柴胡加龍骨牡蠣湯出自 《傷寒論》 中： “傷寒八九 日， 下之， 胸滿煩驚， 小便不利， 譫語， 一身盡重， 不 可轉(zhuǎn)側(cè)者， 柴胡加龍骨牡蠣湯主之” 。 原方是由柴 胡、 黃芩、 半夏、 黨參、 桂枝、 茯苓、 龍骨、 牡蠣、 大 黃、 鉛丹、 生姜、 紅棗12味藥物組成， 具有和解少陽、 通暢三焦、 鎮(zhèn)靜安神、 通腑降濁之效。 臨床上廣泛應(yīng) 用于治療精神神經(jīng)類疾病、 心臟疾病、 消化系統(tǒng)疾病 等 [1] 。 筆者根據(jù)中醫(yī) “異病同治” 的原則， 運(yùn)用本方治 療男科疾病， 取得了滿意效果， 現(xiàn)舉例介紹如下。
早泄
患者某， 男， 35歲 ， 2015年12月15日初診， 主訴 “射 精過快6年余” 。 結(jié)婚6年余， 初次性生活就出現(xiàn)早 泄， 每次性生活插入1-2min即射， 自覺不能控制， 影 響夫妻感情。 曾在外院服用 “必利勁” “希愛力” ， 以 及滋陰降火中藥均未見效。 現(xiàn)患者體瘦面暗， 神情抑 郁， 口苦口干， 腰酸乏力， 小便淋漓不盡， 大便2-3日 一行， 干澀難解， 時(shí)有噩夢， 舌質(zhì)暗紅苔膩， 脈弦有 力。 證屬肝經(jīng)濕熱， 下注前陰， 精室被擾， 導(dǎo)致射精 控制能力下降。 治以清熱利濕， 澀精固射。 藥用： 柴 胡15g， 黃芩10g， 姜半夏15g， 黨參10g， 桂枝15g， 茯苓 15g， 龍骨20g， 牡蠣20g， 制大黃10g， 生姜15g， 紅棗 15g。 共7劑， 水煎服， 每日1劑。 患者2015年12月30日復(fù) 診， 訴用藥3d后， 早泄及其他諸癥均明顯好轉(zhuǎn)， 后間 斷服用完藥物。 停藥后， 自覺癥狀稍有反復(fù)。 囑其原方連續(xù)使用14劑， 后反饋已痊愈， 停藥后未見復(fù)發(fā)。 按： 早泄是臨床最常見的性功能障礙疾病之一， 大約有25%-40%的男性在一生中的某一階段會(huì)發(fā)生 早泄 [2] 。 目前對(duì)于早泄的定義尚有一定的爭議， 但是 其射精控制能力下降是關(guān)鍵所在 [3] 。 關(guān)于早泄的病 因仍不明確， 其治療方法多是對(duì)癥治療， 整體療效 欠佳。
本例患者屬于原發(fā)性早泄， 迭經(jīng)抗抑郁和改善 勃起的西藥， 以及補(bǔ)腎降火中藥治療。不僅療效欠 佳， 還增加了患者的精神壓力， 反而加劇了早泄的癥 狀。 四診合參， 患者當(dāng)屬肝經(jīng)濕熱證， 濕邪阻滯氣 機(jī)， 氣滯肝郁； 濕熱困脾， 全身困重?zé)o力， 下注尿道， 淋漓不盡， 濕熱擾亂精室， 射精失控， 引發(fā)早泄。 柴 胡加龍骨牡蠣湯中小柴胡湯去甘草疏肝解郁， 加大 黃清利濕熱， 合桂枝加龍骨、 牡蠣、 茯苓鎮(zhèn)靜安神、 收斂固精， 與本病的病機(jī)契合， 故效如桴鼓。
勃起功能障礙
患者某， 52歲， 2016年4月21日以 “勃起不堅(jiān)3年 余” 就診。 患者結(jié)婚20年， 近3年逐漸出現(xiàn)勃起不堅(jiān)， 未射精即萎軟， 性欲減退， 性交頻率較低。 在外院 查性激素基本正常， 服用 “希愛力” 好轉(zhuǎn)， 停藥后仍 不能正常性生活， 后服用各種 “補(bǔ)腎壯陽” 中藥、 中 成藥均未見到明顯效果。 現(xiàn)患者情緒低落， 時(shí)有頭 暈心悸， 晨起口苦， 胃痛胃脹， 腰酸不適， 大便偏稀 不暢， 日行2-3次， 寐易醒， 舌紅苔膩， 脈弦。 既往有 高血壓病史15年， 服用降壓藥控制不佳。 證屬濕熱 下注， 浸淫前陰， 宗筋馳縱， 而致陽痿。 治以清利濕 熱。 藥用： 柴胡15g， 黃芩12g， 姜半夏20g， 黨參15g， 桂枝15g， 茯苓20g， 龍骨20g， 牡蠣20g， 制大黃6g， 生 姜15g， 紅棗15g。 共14劑， 水煎服， 每日1劑。 患者2016 年5月5日復(fù)診， 用藥期間同房2次， 均較前明顯改善， 成功在陰道內(nèi)射精。 其它諸癥也有不同程度的緩解， 特別是血壓基本穩(wěn)定。 原方續(xù)用21劑， 性生活基本正 常， 其他不適基本消失， 舌紅苔薄。 自行停用降壓藥 后血壓亦平穩(wěn)。 半夏減為12g后繼續(xù)使用21劑鞏固治 療。 后停藥囑其清淡飲食， 未見復(fù)發(fā)。
按： 勃起功能障礙指陰莖不能達(dá)到和維持足夠 的勃起以完成滿意的性生活。 勃起功能障礙并非一 種局部疾病， 其發(fā)病與年齡相關(guān)， 是多種疾病共有 的臨床表現(xiàn)。 磷酸二酯酶5抑制劑 （PDE5i）是目前治 療勃起功能障礙的一線藥物， 雖然其總有效率可達(dá) 80％， 但存在遠(yuǎn)期療效欠佳、 停藥后易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn) [4] 。 中藥治療勃起功能障礙方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢， 可以 通過調(diào)整全身的功能狀態(tài)來治療， 但由于其對(duì)辨證 論治的要求和個(gè)人差異情況， 醫(yī)者辨證用藥能力和 經(jīng)驗(yàn)顯得非常重要。
長期以來， 一味地 “補(bǔ)腎壯陽” 成為治療勃起功 能障礙等性功能障礙最大的誤區(qū)， 深入患者及部分 醫(yī)者之心。 由于社會(huì)生活習(xí)慣的改變， “腎陽虛” 證型 在臨床中并不多見， 一味補(bǔ)腎壯陽只會(huì)南轅北轍。 本 例患者即為典型的濕熱下注證型， 多次補(bǔ)腎壯陽治 療， 療效必然欠佳。 值得一提的是， 本例患者合并高 血壓病， 可能與濕熱瘀滯經(jīng)絡(luò)， 血脈不通有關(guān)。 人體 通過增加血管張力來疏通血管， 導(dǎo)致血壓增高。 濕熱 得化， 瘀滯已通， 血壓自然恢復(fù)正常。 其他癥狀同血 壓增高一樣， 隨著濕熱緩解， 諸癥亦減輕， 這也反映 了異病同治的特點(diǎn)。
性欲低下
患者某， 33歲， 2016年3月9日以 “性欲低下2年 余” 就診。 患者結(jié)婚5年余， 生育1胎， 夫妻感情可。 近2年來出現(xiàn)性欲減退， 勃起功能時(shí)好時(shí)差， 射精快 感缺乏， 性生活頻率1月不足1次。 既往有 “抑郁病” 病史6年余， 經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)， 近2年來有所加重。 患者 平素情緒消沉， 頭暈乏力， 心慌胸悶， 易惡心欲吐， 咽部不適， 食欲低下 ， 大便偏干， 入睡困難， 舌暗紅苔 膩， 脈滑。 辨證為肝經(jīng)郁熱。 治以疏肝解郁， 清熱利 濕。 藥用： 柴胡18g， 黃芩15g， 姜半夏20g， 黨參15g， 桂枝12g， 茯苓15g， 龍骨20g， 牡蠣20g， 制大黃10g， 生姜15g， 紅棗15g。 共14劑， 水煎服， 每日1劑。 患者 3月23日復(fù)診， 性欲有所恢復(fù)， 用藥期間成功同房一 次， 性快感較前改善， 情緒稍好轉(zhuǎn)， 余癥亦有緩解。
補(bǔ)訴時(shí)有胃脹， 原方合半夏厚樸湯： 加厚樸12g， 蘇葉 10g， 再用14劑， 水煎服， 每日1劑。 三診（2016年4月8 日 ） ： 訴性欲明顯改善， 情志可控， 大便正常， 入睡基 本正常。 原方半夏改為15g， 大黃減為6g， 繼用30劑。
按： 男性性欲低下是指成年男子持續(xù)或反復(fù)地 對(duì)性幻想和性活動(dòng)不感興趣， 出現(xiàn)與其自身年齡不 相符的性欲望和性興趣淡漠， 進(jìn)而表現(xiàn)性行為表達(dá) 水平降低和性活動(dòng)能力減弱， 甚至完全缺乏。 性欲是 以大腦中樞、 神經(jīng)、 激素為生理學(xué)基礎(chǔ)， 又與人類復(fù) 雜的心理活動(dòng)密切相關(guān)。 因此， 導(dǎo)致性欲低下的原因 是多方面的， 其中， 精神心理因素， 特別是抑郁狀態(tài) 是最常見因素。 抑郁癥患者易受外界影響， 產(chǎn)生焦慮 和壓抑交織的心理紊亂狀態(tài)， 干擾大腦皮層的功能， 導(dǎo)致性欲低下 [5] 。 本例性欲低下患者考慮是為抑郁癥 所致， 同時(shí)抗抑郁藥物亦會(huì)加重病情。
抑郁癥屬于中醫(yī) “郁證” 的范疇， 大多由于情志 不舒、 體質(zhì)因素等原因致肝失疏泄、 脾失健運(yùn)、 心失所養(yǎng)、 臟腑陰陽氣血失調(diào)， 其中以肝失疏泄、 氣機(jī)不 調(diào)為主要病機(jī)。 《醫(yī)方論·越鞠丸》云： “郁病必先氣 病” 。 《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》云： “郁為七情不舒， 遂成郁結(jié)， 既郁之久， 變病多端” 。 因此， 氣郁日久必 有氣、 血、 食、 濕、 痰、 火郁之復(fù)雜變化， 六郁之間又 常常相互夾雜， 最后致氣郁化火、 痰熱內(nèi)擾復(fù)雜之 證 [6] 。 治以柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽， 豁痰清熱， 鎮(zhèn)驚安神， 少陽樞機(jī)得暢。 合用半夏厚樸湯加強(qiáng)理氣 化痰之效， 療效更佳， 性欲得復(fù)， 諸癥可解。 現(xiàn)代藥 理研究也表明， 柴胡加龍骨牡蠣湯具有明顯的抗抑 郁作用， 能夠保護(hù)海馬神經(jīng)元， 調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－ 腎上腺軸功能， 增加腦內(nèi)單胺類遞質(zhì) [7-8] 。
功能性不射精
患者某， 男， 36歲， 2015年11月12日初診。 主訴： 夫妻同房， 不能射精3年余。 患者結(jié)婚3年余， 性交時(shí) 不能射精， 性欲及陰莖勃起均正常。 每次性交30min 以上， 因體力不支而終止， 無性高潮感覺， 無精液流 出， 手淫可射精。 其妻已35歲， 因不能受孕而診。 患 者平素口干， 疲勞懶言， 易胸悶心悸， 時(shí)有胃脹， 舌淡 紅苔膩， 脈弦細(xì)。 辨證為氣滯濕阻、 精道不通， 治以 疏肝通絡(luò)。 藥用： 柴胡15g， 黃芩6g， 姜半夏15g， 黨參 10g， 桂枝15g， 茯苓15g， 生龍骨20g， 生牡蠣20g， 制 大黃6g， 生姜15g， 紅棗15g， 麻黃6g。 共7劑， 水煎服， 每日1劑。 患者2015年11月19日復(fù)診， 同房已有少量 精液流出， 余癥亦減。 效不更方， 原方再用14劑， 患 者同房已能正常射精。 2月后其妻因月經(jīng)延期來查血 HCG， 確診已懷孕。
按： 不射精癥是指陰莖能正常勃起和性交， 但是 達(dá)不到性高潮和獲得性快感， 不能射出精液， 或是 在其他情況下可射出精液， 而在陰道內(nèi)不射精。 功能 性不射精癥約占不射精癥90％， 主要病因有心理因 素、 性技巧和性疲勞等。 其中， 以心理因素最為常見， 如， 精神創(chuàng)傷、 夫妻關(guān)系不協(xié)調(diào)、 性生活環(huán)境不佳、 既往性生活不成功導(dǎo)致的焦慮等都會(huì)影響到性生活 的各個(gè)環(huán)節(jié)， 導(dǎo)致不射精的發(fā)生 [9] 。
中醫(yī)稱不射精癥為 “精瘀” “精閉” ， 中醫(yī)文獻(xiàn) 中早有記載， 隋朝《諸病源候論》中言： “精不能射 出， 但聚于陰頭， 亦無子” ， 唐代 《備急千金要方》 言： “能交接， 而不施泄” ， 清代《醫(yī)貫》有 “久戰(zhàn)而尚不 泄” 等記載， 但僅限于描述癥狀， 缺乏治療方法。 中 醫(yī)學(xué)認(rèn)為， “肝主疏泄” ， 而足厥陰肝經(jīng)入陰中， 繞陰 器。 因此， 不射精癥與肝經(jīng)密切相關(guān)， 同時(shí)常伴有性 心理異常 [10] 。 本例患者四診合參， 一派肝經(jīng)郁滯， 化 濕化熱之象。 方證對(duì)應(yīng)， 以柴胡加龍骨牡蠣湯行氣 化濕， 清熱安神。 加用麻黃興奮中樞神經(jīng)， 增強(qiáng)興奮 性， 促進(jìn)精路平滑肌收縮， 有利于射精 [11] 。
遺精
患者某， 男， 25歲， 2015年8月12日初診， 主訴頻 繁遺精2年余。2年前因備孕服用保健品后出現(xiàn)頻 繁遺精， 每周2-3次， 甚則1夜2-3次， 即使行完房事， 當(dāng)晚仍有遺精， 痛苦不堪， 性欲及勃起尚可， 射精過 快。 來診見體瘦面黃， 神情抑郁， 遇事易驚， 口干， 時(shí) 有胸悶， 腰酸乏力， 胃部不適， 噩夢較多， 小便黃， 大 便偏干， 舌暗紅苔膩， 脈弦。 辨證為濕熱內(nèi)盛， 驚擾 精室。 治以清熱化濕， 固精定驚。 藥用： 柴胡15g， 黃 芩10g， 姜半夏15g， 黨參10g， 桂枝15g， 茯苓15g， 龍 骨20g， 牡蠣20g， 制大黃10g， 生姜10g， 紅棗10g。 共 7劑， 水煎服， 每日1劑。 2015年8月19日復(fù)診訴用藥期 間遺精一次， 余癥減輕， 時(shí)有入睡困難。 考慮雖有濕 熱， 而遺精日久， 難免陰傷， 原方加用酸棗仁20g， 繼 用14劑。 三診（2015年9月5日 ） ： 來訴睡眠顯著改善， 遺精未作， 原方去大黃再用14劑， 后來訴已痊愈。
按： 遺精的病因較多， 常見的有神經(jīng)衰弱、 前列 腺炎、 包皮過長等。 然本例并無此類因素， 究其原因 可能與服用補(bǔ)腎類保健品有關(guān)。 奈其脾胃運(yùn)化不足， 濕熱內(nèi)滯， 下注精室， 引起遺精。 正如《明醫(yī)雜著·夢 遺精滑》所述： “夢遺、 精滑， 世人多作腎虛治， 而用 補(bǔ)腎澀精之藥不效， 殊不知此癥多屬脾胃， 飲酒濃味 痰火濕熱之人多有之。 蓋腎藏精， 精之所生， 由脾胃 飲食化生， 而輸歸于腎。 今脾胃傷于濃濃， 濕熱內(nèi)郁， 中氣濁而不清， 則其所化生之精， 亦得濁氣。 腎主閉 藏， 陰靜則寧。 今所輸之精， 既有濁氣， 則邪火動(dòng)于 腎中， 而水不得寧靜， 故遺而滑也” 。 柴胡加龍骨牡 蠣湯可清利肝經(jīng)及脾胃濕熱， 兼以健脾固本、 安神定 驚， 切合病機(jī)， 故收良效。
慢性前列腺炎
患者某， 男， 34歲 ， 2015年10月21日初診。 主訴： 小 腹墜脹不適伴尿急3年余。 3年前無明顯誘因出現(xiàn)小 腹墜脹、 尿急、 尿不盡， 屢經(jīng)抗生素、 α受體阻滯劑及 補(bǔ)腎中藥治療無效。 患者心情煩躁， 疲勞乏力， 口干 易渴， 稍進(jìn)涼食則胃痛， 腰酸， 少腹墜脹不適， 牽及腹 股溝， 小便急迫， 尿不盡， 大便2日1行， 偏干， 失眠多 夢， 舌暗紅苔膩， 脈弦。 辨證為濕熱下注， 治以清熱利 濕。 藥用： 柴胡15g， 黃芩10g， 姜半夏15g， 黨參15g， 桂 枝10g， 茯苓15g， 龍骨20g， 牡蠣20g， 制大黃10g， 生姜 10g， 紅棗20g。 共7劑， 水煎服， 每日1劑。 患者2015年10 月28日復(fù)診， 訴墜脹及尿急均改善， 余癥減輕。 原方再 進(jìn)14劑， 癥狀大減。 原方去大黃， 續(xù)用14劑鞏固治療。
按： 慢性前列腺炎是指前列腺在病原體或某些 非感染因素作用下， 患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不 適、 排尿異常等癥狀為特征的一組疾病， 其具體病 因、 發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)改變還不十分確切。 本 病屬于中醫(yī)學(xué) “精濁” “白濁” 等范疇。 中醫(yī)治療慢性 前列腺炎取得了一定的進(jìn)展， 其治療特點(diǎn)和優(yōu)勢在于 辨證論治。 根據(jù)大樣本的流行病調(diào)查， 本病濕熱下注 證型最為常見， 約占92.44％ [12] 。 本例患者作為典型病 例， 屬于濕熱下注型。 但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效不足及 補(bǔ)腎誤治， 終致纏綿不愈， 加重了患者的精神壓力。 據(jù)報(bào)道， 慢性前列腺炎患者的精神心理癥狀發(fā)生頻 度非常高， 國外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為， 80%以上的慢性前列 腺炎患者會(huì)出現(xiàn)某種精神心理方面的問題， 其中， 20%-50%患者可能會(huì)表現(xiàn)的十分嚴(yán)重 [13] 。 柴胡加龍 骨牡蠣湯由小柴胡湯加減而成， 具有和解少陽、 疏肝 解郁、 清利濕熱之效。 不僅可以有效治療泌尿系統(tǒng) 炎性反應(yīng)， 且能疏解患者抑郁心理， 安情定志。
小結(jié)
柴胡加龍骨牡蠣湯為少陽樞機(jī)不利， 氣郁化濕 生熱， 入血擾神而設(shè)， 其運(yùn)用范圍主要是以神志癥狀 為突出表現(xiàn)的少陽病。 黃煌教授也認(rèn)為， 柴胡加龍骨 牡蠣湯可以看作神經(jīng)精神鎮(zhèn)靜劑， 且具有雙向調(diào)節(jié) 作用， 對(duì)于亢奮型精神異?？梢枣?zhèn)靜， 對(duì)于抑郁型可 以疏肝解郁 [14] 。 徐靈胎在《傷寒論類方》中述： “此 方能下肝膽之驚痰， 以之治癲癇必效” 。
運(yùn)用本方首先是針對(duì)柴胡體質(zhì)和柴胡證， 其特 征性癥狀是胸脅苦滿， 與抑郁、 煩驚等精神癥狀似。 “胸脅苦滿” 主要表現(xiàn)在患者常自覺有胸膈間的滿 悶感和脅肋下的氣脹感， 主訴為 “胸悶” “胸痛” “心 慌” “腹脹” “噯氣” 等 [15] ， 文章所寫病案均伴隨明顯 此類癥狀。 若將 “胸脅苦滿” 加以延伸， 可將身體的 側(cè)面、 腰胯部、 腹股溝、 單側(cè)小腹和睪丸酸痛不適歸 為柴胡證， 即為慢性前列腺炎的典型癥狀， 如， 本文 所寫的慢性前列腺炎患者伴有腹股溝和少腹墜脹不 適。 本方精神癥狀主要表現(xiàn)抑郁、 煩躁， 患者多伴有 精神刺激或長期壓力， 甚者表現(xiàn)抑郁癥、 焦慮癥和精 神分裂癥， 如， 前文所敘的性欲低下患者伴有明顯的 抑郁癥， 其他病案患者亦有不同程度的抑郁或煩躁 情緒。
值得注意的是， 本方證原是柴胡證誤下 ， 造成半 表半里之熱邪趁虛入里所致。 但方中桂枝的應(yīng)用， 似 與全方和解少陽、 清熱利濕不符。 其實(shí)本方包含桂枝 證， 即原文中的 “驚” ， 是由誤下后胃虛， 邪熱水氣上 攻所致， 故用桂枝平?jīng)_降逆， 茯苓利小便。 因此， 患 者多伴有驚悸， 臍腹部的跳動(dòng)感， 以及莫名恐懼感、 睡眠障礙， 特別是噩夢。 以上幾個(gè)病案均伴有不同程 度的睡眠障礙或驚悸感。 原方中的鉛丹原為鎮(zhèn)靜安 神所設(shè)， 但因?yàn)槎拘暂^大， 臨床有報(bào)道可致貧血 [16] 。 故臨床多不用， 或用磁石、 珍珠母等替代。 以上諸病， 雖證候各異， 病情不同， 然核心方證 一致， 病機(jī)相同， 故一方可治， 局部稍作調(diào)整。 這充 分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治、 辨證論治的核心理念。
柴胡加龍骨牡蠣湯出自 《傷寒論》 中： “傷寒八九 日， 下之， 胸滿煩驚， 小便不利， 譫語， 一身盡重， 不 可轉(zhuǎn)側(cè)者， 柴胡加龍骨牡蠣湯主之” 。 原方是由柴 胡、 黃芩、 半夏、 黨參、 桂枝、 茯苓、 龍骨、 牡蠣、 大 黃、 鉛丹、 生姜、 紅棗12味藥物組成， 具有和解少陽、 通暢三焦、 鎮(zhèn)靜安神、 通腑降濁之效。 臨床上廣泛應(yīng) 用于治療精神神經(jīng)類疾病、 心臟疾病、 消化系統(tǒng)疾病 等 [1] 。 筆者根據(jù)中醫(yī) “異病同治” 的原則， 運(yùn)用本方治 療男科疾病， 取得了滿意效果， 現(xiàn)舉例介紹如下。
早泄
患者某， 男， 35歲 ， 2015年12月15日初診， 主訴 “射 精過快6年余” 。 結(jié)婚6年余， 初次性生活就出現(xiàn)早 泄， 每次性生活插入1-2min即射， 自覺不能控制， 影 響夫妻感情。 曾在外院服用 “必利勁” “希愛力” ， 以 及滋陰降火中藥均未見效。 現(xiàn)患者體瘦面暗， 神情抑 郁， 口苦口干， 腰酸乏力， 小便淋漓不盡， 大便2-3日 一行， 干澀難解， 時(shí)有噩夢， 舌質(zhì)暗紅苔膩， 脈弦有 力。 證屬肝經(jīng)濕熱， 下注前陰， 精室被擾， 導(dǎo)致射精 控制能力下降。 治以清熱利濕， 澀精固射。 藥用： 柴 胡15g， 黃芩10g， 姜半夏15g， 黨參10g， 桂枝15g， 茯苓 15g， 龍骨20g， 牡蠣20g， 制大黃10g， 生姜15g， 紅棗 15g。 共7劑， 水煎服， 每日1劑。 患者2015年12月30日復(fù) 診， 訴用藥3d后， 早泄及其他諸癥均明顯好轉(zhuǎn)， 后間 斷服用完藥物。 停藥后， 自覺癥狀稍有反復(fù)。 囑其原方連續(xù)使用14劑， 后反饋已痊愈， 停藥后未見復(fù)發(fā)。 按： 早泄是臨床最常見的性功能障礙疾病之一， 大約有25%-40%的男性在一生中的某一階段會(huì)發(fā)生 早泄 [2] 。 目前對(duì)于早泄的定義尚有一定的爭議， 但是 其射精控制能力下降是關(guān)鍵所在 [3] 。 關(guān)于早泄的病 因仍不明確， 其治療方法多是對(duì)癥治療， 整體療效 欠佳。
本例患者屬于原發(fā)性早泄， 迭經(jīng)抗抑郁和改善 勃起的西藥， 以及補(bǔ)腎降火中藥治療。不僅療效欠 佳， 還增加了患者的精神壓力， 反而加劇了早泄的癥 狀。 四診合參， 患者當(dāng)屬肝經(jīng)濕熱證， 濕邪阻滯氣 機(jī)， 氣滯肝郁； 濕熱困脾， 全身困重?zé)o力， 下注尿道， 淋漓不盡， 濕熱擾亂精室， 射精失控， 引發(fā)早泄。 柴 胡加龍骨牡蠣湯中小柴胡湯去甘草疏肝解郁， 加大 黃清利濕熱， 合桂枝加龍骨、 牡蠣、 茯苓鎮(zhèn)靜安神、 收斂固精， 與本病的病機(jī)契合， 故效如桴鼓。
勃起功能障礙
患者某， 52歲， 2016年4月21日以 “勃起不堅(jiān)3年 余” 就診。 患者結(jié)婚20年， 近3年逐漸出現(xiàn)勃起不堅(jiān)， 未射精即萎軟， 性欲減退， 性交頻率較低。 在外院 查性激素基本正常， 服用 “希愛力” 好轉(zhuǎn)， 停藥后仍 不能正常性生活， 后服用各種 “補(bǔ)腎壯陽” 中藥、 中 成藥均未見到明顯效果。 現(xiàn)患者情緒低落， 時(shí)有頭 暈心悸， 晨起口苦， 胃痛胃脹， 腰酸不適， 大便偏稀 不暢， 日行2-3次， 寐易醒， 舌紅苔膩， 脈弦。 既往有 高血壓病史15年， 服用降壓藥控制不佳。 證屬濕熱 下注， 浸淫前陰， 宗筋馳縱， 而致陽痿。 治以清利濕 熱。 藥用： 柴胡15g， 黃芩12g， 姜半夏20g， 黨參15g， 桂枝15g， 茯苓20g， 龍骨20g， 牡蠣20g， 制大黃6g， 生 姜15g， 紅棗15g。 共14劑， 水煎服， 每日1劑。 患者2016 年5月5日復(fù)診， 用藥期間同房2次， 均較前明顯改善， 成功在陰道內(nèi)射精。 其它諸癥也有不同程度的緩解， 特別是血壓基本穩(wěn)定。 原方續(xù)用21劑， 性生活基本正 常， 其他不適基本消失， 舌紅苔薄。 自行停用降壓藥 后血壓亦平穩(wěn)。 半夏減為12g后繼續(xù)使用21劑鞏固治 療。 后停藥囑其清淡飲食， 未見復(fù)發(fā)。
按： 勃起功能障礙指陰莖不能達(dá)到和維持足夠 的勃起以完成滿意的性生活。 勃起功能障礙并非一 種局部疾病， 其發(fā)病與年齡相關(guān)， 是多種疾病共有 的臨床表現(xiàn)。 磷酸二酯酶5抑制劑 （PDE5i）是目前治 療勃起功能障礙的一線藥物， 雖然其總有效率可達(dá) 80％， 但存在遠(yuǎn)期療效欠佳、 停藥后易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn) [4] 。 中藥治療勃起功能障礙方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢， 可以 通過調(diào)整全身的功能狀態(tài)來治療， 但由于其對(duì)辨證 論治的要求和個(gè)人差異情況， 醫(yī)者辨證用藥能力和 經(jīng)驗(yàn)顯得非常重要。
長期以來， 一味地 “補(bǔ)腎壯陽” 成為治療勃起功 能障礙等性功能障礙最大的誤區(qū)， 深入患者及部分 醫(yī)者之心。 由于社會(huì)生活習(xí)慣的改變， “腎陽虛” 證型 在臨床中并不多見， 一味補(bǔ)腎壯陽只會(huì)南轅北轍。 本 例患者即為典型的濕熱下注證型， 多次補(bǔ)腎壯陽治 療， 療效必然欠佳。 值得一提的是， 本例患者合并高 血壓病， 可能與濕熱瘀滯經(jīng)絡(luò)， 血脈不通有關(guān)。 人體 通過增加血管張力來疏通血管， 導(dǎo)致血壓增高。 濕熱 得化， 瘀滯已通， 血壓自然恢復(fù)正常。 其他癥狀同血 壓增高一樣， 隨著濕熱緩解， 諸癥亦減輕， 這也反映 了異病同治的特點(diǎn)。
性欲低下
患者某， 33歲， 2016年3月9日以 “性欲低下2年 余” 就診。 患者結(jié)婚5年余， 生育1胎， 夫妻感情可。 近2年來出現(xiàn)性欲減退， 勃起功能時(shí)好時(shí)差， 射精快 感缺乏， 性生活頻率1月不足1次。 既往有 “抑郁病” 病史6年余， 經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)， 近2年來有所加重。 患者 平素情緒消沉， 頭暈乏力， 心慌胸悶， 易惡心欲吐， 咽部不適， 食欲低下 ， 大便偏干， 入睡困難， 舌暗紅苔 膩， 脈滑。 辨證為肝經(jīng)郁熱。 治以疏肝解郁， 清熱利 濕。 藥用： 柴胡18g， 黃芩15g， 姜半夏20g， 黨參15g， 桂枝12g， 茯苓15g， 龍骨20g， 牡蠣20g， 制大黃10g， 生姜15g， 紅棗15g。 共14劑， 水煎服， 每日1劑。 患者 3月23日復(fù)診， 性欲有所恢復(fù)， 用藥期間成功同房一 次， 性快感較前改善， 情緒稍好轉(zhuǎn)， 余癥亦有緩解。
補(bǔ)訴時(shí)有胃脹， 原方合半夏厚樸湯： 加厚樸12g， 蘇葉 10g， 再用14劑， 水煎服， 每日1劑。 三診（2016年4月8 日 ） ： 訴性欲明顯改善， 情志可控， 大便正常， 入睡基 本正常。 原方半夏改為15g， 大黃減為6g， 繼用30劑。
按： 男性性欲低下是指成年男子持續(xù)或反復(fù)地 對(duì)性幻想和性活動(dòng)不感興趣， 出現(xiàn)與其自身年齡不 相符的性欲望和性興趣淡漠， 進(jìn)而表現(xiàn)性行為表達(dá) 水平降低和性活動(dòng)能力減弱， 甚至完全缺乏。 性欲是 以大腦中樞、 神經(jīng)、 激素為生理學(xué)基礎(chǔ)， 又與人類復(fù) 雜的心理活動(dòng)密切相關(guān)。 因此， 導(dǎo)致性欲低下的原因 是多方面的， 其中， 精神心理因素， 特別是抑郁狀態(tài) 是最常見因素。 抑郁癥患者易受外界影響， 產(chǎn)生焦慮 和壓抑交織的心理紊亂狀態(tài)， 干擾大腦皮層的功能， 導(dǎo)致性欲低下 [5] 。 本例性欲低下患者考慮是為抑郁癥 所致， 同時(shí)抗抑郁藥物亦會(huì)加重病情。
抑郁癥屬于中醫(yī) “郁證” 的范疇， 大多由于情志 不舒、 體質(zhì)因素等原因致肝失疏泄、 脾失健運(yùn)、 心失所養(yǎng)、 臟腑陰陽氣血失調(diào)， 其中以肝失疏泄、 氣機(jī)不 調(diào)為主要病機(jī)。 《醫(yī)方論·越鞠丸》云： “郁病必先氣 病” 。 《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》云： “郁為七情不舒， 遂成郁結(jié)， 既郁之久， 變病多端” 。 因此， 氣郁日久必 有氣、 血、 食、 濕、 痰、 火郁之復(fù)雜變化， 六郁之間又 常常相互夾雜， 最后致氣郁化火、 痰熱內(nèi)擾復(fù)雜之 證 [6] 。 治以柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽， 豁痰清熱， 鎮(zhèn)驚安神， 少陽樞機(jī)得暢。 合用半夏厚樸湯加強(qiáng)理氣 化痰之效， 療效更佳， 性欲得復(fù)， 諸癥可解。 現(xiàn)代藥 理研究也表明， 柴胡加龍骨牡蠣湯具有明顯的抗抑 郁作用， 能夠保護(hù)海馬神經(jīng)元， 調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－ 腎上腺軸功能， 增加腦內(nèi)單胺類遞質(zhì) [7-8] 。
功能性不射精
患者某， 男， 36歲， 2015年11月12日初診。 主訴： 夫妻同房， 不能射精3年余。 患者結(jié)婚3年余， 性交時(shí) 不能射精， 性欲及陰莖勃起均正常。 每次性交30min 以上， 因體力不支而終止， 無性高潮感覺， 無精液流 出， 手淫可射精。 其妻已35歲， 因不能受孕而診。 患 者平素口干， 疲勞懶言， 易胸悶心悸， 時(shí)有胃脹， 舌淡 紅苔膩， 脈弦細(xì)。 辨證為氣滯濕阻、 精道不通， 治以 疏肝通絡(luò)。 藥用： 柴胡15g， 黃芩6g， 姜半夏15g， 黨參 10g， 桂枝15g， 茯苓15g， 生龍骨20g， 生牡蠣20g， 制 大黃6g， 生姜15g， 紅棗15g， 麻黃6g。 共7劑， 水煎服， 每日1劑。 患者2015年11月19日復(fù)診， 同房已有少量 精液流出， 余癥亦減。 效不更方， 原方再用14劑， 患 者同房已能正常射精。 2月后其妻因月經(jīng)延期來查血 HCG， 確診已懷孕。
按： 不射精癥是指陰莖能正常勃起和性交， 但是 達(dá)不到性高潮和獲得性快感， 不能射出精液， 或是 在其他情況下可射出精液， 而在陰道內(nèi)不射精。 功能 性不射精癥約占不射精癥90％， 主要病因有心理因 素、 性技巧和性疲勞等。 其中， 以心理因素最為常見， 如， 精神創(chuàng)傷、 夫妻關(guān)系不協(xié)調(diào)、 性生活環(huán)境不佳、 既往性生活不成功導(dǎo)致的焦慮等都會(huì)影響到性生活 的各個(gè)環(huán)節(jié)， 導(dǎo)致不射精的發(fā)生 [9] 。
中醫(yī)稱不射精癥為 “精瘀” “精閉” ， 中醫(yī)文獻(xiàn) 中早有記載， 隋朝《諸病源候論》中言： “精不能射 出， 但聚于陰頭， 亦無子” ， 唐代 《備急千金要方》 言： “能交接， 而不施泄” ， 清代《醫(yī)貫》有 “久戰(zhàn)而尚不 泄” 等記載， 但僅限于描述癥狀， 缺乏治療方法。 中 醫(yī)學(xué)認(rèn)為， “肝主疏泄” ， 而足厥陰肝經(jīng)入陰中， 繞陰 器。 因此， 不射精癥與肝經(jīng)密切相關(guān)， 同時(shí)常伴有性 心理異常 [10] 。 本例患者四診合參， 一派肝經(jīng)郁滯， 化 濕化熱之象。 方證對(duì)應(yīng)， 以柴胡加龍骨牡蠣湯行氣 化濕， 清熱安神。 加用麻黃興奮中樞神經(jīng)， 增強(qiáng)興奮 性， 促進(jìn)精路平滑肌收縮， 有利于射精 [11] 。
遺精
患者某， 男， 25歲， 2015年8月12日初診， 主訴頻 繁遺精2年余。2年前因備孕服用保健品后出現(xiàn)頻 繁遺精， 每周2-3次， 甚則1夜2-3次， 即使行完房事， 當(dāng)晚仍有遺精， 痛苦不堪， 性欲及勃起尚可， 射精過 快。 來診見體瘦面黃， 神情抑郁， 遇事易驚， 口干， 時(shí) 有胸悶， 腰酸乏力， 胃部不適， 噩夢較多， 小便黃， 大 便偏干， 舌暗紅苔膩， 脈弦。 辨證為濕熱內(nèi)盛， 驚擾 精室。 治以清熱化濕， 固精定驚。 藥用： 柴胡15g， 黃 芩10g， 姜半夏15g， 黨參10g， 桂枝15g， 茯苓15g， 龍 骨20g， 牡蠣20g， 制大黃10g， 生姜10g， 紅棗10g。 共 7劑， 水煎服， 每日1劑。 2015年8月19日復(fù)診訴用藥期 間遺精一次， 余癥減輕， 時(shí)有入睡困難。 考慮雖有濕 熱， 而遺精日久， 難免陰傷， 原方加用酸棗仁20g， 繼 用14劑。 三診（2015年9月5日 ） ： 來訴睡眠顯著改善， 遺精未作， 原方去大黃再用14劑， 后來訴已痊愈。
按： 遺精的病因較多， 常見的有神經(jīng)衰弱、 前列 腺炎、 包皮過長等。 然本例并無此類因素， 究其原因 可能與服用補(bǔ)腎類保健品有關(guān)。 奈其脾胃運(yùn)化不足， 濕熱內(nèi)滯， 下注精室， 引起遺精。 正如《明醫(yī)雜著·夢 遺精滑》所述： “夢遺、 精滑， 世人多作腎虛治， 而用 補(bǔ)腎澀精之藥不效， 殊不知此癥多屬脾胃， 飲酒濃味 痰火濕熱之人多有之。 蓋腎藏精， 精之所生， 由脾胃 飲食化生， 而輸歸于腎。 今脾胃傷于濃濃， 濕熱內(nèi)郁， 中氣濁而不清， 則其所化生之精， 亦得濁氣。 腎主閉 藏， 陰靜則寧。 今所輸之精， 既有濁氣， 則邪火動(dòng)于 腎中， 而水不得寧靜， 故遺而滑也” 。 柴胡加龍骨牡 蠣湯可清利肝經(jīng)及脾胃濕熱， 兼以健脾固本、 安神定 驚， 切合病機(jī)， 故收良效。
慢性前列腺炎
患者某， 男， 34歲 ， 2015年10月21日初診。 主訴： 小 腹墜脹不適伴尿急3年余。 3年前無明顯誘因出現(xiàn)小 腹墜脹、 尿急、 尿不盡， 屢經(jīng)抗生素、 α受體阻滯劑及 補(bǔ)腎中藥治療無效。 患者心情煩躁， 疲勞乏力， 口干 易渴， 稍進(jìn)涼食則胃痛， 腰酸， 少腹墜脹不適， 牽及腹 股溝， 小便急迫， 尿不盡， 大便2日1行， 偏干， 失眠多 夢， 舌暗紅苔膩， 脈弦。 辨證為濕熱下注， 治以清熱利 濕。 藥用： 柴胡15g， 黃芩10g， 姜半夏15g， 黨參15g， 桂 枝10g， 茯苓15g， 龍骨20g， 牡蠣20g， 制大黃10g， 生姜 10g， 紅棗20g。 共7劑， 水煎服， 每日1劑。 患者2015年10 月28日復(fù)診， 訴墜脹及尿急均改善， 余癥減輕。 原方再 進(jìn)14劑， 癥狀大減。 原方去大黃， 續(xù)用14劑鞏固治療。
按： 慢性前列腺炎是指前列腺在病原體或某些 非感染因素作用下， 患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不 適、 排尿異常等癥狀為特征的一組疾病， 其具體病 因、 發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)改變還不十分確切。 本 病屬于中醫(yī)學(xué) “精濁” “白濁” 等范疇。 中醫(yī)治療慢性 前列腺炎取得了一定的進(jìn)展， 其治療特點(diǎn)和優(yōu)勢在于 辨證論治。 根據(jù)大樣本的流行病調(diào)查， 本病濕熱下注 證型最為常見， 約占92.44％ [12] 。 本例患者作為典型病 例， 屬于濕熱下注型。 但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效不足及 補(bǔ)腎誤治， 終致纏綿不愈， 加重了患者的精神壓力。 據(jù)報(bào)道， 慢性前列腺炎患者的精神心理癥狀發(fā)生頻 度非常高， 國外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為， 80%以上的慢性前列 腺炎患者會(huì)出現(xiàn)某種精神心理方面的問題， 其中， 20%-50%患者可能會(huì)表現(xiàn)的十分嚴(yán)重 [13] 。 柴胡加龍 骨牡蠣湯由小柴胡湯加減而成， 具有和解少陽、 疏肝 解郁、 清利濕熱之效。 不僅可以有效治療泌尿系統(tǒng) 炎性反應(yīng)， 且能疏解患者抑郁心理， 安情定志。
小結(jié)
柴胡加龍骨牡蠣湯為少陽樞機(jī)不利， 氣郁化濕 生熱， 入血擾神而設(shè)， 其運(yùn)用范圍主要是以神志癥狀 為突出表現(xiàn)的少陽病。 黃煌教授也認(rèn)為， 柴胡加龍骨 牡蠣湯可以看作神經(jīng)精神鎮(zhèn)靜劑， 且具有雙向調(diào)節(jié) 作用， 對(duì)于亢奮型精神異?？梢枣?zhèn)靜， 對(duì)于抑郁型可 以疏肝解郁 [14] 。 徐靈胎在《傷寒論類方》中述： “此 方能下肝膽之驚痰， 以之治癲癇必效” 。
運(yùn)用本方首先是針對(duì)柴胡體質(zhì)和柴胡證， 其特 征性癥狀是胸脅苦滿， 與抑郁、 煩驚等精神癥狀似。 “胸脅苦滿” 主要表現(xiàn)在患者常自覺有胸膈間的滿 悶感和脅肋下的氣脹感， 主訴為 “胸悶” “胸痛” “心 慌” “腹脹” “噯氣” 等 [15] ， 文章所寫病案均伴隨明顯 此類癥狀。 若將 “胸脅苦滿” 加以延伸， 可將身體的 側(cè)面、 腰胯部、 腹股溝、 單側(cè)小腹和睪丸酸痛不適歸 為柴胡證， 即為慢性前列腺炎的典型癥狀， 如， 本文 所寫的慢性前列腺炎患者伴有腹股溝和少腹墜脹不 適。 本方精神癥狀主要表現(xiàn)抑郁、 煩躁， 患者多伴有 精神刺激或長期壓力， 甚者表現(xiàn)抑郁癥、 焦慮癥和精 神分裂癥， 如， 前文所敘的性欲低下患者伴有明顯的 抑郁癥， 其他病案患者亦有不同程度的抑郁或煩躁 情緒。
值得注意的是， 本方證原是柴胡證誤下 ， 造成半 表半里之熱邪趁虛入里所致。 但方中桂枝的應(yīng)用， 似 與全方和解少陽、 清熱利濕不符。 其實(shí)本方包含桂枝 證， 即原文中的 “驚” ， 是由誤下后胃虛， 邪熱水氣上 攻所致， 故用桂枝平?jīng)_降逆， 茯苓利小便。 因此， 患 者多伴有驚悸， 臍腹部的跳動(dòng)感， 以及莫名恐懼感、 睡眠障礙， 特別是噩夢。 以上幾個(gè)病案均伴有不同程 度的睡眠障礙或驚悸感。 原方中的鉛丹原為鎮(zhèn)靜安 神所設(shè)， 但因?yàn)槎拘暂^大， 臨床有報(bào)道可致貧血 [16] 。 故臨床多不用， 或用磁石、 珍珠母等替代。 以上諸病， 雖證候各異， 病情不同， 然核心方證 一致， 病機(jī)相同， 故一方可治， 局部稍作調(diào)整。 這充 分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治、 辨證論治的核心理念。
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者： 孫大林 金保方
聯(lián)系客服
