王旭高醫(yī)案賞析
舒某，乳房屬胃，乳汁血之所化。無孩子而乳房膨脹，下乳汁，非血之有余，乃不循其道以下歸沖脈而為月水，反隨肝氣上入乳房，變?yōu)槿橹?。事出反常。夫血，猶水也；氣，猶風也。血隨氣行，如水為風激而作波瀾也。然則順其氣而使之下行，如風回波轉(zhuǎn)也，何必參堵截之法，澀其源而止其流哉？此可與知者道，難與俗人言也。玄精石、赤石脂、紫石英、牡蠣、烏藥、寒水石、郁李仁、大生地、白芍、茯神、歸身、焦麥芽。
（引自《王旭高醫(yī)書全集•環(huán)溪草堂醫(yī)案•婦人》學苑出版社，2001年）
簡析：王旭高（1798年~1862年）系吳中名醫(yī)。一生治學嚴謹，著作極豐，論病切實不泛，茲不揣谫陋，就其所論治之閉經(jīng)溢乳病癥，探析于此，以正同道。
據(jù)《婦產(chǎn)科學》（人民衛(wèi)生出版社，1992年，第3版）載：閉經(jīng)溢乳綜合征患者，除閉經(jīng)外，還伴有持續(xù)性分泌乳汁，內(nèi)生殖器萎縮。由丘腦下部生乳素抑制因子或多巴胺減低，及促性腺激素分泌不足所致。口服避孕藥及利血平等藥物亦可引起。而18世紀該類藥物尚未問世，可斷其與藥物無關。
醫(yī)案稱，無孩子而乳房膨脹，亦下乳汁，可知既非哺乳期之泌乳，亦非未產(chǎn)乳自出之“乳泣”。王旭高謂此非血之有余，乃血不循其道下歸沖脈以為月水，反隨肝氣上入乳房變?yōu)槿橹?，此乃反常之事，應予重視?br> 古謂沖為血海，隸于陽明，又為肝脈所屬，能“導氣而上，導血而下”（《醫(yī)經(jīng)精心•沖脈》），為婦人月經(jīng)之本。人身氣為血之帥，血為氣之母，故氣安而血自安。今沖脈胃氣逆，肝氣亦隨之上逆，如張錫純“肝火（氣有余是火）之上升，沖氣之上沖，又多因胃氣不降而增劇”（張錫純《醫(yī)案•腦充血門》）之說。婦人乳汁為血所化，源出于胃，隨沖氣運行，升則為乳，降則為經(jīng)水。今“肝、胃、沖三經(jīng)之氣皆有升無降”（張錫純《醫(yī)案•氣病門》），血亦不循常道，形成閉經(jīng)溢乳之反?，F(xiàn)象。此種病，古書未載，古人未言，當時亦無先進儀器檢測，全憑醫(yī)者據(jù)理分析，以意會之。王旭高認為其治不必參堵截法以塞源止流，主張以順氣為先導，兼以清火熄風，溶治肝、胃、沖于一爐。方選風引湯合四物湯加減，冀血循常道，風回波轉(zhuǎn)，而奏全功。
王旭高治“絡脈空虛，相火內(nèi)風，走竄入絡”（《王旭高醫(yī)書全集•環(huán)溪草堂醫(yī)案•肝氣肝風肝火門》）有去桂附之例。今取紫石英、寒水石、牡蠣、玄精石等重鎮(zhèn)清熱之品，以治肝、胃、沖三經(jīng)氣火風之逆升。在四物湯中去辛溫走竄之川芎，以生地易熟地，其養(yǎng)血熄風之效更佳。另加烏藥順氣，茯神、郁李仁利水安神，且二藥配伍，尚能潤以濟滲。尤妙在麥芽回乳，玄精石滋陰降火。全方構思靈巧，立論深邃，尤怡評其“此等議論，全是精心結(jié)撰，毫無依傍，非胸有積理者不能道”，可謂切中肯綮。此本罕見之病，不管療效如何，其議論深合機理，思路清晰，有理有據(jù)，實足使后學大開眼界，求之古今醫(yī)案，誠不可多得。
病機錯雜 專治其胃
趙某，血不養(yǎng)心，則心悸少寐。胃有寒飲，則嘔吐清水。虛火爍金，則咽痛。肝木乘中，則腹脹。此時調(diào)劑，最難熨貼。蓋補養(yǎng)心血之藥，多嫌其滯。清降虛火之藥，又恐其滋。欲除胃寒，慮其溫燥劫液。欲平肝木，恐其克伐耗氣。今仿胡洽居士法，專治其胃。以胃為氣血之鄉(xiāng)，土為萬物之母，一舉而三善備焉。請試服之。黨參、白術、茯苓、半夏、棗仁、扁豆、陳皮、懷山藥、秫米。
（引自《王旭高醫(yī)書全集•環(huán)溪草堂醫(yī)案•虛損》）
簡析：此系一例病機錯雜之虛損案。王旭高宗李杲“內(nèi)傷脾胃，百病由生”之學術思想，從“專治其胃”立論。胃主納，脾主運，二者之納運有別，體用各殊，但皆為氣血生化之源，后天之本，故習慣上常脾胃并稱。且古有“脾者胃之妻，胃虛者脾亦弱”之說。
該案證見心悸少寐，嘔吐清水，咽痛腹脹，王旭高辨其為血不養(yǎng)心，寒飲停胃，虛火爍金，肝木乘中之病機。結(jié)合復診“陰虛則陽不藏，水虧則木自旺，金衰不能制木，脾弱更受木刑”之補述，是一例五臟交病，虛實兼見，寒熱夾雜之病。當時若以膩補之熟地、龍眼補養(yǎng)心血，涼滋之麥冬、生地、阿膠清降虛火，砂仁、豆蔻、良姜消除胃寒，重墜及苦寒之品以平肝木，不僅無益，反能使病情加重，有“剛熱補陽恐劫其陰，滋膩補陰恐妨其胃”（《王旭高醫(yī)書全集•環(huán)溪草堂醫(yī)案•泄瀉》）之矛盾，故謂調(diào)劑最難熨貼。王旭高抓住“胃為氣血之鄉(xiāng)，土為萬物之母”之要領，借“久病宜調(diào)補脾胃，胃和則臥能安寐，升降自調(diào)，轉(zhuǎn)運得所。生長之機自復”（《王旭高醫(yī)書全集•環(huán)溪草堂醫(yī)案•腦疽》）之理論，取胡洽居士法，專治其胃。
胡洽居士方，系四君子湯加酸棗仁、生姜?！夺t(yī)方集解》謂其治“振悸不得眠”。從來久病總以胃氣為要，所謂“有胃氣則生”。四君子湯功能補氣補土。氣旺生血則心有所養(yǎng)。補土既可御肝木之侮，又能生金以制木，從而使土無所侮，金有所恃，亦理偏就和之法。復加酸棗仁養(yǎng)心安神。秫米配半夏，即《內(nèi)經(jīng)》治“胃不和則臥不安”之方。更以山藥、扁豆滋養(yǎng)脾陰，且矯白術之燥，并去甘草之滿中，生姜之溫散，全方不寒不燥，不剛不柔，面面俱到，達到“立法務取輕靈，定方必求無過”之境界，誠一舉而多善備焉。尤怡謂于方中 “再加白芍、木瓜以和肝”，似更周全，亦經(jīng)驗之談，可供參考。
王旭高治病，善用五行生克之理論，以調(diào)整臟腑，使其達到平衡。如《西溪書屋夜語錄》治肝三十法之瀉子、補母、培土瀉木、瀉肝和胃、培土寧風、清金制木、暖土以御寒風等，對實踐很有指導意義，可與本案相互參閱。毋庸諱言，五行生克制化理論，難免機械之嫌，我們應靈活運用，不為其束縛，亦不失臨床說理之一助。
