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糖尿?。╠iabetes，DM）、高血壓（hypertension，HTN）是威脅現(xiàn)代人健康的 “殺手兄弟”，據(jù)統(tǒng)計(jì)在DM患者中一半以上合并有HTN，而它們在人體的相互合作，使患者心血管事件的發(fā)生率與健康人群相比增加了四倍以上，與血壓正常的DM人群相比， HTN合并DM人群的全因死亡率（20 vs.32 /1000人年，P＜0.001）和心血管事件發(fā)生率（31 vs.52 /1000人年，P＜0.001）均升高^[1]。

為了盡可能的減少DM合并HTN患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，各大指南均對DM人群的血壓控制目標(biāo)進(jìn)行了限定，2017年版的《中國2型糖尿病防治指南》中，糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)從2013年的目標(biāo)＜140/80mmHg更改為＜130/80mmHg^[2]。

（圖：2017年版的《中國2型糖尿病防治指南》對比）

我們知道正常人的血壓波動(dòng)范圍是收縮壓＜120mmHg，舒張壓＜80mmHg，那么糖尿病合并高血壓患者是不是也應(yīng)該以此目標(biāo)來嚴(yán)格控制血壓呢？

來自美國的收縮期血壓干預(yù)試驗(yàn)（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT）告訴我們，在無糖尿?。╠iabetes，DM）的高血壓（hypertension，HTN）人群中，強(qiáng)化降壓（＜120mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)控壓（＜140mmHg）的患者相比，心血管時(shí)間發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)均下降，但是這類患者發(fā)生慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)卻提高了3~5倍^[1]。

來自美國猶他大學(xué)內(nèi)科學(xué)的Srinivasan Beddhu教授團(tuán)隊(duì)用臨床數(shù)據(jù)為我們帶來了答案。

圖0：DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30099-8

該團(tuán)隊(duì)收集了以糖尿病患者為研究基礎(chǔ)的糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)控制行動(dòng)研究 ( the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD) 和SPRINT研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合和分析，比較在不合并慢性腎臟疾病的DM和非DM人群中強(qiáng)化降壓（目標(biāo)＜120mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)控壓（目標(biāo)＜140mmHg）后對患者慢性腎臟病發(fā)生率（治療前后eGFR下降至＜60mL/min per 1.73m²者）的影響^[2]。

該研究納入患者基線資料如圖1，其中ACCORD研究納入4311名患者，SPRINT研究納入6715名患者，所有患者基線eGFR水平均在60ml/min per 1.73m²以上，基線血壓及降壓藥的數(shù)量在兩個(gè)研究中均無明顯差異。

圖1  納入研究的患者基線資料

結(jié)果

強(qiáng)化降壓組在ACCORD和SPRONT研究中均能有效降低血壓，但與標(biāo)準(zhǔn)控壓組相比，ACCORD研究中平均血壓的下降值較SPRINT研究要小（13.9mmHg  vs. 15.2mmHg ）。

ACCORD研究中，無論是強(qiáng)化降壓還是標(biāo)準(zhǔn)控壓的患者在接受治療的頭12個(gè)月內(nèi)均出現(xiàn)eGFR的明顯下降，但這種下降的趨勢在強(qiáng)化降壓組更為明顯（平均下降值為-11.6 ml/min per 1.73m²  95% CI [-12.4~ -10.9 ml/min per 1.73m² ] vs. -5.5ml/min per 1.73m² 95% CI [-6.5~ -4.7 ml/min per 1.73m²]，p＜0.0001），而在第12個(gè)月到36個(gè)月之間這種下降趨勢逐漸減小，兩組間血壓的差異也逐漸縮小，強(qiáng)化降壓組的eGFR下降平均值為-5.1 ml/min per 1.73m²，標(biāo)準(zhǔn)控壓為-3.7 ml/min per 1.73m²，（p＜0.009）,隨后的第36個(gè)月至60個(gè)月間，兩個(gè)組間的eGFR下降值無明顯差異（-1.5 ml/min per 1.73m²  vs. -2 ml/min per 1.73m²，p=0.43）（圖2）。

圖2  ACCORD研究中患者的eGFR隨時(shí)間的變化情況（A），強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)控壓組之間eGFR的差異度（B）

在整個(gè)隨訪期間（平均4.6年），ACCORD研究中有15%的強(qiáng)化降壓組患者（2149中有333個(gè)）和7%的標(biāo)準(zhǔn)控壓組患者（2160中有160個(gè)）出現(xiàn)慢性腎臟病，而SPRINT研究中，有4%的強(qiáng)化降壓組患者（3348中有127個(gè)）和1%的標(biāo)準(zhǔn)控壓組患者（3367中有37個(gè)）出現(xiàn)慢性腎臟病，在ACCROD研究中腎臟病的累積發(fā)病率均較SPRINT研究高（圖3）。

圖3 SPRINT及ACCORD研究中強(qiáng)化降壓和標(biāo)準(zhǔn)控壓組中慢性腎臟病的累積發(fā)病率

在第三年，ACCORD研究中強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)控壓組的腎臟病的累及發(fā)病率分別為10%（95% CI 8.8-11.4）和4.1%（95% CI 3.3-5.1），絕對風(fēng)險(xiǎn)差異為5.9%（95% CI 4.3-7.5），而SPRINT研究中慢性腎臟病的3年發(fā)生率為強(qiáng)化降壓組3.5%（95% CI 2.9-4.2），標(biāo)準(zhǔn)控壓組1.0%（95% CI 0.7-1.4），絕對風(fēng)險(xiǎn)差異為2.5%（95%CI 1.8-3.2）（圖4AB），兩項(xiàng)研究的絕對風(fēng)險(xiǎn)差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.0001）。

ACCORD研究中，慢性腎臟病發(fā)病率在強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)控壓組分別為3.69/100人年（95%置信區(qū)間為3.31~4.11）和1.62/100人年（95%置信區(qū)間為1.39~1.90），而在SPRINT研究中，分別為1.21/100人年（1.02~1.44）和0.35/100人年（0.25~0.48），雖然慢性腎臟病的發(fā)生率在ACCORD研究中較SPRINT高，但強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)控壓相比發(fā)生慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)比在SPRINT研究中較ACCORD研究（HR 3.49，95% CI 2.42-5.03 vs HR 2.29，95% CI 1.89~2.76）更為顯著。（圖4 CD）

圖4 SPRINT及ACCORD研究中強(qiáng)化降壓和標(biāo)準(zhǔn)控壓組慢性腎臟病的發(fā)病率

為進(jìn)一步分析上述結(jié)論，研究者們以尿液的白蛋白與肌酐比值 ( Albumin creatinine ratio，ACR ) 為界，再次比較兩個(gè)研究中強(qiáng)化降壓和標(biāo)準(zhǔn)控壓帶來的慢性腎臟損害情況。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

在SPRINT研究中ACR＜3.4mg/mmol時(shí)，慢性腎臟病的發(fā)生率在強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)控壓組分別為：2.9%（95% CI 2.3~3.6）和0.8%（95% CI 0.5~1.2）（圖5A），絕對風(fēng)險(xiǎn)差異為2.1（95% CI 1.4~2.9）（圖5B）。

在ACCORD研究中ACR ≥ 3.4 mg/mmol時(shí)，慢性腎臟病的發(fā)生率在強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)控壓組分別為：13.6%（95% CI 11.1~6.6）和6.6%（95% CI 4.9~8.9），絕對風(fēng)險(xiǎn)差異為7（95% CI 3.7~10.4）。在SPRINT研究中，ACR＜3.4mg/mmol時(shí)強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)控壓組的風(fēng)險(xiǎn)比較ACCORD研究中ACR≥3.4mg/mmol的這部分患者要高。（HR3.65, 95% CI 11.1~16.6 vs. 1.90, 95% CI 1.44~2.51）。（圖5CD）

圖5 根據(jù)Urinary ACR（尿白蛋白與肌酐比值）＜3.4mg/mmol或≥3.4mg/mmol 對SPRINT及ACCORD研究中強(qiáng)化降壓和標(biāo)準(zhǔn)控壓組慢性腎臟病的發(fā)病率進(jìn)行劃分

學(xué)者們認(rèn)為，出現(xiàn)這種現(xiàn)象是由于不合并糖尿病、微量白蛋白尿的這部分患者中，患慢性腎臟病的基線風(fēng)險(xiǎn)低，所以在最終評估他們換慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，會(huì)使得相對風(fēng)險(xiǎn)差異增大，導(dǎo)致比值增加，而無法代表這類患者患慢性腎臟病的真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)情況。

強(qiáng)化降壓是一把雙刃劍，它在改善心血管事件的結(jié)局的同時(shí)增加了患者慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)在糖尿病患者身上體現(xiàn)得更為明顯，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的機(jī)制目前尚不明確。臨床上每位患者所合并的高危因素不同，那么對他們而言，是否存在一個(gè)血壓目標(biāo)值，既能降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，又可以保護(hù)腎功能呢？

醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道和我們的忠實(shí)讀者，都期待未來能夠有更多的臨床研究為我們解答！

參考文獻(xiàn)

1. Lastra G, Syed S, Kurukulasuriya LR,et al. Type 2 diabetes mellitus and hypertension: an update.Endocrinol Metab Clin North Am. 2014 Mar;43(1):103-22.

2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)《中國2型糖尿病防治指南》2017年版，中華糖尿病雜志,2018, 1,64,4-67

3. Beddhu S, Greene T, Boucher R et al. Intensive systolic blood pressure control and incident chronic kidney disease in people with and without diabetes mellitus: secondary analyses of two randomized controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2018 Apr20. 

4.Chen G, McAlister FA, Walker RL, et al. Cardiovascular outcomes in Framingham participants with diabetes: the importance of blood pressure. Hypertension. 2011; 57:891–897.