津液不足，所以解表用桂枝湯。
桂枝湯證的診斷要點就是桂枝湯證的常見癥狀表現(xiàn)，需要和麻黃湯證對應(yīng)來看，本節(jié)課開篇的表（太陽病麻黃湯、桂枝湯鑒別）的癥狀，需要大家牢記。另外根據(jù)病機(jī)來診斷，只要是太陽病+津液不足，就是桂枝湯證。需要注意，津液不足常常表現(xiàn)為汗出，所以前面講太陽病+汗出=桂枝湯。當(dāng)然津液不足也可以表現(xiàn)為脈浮緩、浮弱?；蛘弑旧斫蛞翰蛔悖ㄌ幉。┗A(chǔ)上的太陽病。都是桂枝湯證。
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