編者導(dǎo)語
肩負(fù)重任系列：
肩復(fù)合體功能解剖（一）：骨、關(guān)節(jié)學(xué)肩復(fù)合體功能解剖（二）：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)肩復(fù)合體功能解剖（三）：神經(jīng)-肌肉-關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)
肩復(fù)合體功能解剖（四）：臨床應(yīng)用舉例
注：
1、由于文字由筆者從英文教材翻譯而來，文中部分名詞與配圖不一致，請(qǐng)讀者體諒。
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《Kinesiology of the musculoskeletal system : foundations for rehabilitation. 2nd ed》
《骨骼肌肉功能解剖學(xué). 第二版》
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肌肉的起止點(diǎn)及神經(jīng)支配總結(jié)（康復(fù)中的戰(zhàn)斗機(jī)） （已獲原作者 授權(quán)）。
目錄
一、肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的神經(jīng)支配
二、肩關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)
1、 肩胛胸壁關(guān)節(jié)（ST）的肌肉運(yùn)動(dòng)
2、 舉起上肢時(shí)的肌肉運(yùn)動(dòng)
（1） 舉起上肢時(shí)盂肱關(guān)節(jié)（GH）的肌肉運(yùn)動(dòng)
（2） 舉起上肢時(shí)的ST的上旋
（3） 舉起上肢時(shí)肩袖肌群的功能
3、 內(nèi)收、伸展時(shí)的肌肉運(yùn)動(dòng)
4、 內(nèi)旋時(shí)的肌肉運(yùn)動(dòng)
5、 外旋時(shí)的肌肉運(yùn)動(dòng)
一、肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的神經(jīng)支配
1、 臂叢神經(jīng)簡介
（1）臂叢由C5-T1脊神經(jīng)的腹側(cè)分支構(gòu)成，在不同位置分為神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)分支、神經(jīng)束和終末分支。
（2）神經(jīng)干分為上干（C5和C6組成）、中干（C7組成）、下干（C8和T1組成）。
（3）神經(jīng)分支分為3條前支，由外到內(nèi)依次為：前支1（C5和C6組成）、前支2（C7組成）和前支3（C8和T1組成）；3條后支，由外到內(nèi)依次為：后支1、后支2和后支3，它們纖維構(gòu)成同前支。
（4）神經(jīng)束分為外束（前支1 前支2，C5、C6和C7組成）、后束（后支1 后支2 后支3，C5-T1組成）和內(nèi)束（前支3，C8和T1組成）。
（5）主要終末分支包括：肌皮神經(jīng)（外束）、腋神經(jīng)（后束）、橈神經(jīng)（后束）、正中神經(jīng)（外束 內(nèi)束）和尺神經(jīng)（內(nèi)束）等。
（6）其他神經(jīng)分支有（如圖）：
1）膈神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)（C5）；
2）胸長神經(jīng)（C5、C6和C7）；
3）肩胛上神經(jīng)和鎖骨下肌神經(jīng)（上干，C5和C6）；
4）胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)。
5）臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（內(nèi)束）
6）肩胛下神經(jīng)上部、胸背神經(jīng)和肩胛下神經(jīng)下部（后束）
2、 肩關(guān)節(jié)復(fù)合體肌肉的神經(jīng)支配
（1） 分為兩部分：一是后束分支，如腋神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)；二是來自較近端的臂叢，如肩胛背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。
（2） 斜方肌是個(gè)例外，其由副神經(jīng)支配（主要）和上頸段神經(jīng)支配。
（3） 肩關(guān)節(jié)肌肉神經(jīng)支配略。
3、 肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的感覺神經(jīng)支配
（1） ST感覺神經(jīng)來自頸叢的C3、C4。
（2） AC和GH關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)來自C5、C6的肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)。
二、肩關(guān)節(jié)復(fù)合體肌肉的運(yùn)動(dòng)
大多數(shù)肩復(fù)合體肌肉運(yùn)動(dòng)遵循下面原則：近部肌肉為穩(wěn)定肌，遠(yuǎn)部肌肉為關(guān)節(jié)活動(dòng)肌。
穩(wěn)定肌多起自脊柱、肋骨和顱骨，止于肩胛骨和鎖骨，如前鋸肌、斜方肌等；關(guān)節(jié)活動(dòng)肌多起自肩胛骨和鎖骨，止于肱骨和前臂，如三角肌、肱二頭肌等。
肩關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)有賴于穩(wěn)定肌和活動(dòng)肌的協(xié)調(diào)，如三角肌產(chǎn)生GH外展動(dòng)作時(shí)，前鋸肌將肩胛骨與胸壁固定，外展才能發(fā)生。
1、 肩胛胸壁關(guān)節(jié)（ST）的肌肉運(yùn)動(dòng)
（1） ST的上升
1） 上斜方肌和肩胛提?。ㄖ饕⒘庑渭。ù我┴?fù)責(zé)肩胛骨的上升。
2） 上斜方肌穩(wěn)定肩胛骨和鎖骨。
3） 肩胛骨理想的姿勢為輕微的上抬和上旋，關(guān)節(jié)盂微微朝上，上斜方肌對(duì)于維持這個(gè)姿勢很重要。
（2） ST的下降
1） 下斜方肌、背闊肌、胸小肌和鎖骨下肌負(fù)責(zé)肩胛骨的下降。
2） 如果下降時(shí)受到阻力，上述肌肉將使胸骨和骨盆上抬，以穩(wěn)定肩胛骨和上肢。這個(gè)動(dòng)作只發(fā)生在肩胛骨穩(wěn)定性比胸骨大時(shí)。
應(yīng)用：偏癱病人，增加其肩胛骨的穩(wěn)定性，然后可以通過伸肘支撐起身體，以減輕坐骨結(jié)節(jié)壓力。
（3） ST的前伸
1） 前鋸肌負(fù)責(zé)ST的前伸。
2） 前鋸肌麻痹患者向前夠物不能，沒有其他肌肉可以代償前鋸肌。
（4） ST的后縮
1） 中斜方?。ㄖ饕⒘庑渭『拖滦狈郊。ù我┴?fù)責(zé)肩胛骨后縮。
2） 后縮時(shí)，具有使肩胛骨上升趨勢的菱形肌產(chǎn)生的力被下斜方肌所抵消（肌肉協(xié)同的同時(shí)又相互拮抗）。
3） 當(dāng)斜方肌麻痹時(shí)，肩胛骨受前鋸肌牽拉，產(chǎn)生“漂移（drift）”
2、 舉起上肢時(shí)的肌肉運(yùn)動(dòng)
分為三群：
（1） 舉起上肢時(shí)盂肱關(guān)節(jié)（GH）的肌肉運(yùn)動(dòng)
1） 外展：前三角肌、中三角肌和岡上??；屈曲：前三角肌、肱橈肌和肱二頭肌長頭。
2） 中三角肌和岡上肌力的方向相同，在外展90°時(shí)，激活最大。
3） 三角肌麻痹時(shí)，岡上肌代償；岡上肌麻痹或撕裂時(shí)，完全外展很困難或無法完成；二者均麻痹時(shí)，無法外展。
（2） 舉起上肢時(shí)的ST的上旋
1） 上、中、下斜方肌，前鋸?。ㄗ钣行В┕餐湛s產(chǎn)生上旋并穩(wěn)定上肢帶骨，以確保上肢正常運(yùn)動(dòng)。
2） 上斜方肌在外展初期即被激活，并且在整個(gè)外展過程中激活程度遞增，而下斜方肌主要在在外展后期激活，前鋸肌在全程被逐漸激活，如下圖。
3） 上斜方肌在外展早期上抬鎖骨，在后期主要平衡下斜方肌的拉力。
4） 中斜方肌力線通過肩胛骨上旋時(shí)的旋轉(zhuǎn)軸，這種情況下其對(duì)于肩胛骨上旋的作用減小，但其和菱形肌一起使肩胛骨后縮，平衡前鋸肌的力量。因此，中斜方肌和前鋸肌力量的強(qiáng)弱，決定了肩胛骨上旋時(shí)的前伸-后縮位。
5） 肩胛骨上旋時(shí)的旋轉(zhuǎn)軸在GH外展早期位于肩胛岡根部附近，后期位于肩峰附近。
6） 斜方肌麻痹的影響
完全性斜方肌麻痹，導(dǎo)致中重度手不能舉過頭；在純粹的額狀面舉過頭更為困難，因?yàn)榇藭r(shí)中斜方肌不能提供肩胛骨后縮的力量。
7） 前鋸肌麻痹的影響
a. 一般來說，前鋸肌完全性麻痹患者，即時(shí)斜方肌和外展肌肉完好，肩外展也不能達(dá)到90°.
b. 在抗阻外展時(shí)，導(dǎo)致肩胛骨過度下旋，形成“翼狀肩”，其機(jī)制是：前鋸肌麻痹使肩胛骨無法上旋，三角肌和岡上肌作用于肩胛骨使其下旋。
c. 前鋸肌輕微的肌力下降，將會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)的異常，如果肩胛骨上旋異常，外展時(shí)肩峰則會(huì)影響到肱骨頭的運(yùn)動(dòng)，研究顯示，慢性肩峰撞擊癥患者，外展時(shí)其肩胛骨上旋減少，且其前鋸肌EMG活動(dòng)減弱。
（3） 舉起上肢時(shí)肩袖肌群的功能
1） 肩袖肌群包括岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌，其功能主要是維持肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定和控制肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。
2） GH的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性調(diào)整
a. 解剖結(jié)構(gòu)上，肱骨頭與關(guān)節(jié)盂有很大的活動(dòng)范圍，因此需要GH周圍組限制肱骨頭運(yùn)動(dòng)，以起到保護(hù)作用，而起這種作用的除了關(guān)節(jié)囊及韌帶，還有肩袖肌群。
b. 在附著于近端肱骨前，肩袖肌群首先附著在GH關(guān)節(jié)囊上，這是肩關(guān)節(jié)所特有的結(jié)構(gòu)（肌肉與關(guān)節(jié)周圍組織關(guān)系密切）。
c. 例如，GH后旋時(shí)，岡下肌收縮使肱骨頭外旋，肩胛下肌和前關(guān)節(jié)囊韌帶受牽拉而緊張，而后關(guān)節(jié)囊也因?yàn)閷录坷o張，從而使肩關(guān)節(jié)達(dá)到動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。
3） GH的主動(dòng)控制
a. 岡上肌收縮時(shí)，在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間產(chǎn)生壓力，此壓力在肩外展0-90°時(shí)遞增，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)盂表面的分散力在60-120°遞減，以維持在關(guān)節(jié)面可承受的生物力學(xué)水平。
a. 當(dāng)岡上肌腱斷裂時(shí)，外展時(shí)在三角肌作用下，肱骨頭上轉(zhuǎn)將會(huì)撞擊喙肩弓，導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征，而不能完全外展。此外，岡下肌、肩胛下肌、小圓肌也對(duì)肱骨頭有向下的拉力。
b. 如前述，在額狀面外展時(shí)，岡下肌、小圓肌使肱骨頭外旋，避免肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊。
3、 內(nèi)收、伸展時(shí)的肌肉運(yùn)動(dòng)
（1） 背闊肌和胸大肌胸肋端是最大的內(nèi)收和伸展肌。當(dāng)肱骨頭足夠穩(wěn)定時(shí)，背闊肌能夠提起骨盆及軀干。
臨床應(yīng)用：利用此動(dòng)作，截癱（偏癱）患者可以用拐杖輔助行走（即擺至步等），代替失能的屈髖肌群。
（2） 大圓肌、肱三頭肌長頭、后三角肌、岡下肌和小圓肌亦為內(nèi)收和后伸肌。
（3） 內(nèi)收和后伸時(shí)，菱形肌為重要的關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌，其穩(wěn)定作用體現(xiàn)在內(nèi)收時(shí)，菱形肌可以下旋和后縮肩胛骨。
（肩胛骨下旋也是諸多肌肉協(xié)同作用的結(jié)果，包括菱形肌、大圓肌、背闊肌、岡下肌、小圓肌、后三角肌，如圖所示）
（4） 聚焦后三角肌
1） 后三角肌除了可以內(nèi)收和伸展GH，亦可以水平后伸GH，水平后伸時(shí)下三角肌穩(wěn)定肩胛骨，如圖所示。
2） 當(dāng)腋神經(jīng)收到過度牽拉麻痹時(shí)，后伸和水平后伸均受限，穿衣時(shí)不能將胳膊伸進(jìn)袖筒中。
4、 內(nèi)旋時(shí)的肌肉運(yùn)動(dòng)
（1） 內(nèi)旋肌肉有肩胛下肌、前三角肌、胸大肌、背闊肌和大圓肌，許多肌肉同時(shí)具有后伸和內(nèi)收作用，如游泳時(shí)。
（2） 內(nèi)旋肌群產(chǎn)生的力矩要比外旋肌群大（約1.75倍）。
（3） 內(nèi)旋時(shí)，既可以肩胛骨固定，肱骨頭旋轉(zhuǎn)（凸面在凹面上），亦可以肱骨頭固定，肩胛骨旋轉(zhuǎn)（凹面在凸面上）。如下圖所示。
5、 外旋時(shí)的肌肉運(yùn)動(dòng)
（1） 外旋肌有岡下肌、小圓肌、后三角肌。完全外旋時(shí)，岡上肌也有外旋作用。
（2） 如前述，內(nèi)旋肌群產(chǎn)生的力矩要比外旋肌群大，故當(dāng)上肢向后伸用力拋出一顆球時(shí)（峰速可達(dá)7000度每秒），較弱的外旋肌群拮抗較強(qiáng)內(nèi)旋肌群，則可能會(huì)使岡下肌和小圓肌拉傷，導(dǎo)致肩袖綜合征（Rotator cuff syndrome）。
文中圖片來源于Reference[2]。
Reference:
[1] Neumann, Donald A. Kinesiology of the musculoskeletal system : foundations for rehabilitation. 1st ed and 2nd ed.
[2]劉穎，師玉濤. 骨骼肌肉功能解剖學(xué)[M]. 第二版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2014.
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