糖尿病一直被稱為富貴病，隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率也逐漸升高。且因?yàn)樘悄虿〈蠖嘣?0歲以后起病，隨著年齡的增長(zhǎng)，病情逐步發(fā)展，步入老年，糖友或多或少存在合并癥或并發(fā)癥。加之有些老年人可能存在癥狀不典型、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、自我管理能力差等特點(diǎn)，更加大老年糖尿病的診療難度，亟需對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理。在此前提下，《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》（下稱《指南》）于上個(gè)月發(fā)布，這是我國(guó)首部老年糖尿病的專屬診療指南，結(jié)合老年人的特點(diǎn)，針對(duì)老年糖尿病的各種情況進(jìn)行了指導(dǎo)。本期，我們邀請(qǐng)廣東省第二中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任莫偉來為大家簡(jiǎn)單解讀這份指南。
指導(dǎo)專家：廣東省第二中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任 莫偉
記 者 殷 鑫
通訊員 金小洣
診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，但治療指標(biāo)適當(dāng)放寬
《指南》指出，老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）加上隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；或加上空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；或加上葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。無糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。
這一標(biāo)準(zhǔn)與成人糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是一樣的，并無變化。但同時(shí)需要注意的是，老年糖友的血糖控制目標(biāo)卻根據(jù)個(gè)體身體健康情況進(jìn)行適當(dāng)放寬（具體見右表）。
所有老年糖友均應(yīng)接受生活方式治療
《指南》指出，生活方式治療是老年糖尿病的基礎(chǔ)治療，所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式治療。
生活方式干預(yù)主要包括營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療。
營(yíng)養(yǎng)治療：老年人改變飲食習(xí)慣較為困難，可基于固有的飲食習(xí)慣作適當(dāng)調(diào)整。老年糖尿病患者肌肉含量較低，足夠的能量攝入可避免肌肉蛋白分解，應(yīng)適度增加蛋白質(zhì)攝入，以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主。碳水化合物是中國(guó)老年糖尿病患者主要的能量來源，碳水化合物可以快速分解供能，也可以降低藥物治療中的低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)食碳水化合物同時(shí)攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高，減少血糖波動(dòng)，改善血脂水平。
運(yùn)動(dòng)治療：老年糖尿病患者開始運(yùn)動(dòng)治療前需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，且因?yàn)槔夏昊颊叱Ｐ枰枚喾N藥物，應(yīng)指導(dǎo)患者合理安排服藥時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間的間隔，并評(píng)估運(yùn)動(dòng)對(duì)藥物代謝的影響，避免運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血糖、低血壓等事件發(fā)生。老年糖尿病患者首選的運(yùn)動(dòng)是中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)能力較差者，可選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。低、中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于絕大多數(shù)老年糖尿病患者是安全的，具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車、水中運(yùn)動(dòng)、慢跑等。
老人用藥，安全優(yōu)先
《指南》指出，經(jīng)過生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年2型糖尿病患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。藥物治療的原則包括：（1）優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物；（2）選擇簡(jiǎn)便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)；（3）權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比，避免過度治療；（4）關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及伴發(fā)病等因素。
莫偉指出，根據(jù)以上原則，老年糖尿病患者用藥首選低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的二甲雙胍、DDP-4。而磺脲類低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，噻唑烷二酮類可能引起骨折和心血管風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)于老年糖友而言，應(yīng)盡可能避免。
老年糖友更要關(guān)注血壓和血脂
老年健康狀態(tài)綜合評(píng)估
健康等級(jí)老年糖尿病患者特點(diǎn)
良好（Group1）患者無共病或合并≤2種除糖尿病外的慢性疾?。òㄗ渲小⒏哐獕?、1~3期腎臟病、骨關(guān)節(jié)炎等）和患者無ADL損傷，IADL損傷數(shù)量≤1
中等（Group2）患者合并≥3種除糖尿病外的慢性疾病（包括卒中、高血壓、1~3期腎臟病、骨關(guān)節(jié)炎等）和（或）患者滿足以下任意一項(xiàng)：（1）中度認(rèn)知功能受損或早期癡呆；（2）IADL損傷數(shù)量≥2
差（Group3）患者滿足以下任意一項(xiàng)：（1）合并≥1種治療受限的慢性疾?。òㄞD(zhuǎn)移性惡性腫瘤、需氧療的肺部疾病、需透析的終末期腎病、晚期心力衰竭）且預(yù)期壽命較短；（2）中、重度癡呆；（3）ADL損傷數(shù)量≥2；（4）需長(zhǎng)期護(hù)理
注：ADL為日常生活活動(dòng)能力，包括如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走；IADL為工具性日常生活活動(dòng)能力，包括打電話、購(gòu)物、做飯、服藥和財(cái)務(wù)管理
老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)
血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)未使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物
良好中等差良好中等差
HbA1c（%）<7.5<8.0<8.57.0~7.57.5~8.08.0~8.5
空腹或餐前血糖（mmol/L）5.0~7.25.0~8.35.6~10.05.0~8.35.6~8.35.6~10.0
睡前血糖（mmol/L）5.0~8.35.6~10.06.1~11.15.6~10.08.3~10.08.3~13.9
《指南》建議，老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為140mmHg以下，合并動(dòng)脈硬化的患者，如果能夠耐受，收縮壓可控制在130mmHg以下，健康狀態(tài)評(píng)估為差的患者適當(dāng)放寬目標(biāo)至150mmHg以下。
老年糖友應(yīng)用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下，如合并動(dòng)脈粥樣硬化心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)控制在1.8mmol/L以下。健康狀態(tài)評(píng)估為差的患者適當(dāng)放寬低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)。對(duì)于年齡≥80歲、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差者可適當(dāng)放寬。
