九年前老孫來找我看病的情形猶歷歷在目。胖胖的老孫在六個家人的簇擁下走進我的診室，我小小的辦公室瞬間就有一種被膨脹的感覺。老孫焦急地對我說：“王醫(yī)生，您好。我是慕名來找您看肝病的。我得慢性乙肝20多年了，吃過幾年中藥，請人上山挖過草藥，這么多年下來，煎中藥、煎草藥，藥罐子煎壞了幾十個！打過護肝針，經(jīng)常吃各種護肝和抗纖維化的藥物。我家里經(jīng)濟條件比較好，我女兒長年定居澳大利亞，每年給我郵寄各種護肝的保健品。哎，我這一肚子都是保肝藥??！但是效果都不好。最近彩超提示有肝硬化、脾臟腫大了，我們當?shù)乜h醫(yī)院專家建議我馬上開始吃恩替卡韋抗病毒治療，還說要終生服用抗病毒藥物。都說西藥毒副作用大，我不想終生吃藥，更不想長期吃西藥。您還有什么好辦法嗎？上饒市第二人民醫(yī)院肝病科王春喜
我建議老孫在我們醫(yī)院完善了相關(guān)檢查，結(jié)果很快就出來了：乙肝“小三陽“、HBVDNA定量5次方拷貝/ml，乙肝表面抗原精確定量3587.329 IU/ml，丙肝抗體陰性，抗HIV陰性，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶185白蛋白38（參考值40—55）球蛋白45（參考值20—30），血糖和血脂偏高、血尿酸534（參考值150—420）白細胞2.8（參考值4—10），血小板85（參考值100—300）彩超提示肝硬化、脾臟腫大（長度15厘米厚度5.2厘米）、脂肪肝。胃鏡檢查提示糜爛性胃炎、食管胃底靜脈輕度曲張。
我嚴肅地對老孫說：“您的情況必須立即開始規(guī)范地長期抗病毒治療，縣醫(yī)院專家的建議是非常正確的，我也覺得您的情況最適合長期服用恩替卡韋治療?？紤]到現(xiàn)在肝臟還有明顯的炎癥活動，建議您同時靜脈使用甘草酸二銨和還原型谷胱甘肽?！袄蠈O嘆了一口氣，說道：”唉，既然你們醫(yī)生的建議是一致的，那我就開始吃恩替卡韋吧！“我耐心地對老孫解釋長期抗病毒治療的重要意義：”老孫，您知道為什么吃了那么多的中藥、草藥、西藥和護肝藥、保健品都沒有效果的原因嗎？因為這些所謂的護肝藥物都不能有效地抑制乙肝病毒復(fù)制！慢性乙肝所致的肝臟炎癥、纖維化、肝硬化或者肝癌，都是和乙肝患者體內(nèi)病毒長期或者反復(fù)活躍復(fù)制誘發(fā)的機體免疫反應(yīng)有關(guān)的。所以，乙肝最關(guān)鍵、最重要的治療就是使用有效的抗病毒藥物比如（恩替卡韋或者替諾福韋）。您的情況必須馬上、長期服用恩替卡韋治療，一天也不要耽誤，一天也不要遺漏，長期服用，絕對不能隨意停藥?。?/span>“老孫當天晚上服下第一片恩替卡韋，從此走上了正確的乙肝治療之路。
服用恩替卡韋和靜脈用護肝藥物半個月后復(fù)查，老孫很開心。轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，甲胎蛋白下降至15，HBVDNA定量下降至2次方拷貝（半個月病毒量下降3次方，效果很好?。?。我建議老孫不需要再打點滴了，堅持服用恩替卡韋，同時口服天晴甘平膠囊。我反復(fù)叮囑老孫：“您的肝臟已經(jīng)是傷痕累累，千萬不要再去吃那些亂七八糟的護肝藥和保健品了，不但無用，反而增加肝臟負擔，讓您的肝臟更加地不堪重負！“老孫連連點頭：”好的，好的，您給我治療半個月，抵得上我之前治療十幾年，效果那么好，我一定聽您的建議?！?/span>
三個月后老孫按時來復(fù)查，HBVDNA定量已經(jīng)低于100拷貝/ml了，肝功能基本正常（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶仍然偏高94），甲胎蛋白6。我建議老孫的用藥方案改為恩替卡韋聯(lián)合扶正化瘀膠囊、硒酵母片。此后老孫堅持每4個月左右來復(fù)查一次，肝功能基本正常（唯有谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶仍然偏高，一直波動在50~~90之間），HBVDNA定量持續(xù)低于檢測下限，乙肝表面抗原定量也在持續(xù)、緩慢下降，甲胎蛋白正常，血小板在緩慢升高，
（85→92→98→112→125→132→153），彩超提示脾臟腫大逐漸好轉(zhuǎn)，這種種跡象都說明老孫服用恩替卡韋取得了很好的療效，他的肝硬化已經(jīng)在明顯逆轉(zhuǎn)了。老孫自我感覺也是越來越好，每次來檢查和我聊得最多的話題就是：“抗病毒治療真是好！唉，要是早一點抗病毒就好了?！?/span>
老孫服用恩替卡韋治療5年多時，檢查發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白輕微升高了，15，（參考值0—7），我立即安排他做了一次肝臟的磁共振增強掃描，結(jié)果提示肝臟右葉1.3**2.2厘米的占位，高度懷疑是肝癌。對于這樣的的結(jié)果，老孫很沮喪：“我每天堅持服用恩替卡韋五年多了，為什么還會得肝癌？？??！您不是經(jīng)常和我說，堅持抗病毒治療是預(yù)防乙肝相關(guān)肝癌最好的辦法嗎？我的肝硬化明顯好轉(zhuǎn)，自我感覺也很好，為什么還會得肝癌？”
面對老孫一系列的“為什么”，我沒有回答，建議他及時請肝膽外科會診。老孫到上海東方肝膽外科醫(yī)院做了小肝癌的射頻消融治療，半年后肝癌復(fù)發(fā)，我建議他盡量能夠做切除手術(shù)。老孫這次沒有去上海，直接去南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科做了肝癌的切除手術(shù)。
手術(shù)后我和老孫面對面做了一次詳談。我問老孫：“您知道為什么別的患者半年檢查一次，卻要求您每3—4個月必須雷打不動檢查一次，這是為什么？服用恩替卡韋治療后，病毒量3個月后就持續(xù)低于檢測下限，為什么您的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶仍然偏高，一直波動在50~~90之間，這是為什么，您知道嗎？每次來復(fù)查，我反反復(fù)復(fù)、復(fù)復(fù)反反地要求您降體重、戒煙，您認真聽過嗎？踏踏實實去做過嗎？”面對我一連串的發(fā)問，老孫沉默了很久，他低聲問我：“您說我以后該怎么辦？我一定照您說的去做??！“
我告訴老孫：“您通過堅持服用恩替卡韋持久抑制了乙肝病毒的復(fù)制，這肯定有助于顯著降低乙肝相關(guān)肝癌的發(fā)生率。如果這五年多來，您沒有服用恩替卡韋，病毒持續(xù)復(fù)制、肝臟炎癥持續(xù)存在、肝臟纖維化持續(xù)進展，肝硬化也會要了您的命！您一直超重，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶一直偏高，說明脂肪性肝炎持續(xù)存在。您抽煙40多年，每天至少一包香煙，煙草燃燒后的煙霧中至少有一百多種致癌物質(zhì)。所以說，脂肪肝和吸煙是導(dǎo)致您發(fā)生肝癌最主要的原因，如果不能減重和戒煙，您的肝癌可能還會反復(fù)發(fā)作??！“這次的長談?wù)嬲菄樀嚼蠈O了，老孫鐵了心一定要減肥和戒煙。
經(jīng)過增加運動量和控制飲食，半年后老孫的體重下降了13公斤，抽了40多年的香煙也徹底戒掉了，老孫的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶首次下降至40左右，此后逐漸下降。老孫從手術(shù)切除肝癌到現(xiàn)在已經(jīng)3年半了，每次復(fù)查彩超和甲胎蛋白的結(jié)果都很好。
乙肝病毒持續(xù)復(fù)制，慢性乙型肝炎反復(fù)發(fā)作，是肝癌最重要、最基本的發(fā)病原因，但絕非唯一原因。堅持服用恩替卡韋，可以長期穩(wěn)定控制慢性乙肝，但是對于脂肪性肝炎、吸煙、飲酒、黃曲霉毒素污染食物、寄生蟲感染、肝癌的遺傳易感性等其他原因，恩替卡韋對于這些原因沒有作用，這些致癌原因長期存在，仍然會誘發(fā)肝癌。慢性乙肝反復(fù)發(fā)作，如果已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的肝臟纖維化甚至肝硬化，肝細胞或者膽管上皮細胞已經(jīng)出現(xiàn)了基因突變，此時服用恩替卡韋雖然可以控制病毒復(fù)制，控制肝炎發(fā)作，但是不能阻止已經(jīng)突變的基因進一步向肝癌發(fā)展。由此可見，及時抗病毒治療、早期抗病毒治療是多么重要！
如果肝癌已經(jīng)是晚期，歐美國家的相關(guān)指南認為抗病毒治療意義不大，但是不少中國肝病專家的臨床經(jīng)驗顯示，即使發(fā)展至肝癌晚期，抗病毒治療仍然能夠改善肝臟功能，仍然有助于延長患者的生存時間。所以說，抗病毒治療應(yīng)該貫穿慢性乙肝治療的全過程。
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