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作者 | Small year

來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。由于患者血壓升高的病因不同，發(fā)病機(jī)制也不同，所以在臨床上一般根據(jù)不同患者，不同治療階段，比如血壓水平，血壓升高因素，靶器官的損害狀態(tài)等選擇相應(yīng)的治療手段。

在藥物治療中，很多高血壓患者需使用兩種或兩種以上的降壓藥物，來自新版歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)指南指出，高血壓聯(lián)合治療可避免使用單藥時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)和保護(hù)患者重要器官功能的療效，并且簡(jiǎn)化了治療，使患者血壓水平盡早達(dá)標(biāo)等。顯然，聯(lián)合使用降壓藥物顯然已成為一種新趨勢(shì)。

盡管高血壓防治指南為治療提供了合理的方案，但仍存在一些用藥誤區(qū)，從而無法達(dá)到有效降血壓，緩解不良反應(yīng)，保護(hù)患者重要器官功能，當(dāng)然也無法做到個(gè)體化治療。

高血壓聯(lián)合用藥常見首選聯(lián)合方案

目前應(yīng)用于臨床上的一線五大類抗高血壓藥，包括利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣離子通道阻滯劑（CCB）及血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。在新版的歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)指南推薦的聯(lián)合方式為：ACEI/ARB與利尿劑合用、ACEI/ARB與鈣離子通道阻滯劑合用、CCB和β-受體阻滯劑。

另外，單片固定復(fù)方制劑，包括制劑和鈣離子通道阻滯劑合用，以及腎素血管緊張素抑制劑和利尿劑，會(huì)增加患者依從性，增加高血壓的控制率。

■ ACEI/ARB與利尿劑合用

利尿劑通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。在臨床上，利尿劑較少單獨(dú)使用，常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用。當(dāng)利尿劑與ACEI/ARB聯(lián)用時(shí)，ACEI/ARB可抵消由利尿劑激活RAS而導(dǎo)致的對(duì)降壓效果的負(fù)面影響，同時(shí)也能平衡和防止噻嗪類利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。

■ ACEI/ARB與鈣離子通道阻滯劑合用

CCB擴(kuò)張動(dòng)脈作用強(qiáng)于靜脈，使毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高，而ACEI/ARB擴(kuò)張靜脈強(qiáng)于動(dòng)脈，可以平衡毛細(xì)血管內(nèi)壓，此外，ACEI/ARB也可部分阻斷CCB所致的交感神經(jīng)活性和心率增快的不良反應(yīng)。這兩類藥聯(lián)用除了能降壓作用以外，還具有保護(hù)靶器官，抗蛋白尿，不影響糖和脂質(zhì)代謝。

■ 鈣離子通道阻滯劑和β-受體阻滯劑

CCB不僅對(duì)降低血壓有直接的效果，而且正好能抵消β-受體阻滯劑的縮血管作用和降低減慢心率作用，同時(shí)β-受體阻滯劑減慢心率的作用對(duì)某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用。兩者聯(lián)合可使時(shí)，不良反應(yīng)會(huì)減輕，而且降壓作用更強(qiáng)了。

高血壓聯(lián)合用藥原則及誤區(qū)

抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的是增加降壓效果，加強(qiáng)對(duì)靶器官的保護(hù)，減少不良反應(yīng)。當(dāng)一種抗高血壓藥無效時(shí)，可改用作用機(jī)制不同的另一種抗高血壓藥，或可采取聯(lián)合用藥，以達(dá)到降壓的目的。但是在高血壓聯(lián)合用藥必須遵守的基本原則有以下幾點(diǎn)：

■ 個(gè)體化用藥

血壓輕度升高且總體心血管危險(xiǎn)較低的患者起始治療可以選用單藥,，如果一開始血壓就為II級(jí)、III級(jí)高血壓及心血管病風(fēng)險(xiǎn)高危的患者，均可選用藥物聯(lián)合治療。

■ 藥物劑量

減少藥物劑量，先從小劑量開始用藥，使得不良反應(yīng)達(dá)到最低。

■ 避免選用同類降壓藥聯(lián)合

同類降壓藥的不同藥品聯(lián)合使用，不僅不能到達(dá)療效互補(bǔ)，反而增加了副作用。在選用藥物時(shí)，應(yīng)該選擇作用機(jī)制不同的藥物，但是比鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的，如小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利聯(lián)合。 

■ 不推薦ACEI和ARB聯(lián)合使用

理論上來說，ACEI和ARB聯(lián)合使用可帶來更強(qiáng)的降壓效果，因?yàn)樗麄兌寄軐?duì)RAAS進(jìn)行阻斷，然而ONTARGET研究結(jié)果顯示，雙重RAAS阻斷的聯(lián)合治療方案并沒有帶來預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。 

■ 謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑與利尿劑

最新研究顯示，β受體阻滯劑與利尿劑的合用會(huì)對(duì)血脂和血糖代謝均有一定的不良影響，來自中國(guó)高血壓防治指南中提到，雖然β-受體阻滯劑與利尿劑聯(lián)用時(shí)，β-受體阻滯劑可抵消由利尿劑激活交感神經(jīng)產(chǎn)生的心率增快，同時(shí)利尿劑促進(jìn)鈉排泄、減少血容量的作用可以抵消β受體阻滯劑收縮血管及水鈉潴留的作用，但依舊要謹(jǐn)慎使用。