心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的最常見表現(xiàn)。穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。β受體阻滯劑在穩(wěn)定型心絞痛的治療中療效顯著，因此，各指南中將其列為治療穩(wěn)定型心絞痛的首選藥物。然而在我國，β受體阻滯劑在治療穩(wěn)定型心絞痛的使用并不理想，面對各種因素，很多醫(yī)師用藥時顯得顧慮重重甚至手足無措。為此，《門診》雜志特別邀請南京鼓樓醫(yī)院徐標(biāo)教授結(jié)合其臨床經(jīng)驗，從實際應(yīng)用角度來講述β受體阻滯劑在穩(wěn)定型心絞痛患者尤其是心?；颊叨夘A(yù)防中的應(yīng)用價值。
INTERVIEW
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《門診》
Gottlieb等對201,752例心肌梗死后患者隨訪2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在高齡老人、黑人、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、血肌酐增高和糖尿病等亞組中，出院后長期接受β受體阻滯劑治療患者的死亡率均比未接受β受體阻滯劑的患者降低約40％。由此可見，β受體阻滯劑可以顯著降低心肌梗死后患者的總死亡率，請問，β受體阻滯劑在心?；颊叨夘A(yù)防中的具體機制是怎樣的？
徐標(biāo)教授
穩(wěn)定型冠心病是冠狀動脈疾病的最常見表現(xiàn)。它的病理機制是粥樣硬化斑塊導(dǎo)致冠狀動脈的固定狹窄，當(dāng)心肌耗氧量增加、心肌對血液的需求超過狹窄的冠狀動脈的供血以后，此時心肌缺血產(chǎn)生，而由此帶來的后果包括：1. 心絞痛，由于無氧代謝增加，乳酸、氫離子等釋放，刺激神經(jīng)末梢，引發(fā)心絞痛；2. 惡性心律失常：由于心肌缺血缺氧，導(dǎo)致電活動的不穩(wěn)定，由此引發(fā)惡性心律失常，甚至猝死。對于穩(wěn)定型心絞痛來說，穩(wěn)定是相對的，很大一部分病人隨著時間的延長會變成不穩(wěn)定，與急性期的ACS相比惡性心臟事件發(fā)生率低，但也是存在的。
《門診》
發(fā)表自中國循環(huán)雜志上《中國慢性穩(wěn)定型心絞痛患者抗心絞痛治療現(xiàn)狀》一文中提到，主要的抗心絞痛藥物中，β受體阻滯劑的使用率為61.1％。作為治療穩(wěn)定型心絞痛的基石藥物，有近40％的患者沒有使用。我們應(yīng)如何解決“該用不用”的情況？請結(jié)合臨床經(jīng)驗，從醫(yī)師和患者兩方面談一下您的心得體會。
徐標(biāo)教授
從調(diào)查結(jié)果看，目前我國β受體阻滯劑使用并不理想，原因在于：首先臨床醫(yī)師更關(guān)注介入治療，PCI是冠心病治療策略中革命性的進步，它的有效性毋庸置疑，可以改善患者心絞痛癥狀，使心肌梗死患者死亡率明顯降低；其次解決患者冠脈狹窄給醫(yī)生帶來強烈的視覺沖擊，從直觀上感受到介入治療的有效性；再者臨床試驗結(jié)果、指南更關(guān)注雙聯(lián)抗血小板和他汀類藥物，目前三級醫(yī)院使用率基本都在90％以上，但是大家容易忽視的是β受體阻滯劑和RAS系統(tǒng)阻斷劑，導(dǎo)致β受體阻滯劑和ACEI在穩(wěn)定型冠心病、ACS以及PCI術(shù)后患者中使用率不高。要使β受體阻滯劑在穩(wěn)定型心絞痛患者中的使用更多達標(biāo)，一方面要求我們臨床醫(yī)師要認(rèn)識到β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定型心絞痛的基石，要不斷學(xué)習(xí)國內(nèi)外指南，在實踐中積累個體化治療經(jīng)驗，這樣對藥物的使用更有信心，更加規(guī)范；另一方面要加強與患者的溝通交流，建立患者對醫(yī)師的信任，提高患者的依從性，藥物才能用的更加到位，才能更好的改善患者預(yù)后。
《門診》
ACS患者出院后，其院外的二級預(yù)防所占治療時間比例更高，因此ACS患者二級預(yù)防的用藥劑量更值得探究，對于這類有心梗病史的患者和無心梗病史的穩(wěn)定型心絞痛患者的二級預(yù)防用藥，具體應(yīng)該如何調(diào)整？
徐標(biāo)教授
穩(wěn)定型心絞痛分兩種情況，一種是既往有心肌梗死病史的患者，病情相對穩(wěn)定；另一種是無心肌梗死病史的患者。藥物治療是穩(wěn)定型心絞痛的治療基礎(chǔ)，藥物治療的兩個主要目的：1. 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；2. 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。β受體阻滯劑通過抑制心臟β1腎上腺素能受體，包括：1. 減慢心率， 使舒張期延長，心臟供血增多；2. 抑制心肌收縮力，進一步降低耗氧量，一定程度上可改善氧的供需平衡；3. 抑制交感神經(jīng)興奮，穩(wěn)定電活動，減少心電活動紊亂所導(dǎo)致的惡性心律失常，進而降低猝死的發(fā)生。
大規(guī)模臨床試驗以及指南已經(jīng)證實了β受體阻滯劑在穩(wěn)定型心絞痛的治療中的卓越地位，關(guān)于劑量調(diào)整的總原則是早期、足量應(yīng)用。中國指南對β受體阻滯劑在穩(wěn)定型心絞痛的治療推薦中，以美托洛爾緩釋片為例，指南推薦可以用到190 mg/d，或者用到患者所能耐受的最大劑量，但要因人而異，而且最大耐受劑量是非常抽象的概念，最大耐受劑量就是要達到患者所不能耐受的劑量，這在臨床實際中不太好操作，容易引起患者的低血壓、心衰等不良反應(yīng)。那么最簡單、最方便的觀察指標(biāo)是患者的心率，β受體阻滯劑從小劑量開始使用并逐步增加劑量，用藥后要求靜息心率降至55～60次／分，對于嚴(yán)重心絞痛患者，可考慮將心率降至50次／分。正如前所說，穩(wěn)定型心絞痛分兩種情況，一種是既往有心肌梗死病史的患者，病情相對穩(wěn)定；另一種是無心肌梗死病史的患者。對于前者，患者可從β受體阻滯劑中獲益較大，心肌梗死后瘢痕形成、纖維化，心臟惡性事件發(fā)生風(fēng)險更大，β受體阻滯劑可以抑制心室重構(gòu)、穩(wěn)定心電活動，減少惡性心律失常、減少猝死，這時候我們要更加重視β受體阻滯劑的使用。對于無心肌梗死病史的患者，在優(yōu)化包括β受體阻滯劑、ACEI等藥物治療后，仍有心絞痛的發(fā)作，介入治療的獲益較大，可以改善患者缺血、缺氧的耐受能力，減少心絞痛癥狀的發(fā)作，因為穩(wěn)定是相對的，不穩(wěn)定是絕對的。在早期的COURAGE研究中，將2287例穩(wěn)定型冠心病隨機分為優(yōu)化藥物治療組和優(yōu)化藥物治療聯(lián)合PCI組。結(jié)果顯示，兩組的主要終點（死亡或心肌梗死）和次要終點（卒中或因急性冠狀動脈綜合征住院）發(fā)生率均無顯著差異，但是我們要關(guān)注臨床試驗隨訪時間的問題，對于穩(wěn)定型心絞痛幾年后我們不再隨訪，我們不能說它永遠(yuǎn)處于穩(wěn)定狀態(tài)。再者如果穩(wěn)定型冠心病反復(fù)發(fā)作心絞痛，明顯影響生活質(zhì)量，可以考慮血運重建來減輕癥狀。
醫(yī)師簡介
徐 標(biāo)
南京鼓樓醫(yī)院（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）
主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師
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