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　　2016年7月4日，廣安門醫(yī)院健康大課堂如期舉行，本節(jié)課由脾胃病科專家李游副主任醫(yī)師、梁芳副主任護(hù)師（護(hù)士長）、白宇寧副主任醫(yī)師、劉慧敏主治醫(yī)師、倪元媛主治醫(yī)師、馬繼征主治醫(yī)師等圍繞胃食管反流?。ǚ戳餍允彻苎祝┑闹形麽t(yī)發(fā)病機(jī)制、診療用藥、飲食調(diào)護(hù)等內(nèi)容開展講座，并與患者現(xiàn)場互動，進(jìn)行相關(guān)答疑、咨詢。

為了惠及更多人群，本次廣安門醫(yī)院脾胃病科聯(lián)合講座采用網(wǎng)上圖、文、音頻同步直播方式

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脾胃病科主治醫(yī)師劉慧敏主持

脾胃病科副主任醫(yī)師李游主講

《胃食管反流病的分級管理策略》

脾胃病科副主任醫(yī)師李游主講

《胃食管反流病的分級管理策略》

胃食管反流病的分級管理策略

什么是胃食管反流病？

胃食管反流病是由胃內(nèi)容物反流引起的一系列不適癥狀或并發(fā)癥的一種狀態(tài)。（2013美國胃腸病學(xué)會對GERD的定義)

不適癥狀：當(dāng)胃食管反流的相關(guān)癥狀影響到人們的生活質(zhì)量時則稱為不適癥狀

并發(fā)癥：此指由于反流造成了食管的損害

胃食管反流病的不適癥狀和并發(fā)癥

食管癥狀：典型癥狀：燒心、反流不典型癥狀：反流性胸痛

食管外癥狀：已證實(shí)與胃食管反流相關(guān)的可能與胃食管反流相關(guān)的

并發(fā)癥（食管損害）：食管炎、食管狹窄 Barrett食管

食管癥狀解讀

燒心和反流是GERD的典型癥狀

反流：是胃內(nèi)容物反流入口中或下咽部的感覺

燒心：是胸骨后區(qū)燒灼樣感覺

反流性胸痛：胃食管反流引起與缺血性心臟病疼痛類似的胸痛發(fā)作, 可不伴有燒心和反流

食管癥狀鑒別

燒心：胃食管反流、消化性潰瘍、功能性燒心、嗜酸性細(xì)胞性食管炎、少數(shù)食管癌或胃癌等反流：胃食管反流、幽門梗阻或腸梗阻、賁門失弛緩癥、少數(shù)食管癌或胃癌等

胸痛：心源性胸痛——心絞痛、心梗等

非心源性源性胸痛——食管源性胸痛、反流性胸痛、食管運(yùn)動異常性胸痛、

胸壁源性胸痛：肋軟骨炎、胸膜炎、縱隔源性胸痛。

胸痛患者需先排除心臟的因素才進(jìn)行反流的評估

【食管外癥狀分類】

已證實(shí)相關(guān)：反流性咳嗽綜合征、反流性喉炎綜合征、反流性哮喘綜合征、反流性牙侵蝕癥。

可能相關(guān)：咽炎、鼻竇炎、特發(fā)性肺纖維化、復(fù)發(fā)性中耳炎。

其他可能相關(guān)：部分上腹痛、部分睡眠障礙。

【并發(fā)癥（食管損傷）內(nèi)鏡下分類】

反流性食管炎（RE）、反流性狹窄、Barrett食管（BE）

胃食管反流病的分級管理

就是根據(jù)患者癥狀、胃鏡診斷、病理結(jié)果等進(jìn)行綜合分析后，對該病進(jìn)行分級，從而有針對性地治療和管理，提高治愈率，提高生活質(zhì)量，有效預(yù)防嚴(yán)重疾病的發(fā)生。

胃食管反流病的危險因素

伴有食管裂孔疝；≥ 50歲；男性；肥胖；具有家族史( 一級親屬中≥ 1 例患BE 或相關(guān)腺癌)；≥以上三項(xiàng)，則危險。

中醫(yī)治療前的思辨

正確認(rèn)識GERD的食管癥狀：辨燒心的寒熱虛實(shí)；辨反流的臟腑失調(diào)；辨胸痛的氣血經(jīng)絡(luò)。

全面分析GERD的伴隨癥狀：噎膈感、腹脹、噯氣、早飽等。

或以食管外癥狀為主進(jìn)行辨識

充分搜集四診信息并應(yīng)用于辨證：年齡、性別；煙酒嗜好、飲食習(xí)慣、服藥情況；神色形態(tài)、氣味音聲、舌象脈象

西醫(yī)檢查的中醫(yī)分析應(yīng)用：內(nèi)鏡檢查、反流測定、食管測壓。

診治胃食管反流病需考慮的其他因素：體質(zhì)特點(diǎn)、工作性質(zhì)；地域、節(jié)氣、家庭成員等。

對GERD如何辨證一：臟腑關(guān)系

辨脾胃關(guān)系：脾升胃降、脾濕胃燥

辨肝胃關(guān)系：肝升胃降、肝易犯胃

辨肝脾關(guān)系：肝喜疏泄、肝易乘脾

辨肺胃關(guān)系：肺主宣肅、胃主和降

辨胃腸關(guān)系：胃腸一體、通降為順

辨膽胃關(guān)系：膽胃易熱、木易克土

對GERD如何辨證二：寒熱虛實(shí)

辨寒熱錯雜

辨真寒假熱

辨陰虛津虧

辨氣血不足

辨有無積滯

對GERD如何辨證三：病理產(chǎn)物

辨水飲

辨痰濕

辨氣滯

辨血瘀

GERD的常見辨證分型

肝胃不和型：四逆散、香蘇飲等

痰氣交阻型：半夏厚樸湯、啟膈散

寒熱錯雜型：半夏瀉心湯、左金丸

脾胃虛寒型：理中丸、香砂六君子丸

胃陰不足型：沙參麥冬湯、益胃湯

治療GERD的常用方劑

旋復(fù)代赭湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯

小陷胸湯、小柴胡湯、大柴胡湯

黃連溫膽湯、飽和丸、甘露消毒丹

柴胡疏肝散、逍遙散、百合烏藥湯

介紹治療GERD的重點(diǎn)方劑

【啟膈散（程鐘鈴方）】

組成：丹參、砂仁、郁金、荷葉、北沙參、茯苓、川貝

作用：理氣活血、化痰潤燥

治療：痰氣交阻證

【參赭培氣湯（張錫純方）】

組成：人參、代赭石、半夏、天冬、知母、肉蓯蓉、當(dāng)歸、柿蒂霜

作用：益氣養(yǎng)血、降逆和胃

治療：氣虛津虧、胃氣上逆證

生活方式的改變?nèi)鐪p肥、戒煙、抬高床頭等對GERD可能有效

肥胖和吸煙等因素可增加GERD發(fā)生危險性

脾胃病科副主任醫(yī)師白宇寧主講

《胃食管反流病概要》

脾胃病科副主任醫(yī)師白宇寧主講

《胃食管反流病概要》

胃食管反流病概要

胃食管反流?。℅ERD）定義

GERD是指胃內(nèi)容物反流入食管，引起令人煩惱的不適（泛酸、胃灼痛）和（或）并發(fā)癥的一類疾病。反流入食管的胃內(nèi)容物中含有胃酸、膽汁以及各種消化酶，它們會對食管黏膜造成損傷，也會對口咽、喉、氣道等食管以外組織形成損害。

胃食管反流病流行病學(xué)

美國的癥狀性GERD患病率達(dá)到15-20%，是醫(yī)院消化科門診就診患者中最常見的疾病。亞洲地區(qū)的GERD患病率呈上升趨勢，我國GERD患病率為5-7%。

胃食管反流病癥狀

燒心，反流，泛酸 (食管內(nèi)/食管外；典型/不典型)；上腹痛不適；胸痛；咳嗽；噯氣、腹脹；咽部異物感；吞咽痛、吞咽困難等。

患者難以忍受的燒心癥狀主訴

燒心、胸骨后灼燒感、心口悶得慌、上腹部不適、胸口熱熱的有時像火燒、心里煩躁。

胃食管反流病分類（通過內(nèi)鏡檢查可分為三大類）

糜爛性食管炎 (RE)占35%——內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損。

Barrett食管 (BE)占5%——食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被柱狀上皮所取代，可見腸化細(xì)胞。

非糜爛性反流病 (NERD)占60%——存在反流相關(guān)不適癥狀，內(nèi)鏡下未見BE和食管黏膜破損。

胃食管反流病內(nèi)鏡隨訪時間

反流性食管炎患者，尤其是重度LA-C、D級患者治療后建議進(jìn)行定期復(fù)查隨訪。

Barrett食管患者推薦進(jìn)行定期內(nèi)鏡復(fù)查。

癥狀嚴(yán)重程度與食管炎的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度無相關(guān)性

癥狀嚴(yán)重程度≠內(nèi)鏡下糜爛嚴(yán)重程度，內(nèi)鏡下陰性患者也會出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，極大影響患者生活質(zhì)量，其嚴(yán)重程度至少等同于食管炎和GERD并發(fā)癥。

快速緩解癥狀是GERD首要治療目的

快速癥狀緩解、治愈食管炎、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量。

藥物治療是治療胃食管反流病的主要措施

1.抑制胃酸，減少酸暴露，促進(jìn)糜爛愈合——質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，如奧美拉唑、埃司奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑；常規(guī)8周；按需治療（A/B級）長期治療（C/D級）。

2. 促進(jìn)胃腸動力，加強(qiáng)廓清——嗎丁啉、莫沙比利等。

3. 黏膜保護(hù)劑，保護(hù)糜爛潰瘍創(chuàng)面，促進(jìn)愈合——硫糖鋁、膠體果膠鉍等。

中醫(yī)藥治療胃食管反流病具有較大優(yōu)勢

從胃食管反流病的病理機(jī)制與臨床表現(xiàn)，都說明其是一種涉及全身各個系統(tǒng)的疾病，需要整體調(diào)理、個體化治療。常用中藥方劑：旋覆代赭湯，半夏瀉心湯，半夏厚樸湯，四逆散，香砂六君子湯，左金丸，吳茱萸湯，柴胡疏肝散，黃連溫膽湯，清胃散，胃苓湯，益胃湯等。常用中成藥：胃蘇顆粒，氣滯胃痛顆粒，枳術(shù)寬中膠囊，四磨湯，香砂平胃顆粒，六味安消膠囊等。

改善生活方式非常重要

戒煙，戒酒；減輕體重：體重減輕有助減少反流；抬高床頭：對于夜間反流事件明顯的患者，睡眠中抬高床頭是改善癥狀及食管酸暴露的有效手段避免誘導(dǎo)反流的食物：如過多的咖啡，巧克力，油炸食品等；避免餐后就躺：胃內(nèi)過飽就躺下使反流更易發(fā)生，建議餐后2-3小時后才躺下；避免飽餐：七到八成飽。

小結(jié)

GERD是一種全身性疾病，需要整體調(diào)節(jié)，其發(fā)病率在我國逐年增高；GERD中非糜爛性反流病所占比例最大，反流性食管炎黏膜損害最為典型，Barrett食管則最為嚴(yán)重；重度反流性食管炎（LA-C、D級）需治療后定期復(fù)查隨訪，Barrett食管則需定期內(nèi)鏡復(fù)查；癥狀嚴(yán)重程度與食管炎的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度無相關(guān)性；

快速緩解癥狀是GERD的首要治療目的；

PPI藥物抑酸是治療GERD的主要方式，療程常為8周；

中醫(yī)藥治療胃食管反流病具有較大優(yōu)勢；

改善生活方式十分重要（戒煙、減輕體重、抬高床頭）。

脾胃病科副主任護(hù)師梁芳主講

《反流性食管炎的中醫(yī)護(hù)理》

脾胃病科副主任護(hù)師梁芳主講

《反流性食管炎的中醫(yī)護(hù)理》

脾胃病科副主任護(hù)師梁芳示范穴位

示范穴位

反流性食管炎的中醫(yī)護(hù)理

【常見癥狀及護(hù)理】

常見癥候分型：

肝胃郁熱證：燒心，反酸，胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹脹滿，噯氣反食，心煩易怒，嘈雜易饑，舌紅苔黃。

膽熱犯胃證：口苦咽干，燒心，脘脅脹痛，胸痛背痛，反酸，噯氣反流，心煩失眠，嘈雜易饑，舌紅苔黃膩。

中虛氣逆證：反酸或泛吐清水，噯氣反流，胃脘隱痛，胃痞脹滿，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄。

氣郁痰阻證：咽喉不適如有痰梗，胸膺不適，噯氣或反流，吞咽困難，聲音嘶啞，半夜嗆咳，舌苔白膩。

瘀血阻絡(luò)證：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，嘔血或黑便，燒心，反酸，噯氣，胃脘隱痛，舌質(zhì)紫暗或瘀斑

燒心、反酸、嘈雜

觀察燒心、反酸的頻率、程度、伴隨癥狀及與飲食的關(guān)系。

飯后30分鐘內(nèi)不宜平臥，就寢時宜抬高床頭15-20cm。

保持口腔清潔：用溫淡鹽水漱口，口苦、口臭、牙齦腫痛做好口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑用中藥含漱。

穴位貼敷：取天樞、中脘、膈俞、天突等穴。

耳穴貼壓：取脾、胃、神門等穴。

穴位按摩：取內(nèi)關(guān)、合谷、足三里等穴。

艾灸：取神闕、中脘、天樞等穴。

胸骨后疼痛

觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素。

注意休息，少量飲溫開水，可自上而下按摩胃脘部，使氣

順而痛緩。

艾灸：取中脘、氣海、關(guān)元、足三里等穴。

穴位按摩：取膻中、中脘等穴。

噯氣、胃脘脹滿

觀察噯氣的時間、次數(shù)及伴隨癥狀。

穴位按摩：取中脘、天樞、

氣海、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里等穴。

穴位貼敷：取中脘、天樞、胃俞等穴。

耳穴貼壓：取脾、胃、神門、肝膽等穴。

穴位拍打：肝膽經(jīng)。

【服藥指導(dǎo)】

要遵醫(yī)囑按時服藥

抑酸藥：如奧美拉唑、法莫替丁等，應(yīng)于早晚空腹服用。

黏膜保護(hù)劑：氫氧化鋁凝膠、膠體果膠鉍等，三餐前半小時及晚餐后2小時服。

胃動力藥：嗎丁啉、莫沙必利等，應(yīng)飯前30分鐘服用。

中藥湯劑一般宜溫服，脾胃虛寒者湯劑宜熱服。

【情志護(hù)理】

避免憂思惱怒，保持樂觀情緒。

家屬多陪伴患者，給予患者心理支持。

針對不良情緒，采用移情相制療法，轉(zhuǎn)移

注意力，淡化、消除不良情志。

多溝通，表達(dá)主觀的愿望，增強(qiáng)治療信心。

如已存在焦慮、抑郁的癥狀，配合醫(yī)生積

極治療，不可隨意停藥。

【生活起居指導(dǎo)】

起居：春生—早睡早起；夏長—晚睡早起，延長午睡；

秋收—早睡早起；冬藏—早睡晚起，季節(jié)變化時注意

胃區(qū)保暖，避免受涼。

著裝：不穿塑身衣褲，衣著寬松。

體位：餐后取坐位，睡眠時應(yīng)抬高床頭15-20cm。

睡前：不進(jìn)食，晚餐與入睡的間隔不少于3小時。

腹部按摩：每天進(jìn)行3～4次，每次5～10分鐘左右。

【飲食調(diào)護(hù)】

辯證施膳

肝胃郁熱證：宜食疏肝解郁和胃清熱的食品如金橘、蘿卜、佛手、杏仁、蓮子、菊花等。

膽熱犯胃證：宜食疏肝利膽，清熱和胃的食品，如獼猴桃、甘蔗（不宜空腹食用）、白菜、芹菜、綠豆芽菜等。

中虛氣逆證：宜食補(bǔ)中益氣健脾和胃的食品如生姜、紅棗、香菇、山藥、豬肚、桂圓等。

氣郁痰阻證：宜食理氣止郁，健脾化痰的食品，如扁豆、綠豆、絲瓜、佛手、蘿卜等。

瘀血阻絡(luò)證：宜食活血化瘀，理氣通絡(luò)的食品，如枸杞、絲瓜、桃仁、山楂、蓮藕等。

膳食原則

燒心反酸：忌食生冷，少食甜、酸之品，戒煙酒、濃茶、濃咖啡、韭菜、茴香等，不宜過飽或過量飲水。

胸骨后灼痛：忌食過熱、過燙的食物以免損傷食道粘膜，忌食辛辣、肥甘、煎炸之品，戒煙酒。

胃脘脹滿：宜少量多餐，控制飲食攝入量，可進(jìn)少量清淡易消化流食。

烹調(diào)方法：食物應(yīng)切細(xì)煮軟，烹調(diào)以燒、蒸、煮等軟性烹調(diào)為主，忌煎、炸、熏烤及腌制食品。

【運(yùn)動指導(dǎo)】

可選擇的運(yùn)動：散步、慢跑、太極拳、八段錦

著裝注意事項(xiàng)：穿寬松休閑衣服，腰帶不宜過緊。

運(yùn)動注意事項(xiàng)：建議餐后1-2h，進(jìn)行運(yùn)動。運(yùn)動時間30～40分鐘，以身體發(fā)熱、微汗、感到疲勞為宜。

脾胃病科主治醫(yī)師倪媛元主講

《24小時食管PH值監(jiān)測》

脾胃病科主治醫(yī)師倪媛元主講

《24小時食管PH值監(jiān)測》

24小時食管PH值監(jiān)測

適應(yīng)癥

食管ｐＨ值監(jiān)測可了解食管內(nèi)ｐＨ值的動態(tài)變化，是診斷是否存在胃食管反流的定性和定量的檢查方法。

對于存在反流的患者均適用，尤其對內(nèi)鏡陰性的非糜爛性反流病有重要的診斷價值，另外對于經(jīng)過治療依然癥狀持續(xù)不斷或已投入足量PPI但仍有黏膜損害的病人為了明確其食管內(nèi)酸反流取得抑制與否確有必要進(jìn)行藥中PH值監(jiān)測。

禁忌癥

基本無絕對禁忌癥，如有嚴(yán)重食管靜脈曲張及嚴(yán)重鼻部手術(shù)、感冒鼻塞期間應(yīng)盡量避免該項(xiàng)檢測。

監(jiān)測裝置及操作

將PH監(jiān)測傳感器經(jīng)鼻插入食管，留置24小時并做測定信息記錄，測定結(jié)束后連接于電腦進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得出結(jié)論。

傳感器粗徑約2mm，信息記錄盒大小約10cm*8cm。

監(jiān)測裝置

導(dǎo)管玻璃電極傳感器　信息記錄盒

測定方法

插入PH傳感器之前，PH導(dǎo)管必須進(jìn)行PH值核準(zhǔn)，接受檢查的患者早飯免食，由鼻孔插入涂過潤滑液的導(dǎo)管，配合適當(dāng)吞咽動作，使之將傳感器插入食管深部，體外固定導(dǎo)管，確認(rèn)傳感器工作正常之后，即可填寫測定記錄。

測定結(jié)果分析

PH測定結(jié)束后記錄裝置即可將食管內(nèi)PH動態(tài)信息轉(zhuǎn)送至電腦進(jìn)行分析。分析專用的軟件可顯示食管內(nèi)PH的中心值， PH轉(zhuǎn)為4.0以下的時間所占全部時間的比例，食管內(nèi)酸反流的次數(shù)，持續(xù)5分鐘以上酸反流的次數(shù)等項(xiàng)目。

脾胃病科主治醫(yī)師劉慧敏課后答疑

脾胃病科副主任護(hù)師梁芳課后答疑

脾胃病科副主任醫(yī)師李游課后答疑

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