作者：苗艷菊，周迎生
1 胺碘酮致甲狀腺功能異常機制的特點
胺碘酮是以Ⅲ類抗心律失常藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，在抗心律失常藥物治療領域占據重要地位，在目前尚無理想的抗心律失常藥物情況下，它是安全有效的廣譜抗心律失常藥物之一。胺碘酮分子結構與甲狀腺激素中三碘甲腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）相似，其每分子胺碘酮含兩個碘原子，占其質量的37.5％。臨床服用200 mg qd的胺碘酮相當于每天攝入75 mg有機碘。每日口服胺碘酮200 mg后脫碘釋放6 mg游離碘，比日常攝入量0.15～0.30 mg高20～40倍。
胺碘酮致甲狀腺功能異常的發(fā)生率依不同地區(qū)碘狀況而異，在碘攝入量豐富地區(qū)（如美國Worcester）服用胺碘酮患者的甲減、甲亢的發(fā)生率分別為22％、2％；而低碘攝入地區(qū)（如意大利）甲減、甲亢的發(fā)生率為5％、9.6％。在碘攝入量適中地區(qū)（如荷蘭）甲減、甲亢發(fā)生率分別為6.9％、12.1％。對我國香港地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，服用胺碘酮患者甲減、甲亢發(fā)生率分別為22％、6％，但多數(shù)服用胺碘酮的患者（＞70％）甲狀腺功能仍是正常的。
胺碘酮對甲狀腺功能的影響可能存在兩種機制：一是大劑量碘負荷所致，二是胺碘酮本身的作用。胺碘酮抑制甲狀腺激素合成中的脫碘酶活性來阻礙T4向T3轉化，而后者是甲狀腺激素作用的主要發(fā)揮者。胺碘酮致甲狀腺功能改變可以分為急性效應（≤3 個月）和慢性效應（＞3個月）。急性效應表現(xiàn)在甲狀腺功能正常者服用胺碘酮后T3水平很快下降，游離T4、rT3（反T3，T4代謝產物）和促甲狀腺素（TSH）水平升高。其中TSH水平變化出現(xiàn)最早，在服藥24 h和48 h后分別升高39％和65％，10天后血漿TSH水平仍是基線水平的2.7倍。而血清總T4、游離T4水平升高在第5天達到高峰。
此外，rT3水平在用藥后第1天也升高，而血清T3水平顯著降低，比基線水平低19％。慢性效應，多在胺碘酮治療3個月后，甲狀腺功能變化達穩(wěn)態(tài)，總T4（TT4）、游離T4（FT4）以及rT3水平可以維持在正常上限或輕度升高，但血清T3水平將持續(xù)維持在正常低限上。TSH水平變化在12周后?？苫謴驼?。盡管應用胺碘酮患者的TT4、FT4水平稍有升高，如沒有臨床表現(xiàn)，可以繼續(xù)觀察。因為血清T3水平還保持在正常低限，而T3是發(fā)揮作用的主要激素。
2 胺碘酮導致甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)
在胺碘酮治療早期出現(xiàn)抗甲狀腺抗體是甲狀腺功能異常的危險因素或早期表現(xiàn)。胺碘酮相關的甲減多發(fā)生于碘攝入充分的地區(qū)，而甲亢多發(fā)生于碘缺乏地區(qū)。
橋本氏甲狀腺炎是胺碘酮致甲減最常見危險因素。此外，在胺碘酮治療之前，基礎TSH水平升高也是出現(xiàn)甲減的危險因素之一。但甲狀腺腫在胺碘酮致甲減中很少見。胺碘酮導致的甲亢分為兩型。1型：有隱匿的甲狀腺疾病者，在胺碘酮過量碘負荷后出現(xiàn)甲亢。由甲狀腺素合成、釋放增多引起，多見于甲狀腺腫和早期彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）患者暴露于高碘后誘發(fā)原有疾病進展。2型：藥物導致的甲狀腺炎。這些患者無潛在的甲狀腺疾病，與其他甲狀腺炎相同，已合成的甲狀腺激素從損傷的甲狀腺濾泡上皮釋放到血液中引起甲狀腺毒血癥。男性多見，甲狀腺激素及抗體檢測可以確定，較少見到甲亢性眼征。臨床上出現(xiàn)原因不明體重下降、四肢肌病、心律失常加重、怕熱等癥狀應高度懷疑甲亢。由于胺碘酮有β阻滯劑作用，所以胺碘酮導致的甲亢患者常沒有心悸和心動過速表現(xiàn)。當然，房顫復發(fā)提示有可能出現(xiàn)甲亢。
3 胺碘酮致甲狀腺功能異常的臨床處理
3.1 甲減的處理
甲狀腺素替代治療同樣是胺碘酮致甲減的治療選擇。在沒有橋本氏甲狀腺炎時，胺碘酮導致的甲減往往是自限性的，所以在甲狀腺素替代治療6～12周后，需要重新評價患者的甲狀腺功能，以明確是否還需要繼續(xù)替代治療。
3.2 甲亢的處理
兩種類型的甲亢治療方法有所不同。對于明確的1型甲亢患者，如果可能，推薦停用胺碘酮。1型甲亢的治療需要大劑量抗甲狀腺藥物，如他巴唑或丙基硫氧嘧啶。放射性碘治療對胺碘酮引起的甲亢沒有作用，因為胺碘酮致血液中高碘抑制甲狀腺攝碘。2型甲亢患者常不需要停用胺碘酮，但需嚴密監(jiān)測甲狀腺功能并接受內分泌代謝?？漆t(yī)師診治。
4 使用胺碘酮如何監(jiān)測甲狀腺功能
建議在胺碘酮治療開始前檢測甲狀腺功能（TSH，F(xiàn)T4、FT3）及甲狀腺抗體[甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）、甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）、TSH受體抗體（TRAb）]，這樣不但會檢出潛在的甲狀腺功能異常，而且還會檢出可能導致胺碘酮相關甲狀腺功能異常的高?；颊撸ㄈ缂谞钕倏贵w陽性者）。此外，在應用胺碘酮3個月后應復查甲狀腺功能，若此時甲狀腺功能發(fā)生變化，可視為應用胺碘酮后的甲狀腺功能狀態(tài)。如甲狀腺功能正常，推薦每3～6個月檢測一次TSH和FT4。應告知患者甲亢、甲減的有關癥狀、體征，當出現(xiàn)這些狀況時及時就診。
本文來源：中國心血管醫(yī)師雜志
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