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       植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD，implantable cadioverter-defibrillator）已經(jīng)成為心源性猝死疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，隨著ICD功能的完善和可植入人群范圍的擴(kuò)大，ICD植入數(shù)量也迅猛的增長(zhǎng)。優(yōu)化ICD的各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)，是為了充分利用ICD的功能，減少ICD對(duì)患者的損傷，保障患者安全。使ICD更加趨于個(gè)體化治療，使其能夠預(yù)防和管理嚴(yán)重的心臟不良事件。程控ICD還可以使一些臨床難以捕獲的心臟事件得以明確，并能了解電極導(dǎo)線及電池的工作狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICD工作中的問題，使患者的臨床獲益最大化，使ICD的不適當(dāng)治療最小化。

　　眾所周知，ICD在治療惡性室性心律失常防治猝死方面做出了偉大的貢獻(xiàn)，但I(xiàn)CD的電擊治療又是一把雙刃劍，它既可以把患者從死亡線上拉回來，它又可以因反復(fù)電擊導(dǎo)致心肌損傷，細(xì)胞內(nèi)鈣增加，鉀減少，細(xì)胞凋亡數(shù)量增加，并誘發(fā)致命性心律失常。此外，反復(fù)電擊還可以增加患者痛苦，恐懼，焦慮，精神失常，并加快ICD電池耗竭，使ICD使用壽命縮短。在以往的研究中顯示，ICD的電擊治療除了必要的治療以外，還包括誤放電及不適當(dāng)電擊，其中誤放電占電擊治療的35％左右，主要因?yàn)閷?duì)室上性心律失常的誤識(shí)別（占23％），其它是對(duì)非心律失常的噪音或T波過感知（占12％）。在對(duì)室速、室顫的電擊治療中，其中近一半的室速可以用超速心室起搏（ATP）來轉(zhuǎn)復(fù)，從而避免電擊給患者帶來的損害。另外，對(duì)于植入不同類型的ICD來說，對(duì)起搏數(shù)量的要求也不同，如CRT-D要保證雙心室起搏比例，而VVI-D要減少心室起搏比例。因此，在ICD植入術(shù)后，要充分發(fā)揮ICD的作用，減少ICD的不良損害，對(duì)ICD的參數(shù)優(yōu)化是臨床醫(yī)生不可缺少的環(huán)節(jié)。 

　　1.優(yōu)化ATP治療，減少電擊。 

　　PainFREESM Rx II Study表明，ATP治療對(duì)室上性心律性常有很高的轉(zhuǎn)復(fù)率，能減少62％的由于診斷為室上性心律性常造成的電擊治療。其中對(duì)房顫及房撲的轉(zhuǎn)復(fù)率為40％，對(duì)房速及室上速的轉(zhuǎn)復(fù)率為62％，若對(duì)1:1下傳的室上速的轉(zhuǎn)復(fù)率為97％。ATP對(duì)室性心律失常也有很好的療效，對(duì)室速周長(zhǎng)為400 ms (150 bpm)的慢室速， ATP 有效率為90-95％。對(duì)室速周長(zhǎng)為320-240 ms (188-250 bpm) 的快室速，ATP有效率= 68~85％。單室ATP與雙室ATP治療的效果也有不同，國(guó)外小樣本觀察資料顯示，在慢室速區(qū)BIV-ATP的成功率100％，而RV-ATP 74％，在快室速區(qū)BIV-ATP的成功率75％，而RV-ATP 69％。雙室ATP的作用優(yōu)于單室ATP，但因?yàn)闃颖玖枯^小，目前雙室ATP尚未得到臨床普及。近年來研發(fā)出ICD在充電中行ATP治療（ATP During Charge）的功能，使在ICD確認(rèn)為室速或室顫開始充電后再發(fā)生一次ATP治療。EnTrust研究觀察了222位患者，用ATP During Charge治療71個(gè)VF區(qū)的自發(fā)事件，ATP成功終止53個(gè)事件，ATP治療有效率70％ ，減少充電36次，在ATP During Charging 治療組的事件中沒有暈厥或頭昏報(bào)道，識(shí)別到第一次放電的平均時(shí)間4.9s。然而，ATP治療也有不盡人意的地方，除了不能完全轉(zhuǎn)復(fù)室速外，還有部分患者經(jīng)ATP治療后使室速加速，甚至蛻變?yōu)槭翌潯Ｎ墨I(xiàn)報(bào)道，在慢室速區(qū)，ATP導(dǎo)致加速性室速的發(fā)生率為4~13％，在快室速區(qū)，ATP導(dǎo)致加速性室速發(fā)生率=0~55％。因此，這就告訴我們?cè)O(shè)置ATP治療不是一成不變的，要認(rèn)真分析每一次ATP治療的效果，根據(jù)治療效果來設(shè)置ATP的模式及治療次數(shù)。 

　　目前，雖然各廠家的ICD功能略有不同，但總體ATP治療的模式大致相同。其中兩個(gè)重要概念是陣數(shù)(Sequence)：一次治療中ATP發(fā)放的次數(shù)(最多10陣)和脈沖(Pulse) ：每陣起搏中發(fā)放脈沖的個(gè)數(shù)(1-15個(gè))。隨著發(fā)放陣數(shù)和脈沖的不同，有以下幾種形式，Burst為發(fā)放一陣相同間期的脈沖，每陣的間期遞減。Ramp為一陣間期遞減的起搏脈沖，每陣序列增加1個(gè)脈沖。Ramp 為Ramp 與Burst的結(jié)合，一陣Ramp序列(2個(gè)脈沖) 后緊跟一陣burst序列 ，每陣增加一個(gè)起搏脈沖。至于雙室ATP和ATP During Charge的設(shè)置，是固定模式，只需在程控儀上選擇即可，雙室ATP發(fā)揮作用時(shí)，VV間期自動(dòng)調(diào)整為0，ATP During Charge發(fā)揮作用時(shí)，僅一陣Burst模式，不能調(diào)整。 

　　2. 減少ICD誤放電 

　　電磁干擾是ICD誤放電的原因之一，包括醫(yī)學(xué)方面的高頻電刀，磁共振顯像檢查（非抗核磁的ICD），碎石術(shù)，理療，非適當(dāng)?shù)钠鸩炭氐取７轻t(yī)學(xué)方面的工業(yè)變壓器，自動(dòng)傳動(dòng)裝置，安檢裝置，自動(dòng)售貨機(jī)等。術(shù)后要告知患者遠(yuǎn)離這些環(huán)境。對(duì)于高頻電刀要盡量避免使用，必須使用者，電刀用貼膜盡量遠(yuǎn)離ICD，最好使用雙極電刀，必要時(shí)ICD程控成關(guān)閉狀態(tài)，手術(shù)完成后，檢查并重新程控ICD。導(dǎo)線斷裂可導(dǎo)致ICD過感知，從而導(dǎo)致誤放電，因此，要求我們醫(yī)生要經(jīng)常復(fù)查導(dǎo)線的工作情況，具有遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的ICD，可為醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線問題提供方便，當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線的阻抗明顯增高時(shí)，要十分注意有否導(dǎo)線斷裂問題，出現(xiàn)導(dǎo)線斷裂需重新植入導(dǎo)線。如果患者的T波高大，也可造成ICD的雙倍記數(shù)，而誤認(rèn)為是室速或室顫。發(fā)現(xiàn)T波過感知時(shí)，可程控感知靈敏度、Decay-delay、程控極性等，盡量用程控儀的調(diào)節(jié)來消除T波過感知。對(duì)于竇速、SVT或AF的誤識(shí)別，可在ICD中開啟各種鑒別室上性心律失常的診斷功能，如PR Logic Wavelet，結(jié)合形態(tài)學(xué)和AV模式識(shí)別，更好鑒別所有類型的SVTs；還可以在VF區(qū)中設(shè)置FVT區(qū)，并擴(kuò)大SVT鑒別的范圍。美敦力公司的SmartShock? 技術(shù)，可明顯減少ICD的不恰當(dāng)電擊，文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用SmartShock? 技術(shù)，98％患者1年內(nèi)，92％患者5年內(nèi)沒有不恰當(dāng)?shù)碾姄簟?nbsp;

　　3.其它參數(shù)優(yōu)化 

　　關(guān)于ICD的其它參數(shù)，我們也應(yīng)加強(qiáng)重視。首先要從起搏器的程控儀中了解這些參數(shù)，比如閾值、感知、阻抗，雖然這些在普通起搏器中也具備的參數(shù)大家都很熟悉，但在ICD中，這些參數(shù)出現(xiàn)異常，可能會(huì)給患者帶來更大的危害。比如感知異常后，可發(fā)生漏感知，導(dǎo)致發(fā)生室速室顫時(shí)，ICD沒有正常工作；若發(fā)生過感知，亦可以把非心律失常的噪音感知到，使ICD誤放電。起搏阻抗也不可忽視，一般來說，高阻抗電極的阻抗在700-2000歐姆；普通電極的阻抗在200-1000歐姆；無(wú)痛高壓阻抗及放電高壓阻抗在20-100歐姆。阻抗增高表示電極斷裂，阻抗降低表示導(dǎo)線的絕緣層破裂。對(duì)于心室的起搏比例，要根據(jù)患者病情的不同來設(shè)置，如果是心衰患者植入CRT-D，雙心室起搏比例盡量達(dá)到100％，而對(duì)于單純預(yù)防猝死和治療惡性室性心律失常的單腔ICD而言，就要盡量減少心室起搏比例。所以，醫(yī)生要在患者隨訪中發(fā)現(xiàn)這些問題，及時(shí)調(diào)整ICD的參數(shù)設(shè)置。此外還要檢查ICD中事件記錄，要注意以下幾點(diǎn)：首先你自己判斷心律失常是那種類型？ICD的診斷又是何種心律失常？ICD是如何治療的？ICD治療是否終止了心律失常？ICD治療有無(wú)加速惡化心律失常？ICD診斷治療是否合適？是否需要調(diào)整參數(shù)？通過分析這些信息來精準(zhǔn)設(shè)置ICD的參數(shù)。 

　　總之，對(duì)于ICD的管理和術(shù)后優(yōu)化策略是：正確選擇ICD器械型號(hào)和適應(yīng)證，正確設(shè)置ICD初始參數(shù)，充分發(fā)揮ATP的治療作用，定期復(fù)查ICD的治療情況，加強(qiáng)ICD 術(shù)后日常生活指導(dǎo)及溝通，臨床抗心律失常藥物的合理應(yīng)用和調(diào)整。