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孫丹雄老師：“讀好一個肺部CT片，對患者的診斷就清晰了一大步?！?/span>胸部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)細(xì)小部位病變，幫助醫(yī)師更好地診斷疾病。要想成為一名好醫(yī)生，也要學(xué)會客觀、全面、正確地讀片。這里咱們就孫老師的課程測試一下各位讀肺部感染CT片時踩過的坑。以下內(nèi)容來源于孫老師在線課程。掃碼立刻觀看↓↓
不能絕對地說僅憑肺部CT即可判斷患者感染何種病原體，但對于臨床中最常見的結(jié)核倒可以確定八九成。看圖1，CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)病灶，且主要集中于尖后段；病灶形態(tài)多樣，有大小不等的結(jié)節(jié)、空洞（內(nèi)壁光滑）、條索狀影。孫老師說，這種影像學(xué)表現(xiàn)就高度提示結(jié)核感染。是不是只有結(jié)核的肺部CT典型呢？不不不，再來看個片（圖2）。雙肺多發(fā)的各種各樣的病灶——?dú)饽?、結(jié)節(jié)、空洞、包裹性積液。但仔細(xì)觀察，這些病灶都有一個特點(diǎn)——主要分布在胸膜下。這就高度提示是金黃色葡萄球菌肺炎。只有常見的病原體有特點(diǎn)？請您帶著疑問觀看圖3，雙肺多發(fā)、均勻的磨玻璃影，胸膜下病灶少，您認(rèn)為這是何種病原體引起的肺炎呢？請?jiān)谡n程中尋找答案！把正常結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為感染灶最常見的是圖4這種情況，剛開始看肺片的會認(rèn)為左肺結(jié)節(jié)是個感染灶。孫老師提示，如果是電腦看片的話，往下滑滑鼠標(biāo)，你就會發(fā)現(xiàn)這只是膈頂……圖4：膈頂被誤認(rèn)為感染灶（左為縱膈窗，右為肺窗）而圖5的這個患者，外院CT顯示后段有結(jié)節(jié)和滲出影，故外院給予抗生素治療，但2年的間斷治療后病灶并沒有消不掉，讓患者很是焦慮。拿到孫老師這邊一看，害，就是個膈上脂肪組織。圖5：膈上脂肪組織被誤認(rèn)為感染灶（左為縱膈窗，右為肺窗）圖6是一個發(fā)熱、咳嗽、咳痰3d入院患者，他CT顯示有團(tuán)塊狀陰影。大部分醫(yī)生可能會首先考慮腫瘤。但孫老師強(qiáng)調(diào)，仔細(xì)觀察這種腫塊，其左緣和下緣類似一條直線，整個團(tuán)塊像一個四方形，這種方型征其實(shí)高度指向感染。而腫瘤的腫塊一般都是擴(kuò)張性，所以邊緣很不整齊。圖7，雙肺多發(fā)斑片狀陰影和磨玻璃陰影，乍一看很像感染。但該患者在外院反復(fù)使用抗生素治療，病灶并未消退。肺活檢后，發(fā)現(xiàn)是肺腺癌。這種無明顯發(fā)熱的肺炎征象，抗生素治療效果不好應(yīng)盡早行氣管鏡和肺活檢，明確是否是腫瘤。圖8這位患者，CT中表現(xiàn)為網(wǎng)格狀陰影和牽拉性支氣管擴(kuò)張，雖然CT會報炎癥滲出，但其實(shí)這是個非常典型的間質(zhì)性肺炎和肺纖維化，不適合高級抗生素治療。所以，CT報炎癥，并不一定是感染，也可能是間質(zhì)性肺炎，這時候就不要用高級抗生素了。圖9都是雙肺對稱的滲出影，胸膜下少。但一問臨床病史，圖左是HIV高風(fēng)險人群，故主要考慮為肺孢子型肺炎；圖右有癲癇既往史，此次入院是由于忘記吃藥而癲癇發(fā)作，并無發(fā)熱，故主要考慮為癲癇引起的神經(jīng)炎性肺水腫。數(shù)數(shù)上面這幾個坑您跳進(jìn)去幾個呢~跳進(jìn)坑里不麻煩，咱記住這個坑在哪，下次不往里面跳就是了。孫老師最后強(qiáng)調(diào)，肺部感染胸部CT閱片需要：識別感染，鑒別感染，結(jié)合臨床。中山大學(xué)碩士研究生
云南省第一人民醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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